Material e Métodos: Trata-se de um estudo clínico prospetivo que inclui todos os doentes com infeção protésica tratados desde Janeiro/2012 e com um seguimento mínimo de 12 meses após o fim do tratamento. Apenas foram candidatos ao desbridamento com preservação do implante doentes com prótese estável, sem sinais de descolamento, boa condição de partes moles e curta duração dos sintomas. O desbridamento cirúrgico foi realizado pelo mesmo cirurgião e incluiu sempre troca de partes móveis. Sempre que possível a antibioterapia incluiu fármacos com eficácia para bactérias no biofilme.

Resultados: Foram estudados 24 doentes (15 joelhos e 9 ancas) com uma idade média de 65 anos. Um doente foi excluído da analise dos resultados por morte não relacionada. Registaram-se três casos de falência do tratamento o que resulta numa taxa de sucesso de 87% (20/23) com um seguimento médio de 30 meses após o término da antibioterapia.

Conclusão: A aplicação de um protocolo pré-estabelecido de tratamento permite a obtenção de bons resultados no tratamento de infeções protésicas mesmo quando se opte pela preservação do implante.

Study Goal: Treating prosthetic joint infections is complex and the results of debridement with implant retention are often unpredictable. Our hypothesis is that it is possible to offer a good chance for success as long as simple patient selection and treatment guidelines are met. The goal of this paper is to present the results of prospectively applying these principles over the past few years in our institution.

Material and Methods: This is a prospective clinical study including patients with prosthetic joint infection treated since January/2012 and a 12 months’ minimum follow-up after treatment discontinuation. Only patients with a stable prosthesis with no signs of loosening, good soft tissues and short duration of symptoms were candidates to debridement with implant retention. Surgery was performed by the same surgeon and it always included mobile parts exchange. Whenever possible, antibiotic therapy included agents effective against bacteria within the biofilm.

Results: Twenty-four patients (15 knees and 9 hips) with a mean age of 65 years were included. One patient was excluded from the analysis of results as a result of unrelated death. There were three cases of treatment failure, resulting in an overall success rate of 87% (20/23) with an average 30 months’ follow-up after discontinuing antibiotic therapy.

A infeção é uma das mais frequentes e temíveis complicações após a realização de uma artroplastia. As enormes dificuldades no seu tratamento implicam frequentemente múltiplas cirurgias e múltiplos internamentos com um significativo impacto na qualidade de vida dos doentes e mesmo na mortalidade¹.

Apesar de toda a atenção e investimento na profilaxia que esta complicação tem merecido nos últimos anos, a verdade é que existe atualmente uma tendência global para o aumento da sua incidência e dos custos que lhe estão associados^2,3. Se a isso aliarmos o facto de existir um número crescente de artroplastias a ser realizadas todos os anos, percebemos que esta é uma complicação com a qual todos os ortopedistas serão confrontados tornando-se por isso necessário aprender a lidar com ela.

O desbridamento cirúrgico com preservação do implante é uma alternativa apelativa para o tratamento da infeção protésica. Para o cirurgião, é tecnicamente menos exigente que uma cirurgia de revisão e para o doente é de mais fácil recuperação⁴.

No entanto, existe uma enorme controvérsia na literatura sobre qual a sua verdadeira eficácia. As taxas de sucesso variam entre os 0% e os 90%, com uma média de cerca de 50% quer para o joelho quer para a anca^5,6. Para além disso tem sido sugerido que a falência do desbridamento como tratamento de primeira intenção pode comprometer o sucesso de uma cirurgia de revisão subsequente, importando por isso selecionar adequadamente a melhor estratégia terapêutica em cada caso⁷.

São muitos os fatores com influência no eventual insucesso desta opção de tratamento. No entanto, os autores acreditam que observando critérios simples para a correta seleção dos doentes e algumas regras basilares para um correto tratamento cirúrgico e médico é possível oferecer uma boa probabilidade de sucesso na erradicação da infeção. Assim, o objetivo deste trabalho é apresentar o protocolo adotado pelos autores bem como os resultados da sua aplicação ao longo dos últimos anos.

Serão apresentados os resultados dos doentes tratados até Setembro/2015 e que têm um seguimento mínimo de 12 meses após o término da antibioterapia que os autores acreditam ser o mínimo aceitável uma vez que é neste período que se manifesta a grande maioria das falências^8,9.

Foram considerados candidatos a cirurgia de desbridamento com preservação da prótese todos os doentes com infeção protésica que reunissem as seguintes condições: 1) prótese estável e sem sinais de descolamento; 2) boa condição de partes moles, sem fístula cutânea e; 3) duração dos sintomas inferior a 4 semanas. Estes critérios foram determinados após análise da nossa própria experiência prévia e revisão da literatura¹⁰.

Salvaguardando as especificidades inerentes a cada articulação e caso clínico específico, o procedimento de desbridamento é feito de forma sistemática e obedece a uma sequência constante.

O primeiro passo é a excisão dos bordos da incisão prévia. Se a fáscia estiver encerrada é efetuado o desbridamento superficial colhendo amostras de tecido para estudo microbiológico. Quando esta camada estiver macroscopicamente limpa é feita uma artrocentese com agulha por forma a colher uma amostra de líquido sinovial não contaminada e só então é realizada a artrotomia. Após a artrotomia, todas as partes móveis são retiradas (i.e. polietileno,cabeças e colos modulares, etc.) de modo a aumentar a acessibilidade e permitir a limpeza de todas as interfaces protésicas. É então realizada uma sinovectomia o mais completa possível para além da exérese de todos os tecidos desvitalizados e hematomas ou coleções organizadas aumentando desta forma a exposição para além de fazer o desbridamento. Nesta fase são colhidas um mínimo de cinco amostras para estudo microbiológico dando preferência a tecidos macroscopicamente purulentos e/ou em contacto íntimo com a prótese. Após a exérese rigorosa de todos os tecidos suspeitos bem como dos fios de sutura remanescentes é feita uma lavagem abundante. A primeira lavagem é realizada com 3L de solução de cloro-hexidina e depois é feita outra lavagem com mais 3L de soro fisiológico. Após este passo, a ferida é temporariamente envolta em compressas limpas de modo a que toda a equipa cirúrgica possa sair para se desinfetar e trocar de vestuário de proteção. Já com novos instrumentos cirúrgicos é feita uma lavagem adicional com 1L de soro fisiológico antes da recolocação de novas partes móveis para substituir as que foram retiradas. Após a colocação de dreno aspirativo (geralmente apenas um intra-articular) a ferida é encerrada por camadas tão hermeticamente quanto possível usando uma técnica semelhante à cirurgia primária (i.e. fios absorvíveis na fáscia e no plano subcutâneo e agrafos na pele).

Sempre que possível é realizado apenas um desbridamento e só se a situação clínica o exigir se avança para uma segunda intervenção cirúrgica. Caso haja falência desse segundo desbridamento, serão considerados tratamentos cirúrgicos alternativos com extração da prótese, em especial perante um doente com fatores de risco importantes para falência do tratamento com co-morbilidades médicas ou bactérias difíceis de tratar.

Perante uma suspeita de infeção de prótese não iniciamos antibioterapia antes da cirurgia a não ser em casos de manifesta emergência clínica como por exemplo uma sépsis iminente. Na esmagadora maioria dos casos, a antibioterapia deve iniciar-se apenas após terminada a colheita de amostras para microbiologia, no caso do joelho após a abertura do garrote. A antibioterapia empírica inicia-se por isso ainda no bloco operatório com cobertura de largo espectro para gram-positivos positivos e gram-negativos. Durante todo o período do estudo, o protocolo em vigor no nosso serviço foi vancomicina em associação com um carbapenem¹¹. Uma vez disponíveis os resultados definitivos do estudo microbiológico a antibioterapia é ajustada em conformidade.

A antibioterapia oral em ambulatório prolonga-se sempre que possível pelo menos três meses no caso da anca e seis meses no caso do joelho. A antibioterapia é interrompida após o período de tempo definido para cada situação independentemente dos parâmetros inflamatórios. Sempre que possível o esquema selecionado incluiu antibióticos com atividade para bactérias no biofilme. Especificamente, rifampicina (sempre em associação) para infeções estafilocócicas e ciprofloxacina para infeções por gram-negativos.

As infeções incluídas neste estudo foram classificadas de acordo com proposta feita previamente pelos autores¹⁰ como: a) Infeção pós-operatória aguda como aquela que ocorre nos primeiros três meses após a cirurgia de colocação da prótese e se caracteriza geralmente por um quadro inflamatório agudo com drenagem persistente pela ferida operatória que pode ou não ter características purulentas macroscópicas e; b) Infeção hematogénea aguda que se caracteriza pelo surgimento de um quadro inflamatório agudo numa prótese previamente bem funcionante e assintomática no contexto de um episódio documentado ou presumido de bacteriemia.

O regime de antibioterapia em ambulatório foi classificado em: a) Esquema ótimo, se incluir rifampicina para infeções estafilocócicas, ciprofloxacina para infeções por gram-negativos ou ambos no caso de infeções polimicrobianas mistas ou; b) Esquema sub-ótimo se tal não tiver sido possível devido a perfil de resistência a antimicrobianos desfavorável ou reações adversas do doente que tenham obrigado a interromper a antibioterapia antes de completado a duração prevista.

O sucesso da intervenção foi definido de acordo com um consenso internacional multidisciplinar¹² como: a) erradicação da infeção caracterizada por ausência de falência clínica (ferida cicatrizada sem fístula ou drenagem e prótese indolor) e sem recorrência da infeção causada pelo mesmo microrganismo; b) sem necessidade de cirurgias subsequente após cirurgia de revisão e; c) sem mortalidade relacionada com a infeção. Para além da taxa de sucesso com um seguimento mínimo de 12 meses após o término da antibioterapia tal como definido pelos autores. Serão também apresentados os resultados com o mínimo de 2 anos após a última cirurgia que é preconizado como mínimo no já referido consenso¹².

Devido ao tamanho relativamente reduzido da amostra foi feita uma análise descritiva dos resultados, não se procurando inferências estatísticas que seriam manifestamente pouco significativas.

Tratam-se de casos consecutivos não selecionados, da prática clínica do primeiro autor e na sua maioria dizem respeito a infeções de próteses primárias (12 PTJ e seis PTA). Não obstante, foram também incluídas infeções após revisões asséticas (uma PTJ e duas PTA) e mesmo após revisões em dois tempos por infeção (um joelho e uma anca). Foi ainda incluído um caso de infeção de prótese tumoral do joelho após resseção de osteossarcoma osteoblástico de alto grau do fémur distal. É de salientar que, de acordo com o estrito cumprimento do protocolo atrás descrito, apenas foram operados doentes com infeções agudas pós-operatórias ou hematogéneas com curta duração dos sintomas.

Na tabela 3 podemos encontrar informação relativa às diversas variáveis de tratamento analisadas. Apenas em quatro casos (17%) se constatou necessidade de um segundo desbridamento. O regime de antibioterapia foi considerado sub-ótimo em quatro casos: um caso de infeção polimicrobiana incluindo um bacilo gram-negativo resistente à ciprofloxacina, um caso de MRSA resistente à rifampicina, um caso de infeção por S.epidermidis meticilino-resistente em que se constatou uma descompensação da insuficiência hepática de base devida à rifampicina e que obrigou à sua suspensão ao cabo de 7 dias e ainda outro caso de infeção por MRSA em que se verificou marcada intolerância à terapêutica, com vómitos incoercíveis e antibioterapia cumprida de modo muito irregular.

Curiosamente, não se verificou falência em nenhum destes casos. À data da interrupção da antibioterapia em ambulatório, a velocidade de sedimentação encontrava-se ainda acima do limiar de 30 mm/h em 11 casos e a proteína C reativa acima dos 10mg/L em quatro casos. Entre os casos de sucesso e insucesso não se registaram diferenças significativas das diversas variáveis analisadas.

Uma doente morreu cerca de um ano após a cirurgia e apenas seis meses após o término da antibioterapia pelo que não cumpre o critério mínimo de seguimento estabelecido. Foi por isso excluída da análise final dos resultados. Contudo, não foi considerada uma falência do tratamento pois morreu de causas não relacionadas (i.e. enfarte agudo do miocárdio) numa altura em que não apresentava qualquer queixa do joelho operado e se ponderava avançar para a artroplastia do outro joelho. Outro doente faleceu durante o período do estudo, também por causas não relacionadas. No entanto, por ter ocorrido já com mais de quatro anos de seguimento após o término da antibioterapia e sem qualquer sinal de recidiva foi incluído e considerado como um sucesso.

Assim, com um seguimento médio de 30 meses (mínimo 12 meses) após o término da antibioterapia, registaram-se três casos de falência desta opção de tratamento, perfazendo uma  taxa de sucesso global de 87%^20,23. Se tivermos em conta o critério de dois anos de seguimento mínimo após a cirurgia, a taxa de sucesso registada foi de 85%^17,20. Na tabela 4 podemos encontrar a informação clínica relativa aos três insucessos (figura 1 e figura 2). Em todos eles a infeção foi subsequentemente erradicada com cirurgia de revisão em dois tempos.

Devido ao número crescente de artroplastias a ser realizadas anualmente e apesar de todos os esforços de profilaxia, as infeções protésicas são um problema cada vez mais frequente. Apesar de ser uma alternativa de tratamento atrativa, o desbridamento com preservação do implante (DEPI) tem uma taxa de sucesso muito inconstante com resultados publicados variando entre os 0% e 90%^5,6. São muitas as variáveis com influência no resultado final. Algumas delas como as co-morbilidades do doente ou a virulência da(s) bactéria(s) responsáveis pela infeção escapam ao controlo do cirurgião^8,13,14.

Naturalmente, a primeira condição indispensável para avançar com o DEPI deve ser estarmos perante uma prótese estável e sem sinais de descolamento. Por outras palavras, uma prótese que valha a pena salvar. A incapacidade de encerramento adequado das partes moles ou a presença da fístula cutânea são também consideradas contra-indicações absolutas uma vez que aumentam exponencialmente o risco de falência do tratamento¹⁷.

A curta duração dos sintomas parece ser um critério fundamental na opção por esta alternativa de tratamento com o limiar ideal situado algures entre as 3-4 semanas^{8,14,17,20-22}. É muito importante distinguir duração dos sintomas de “idade da prótese” ou tempo decorrido desde a sua implantação. Independentemente do tempo de decorrido após a cirurgia original, podem ocorrer infeções agudas por disseminação hematogénea em próteses previamente assintomáticas. Nestes casos o DEPI é comprovadamente tão eficaz como nas infeções pós-operatórias^13,15. No caso das infeções pós-operatórias agudas, a nossa política perante uma suspeita é não prescrever antibiótico de forma isolada uma vez que a antibioterapia vai atenuar as manifestações da infeção que já de si podem ser bastante discretas. Preconizamos antes manter uma vigilância clínica e analítica apertada com medição seriada dos parâmetros inflamatórios. Perante uma tendência de aumento desses parâmetros ou uma drenagem persistente após o 10º dia pós-operatório avançamos para um desbridamento formal.

O rigor do desbridamento é uma das variáveis mais importantes e talvez a mais difícil de objetivar. O principal propósito do gesto cirúrgico é diminuir tanto quanto possível a carga bacteriana presente na articulação de modo a facilitar a tarefa dos antibióticos e das defesas do paciente. Neste contexto a substituição de partes móveis parece ser muito relevante. Não só aumenta a exposição como permite a lavagem das interfaces protésicas ajudando assim a cumprir o objetivo da cirurgia. Tem sido amplamente demonstrado que a substituição de partes móveis aumenta significativamente a probabilidade de sucesso^23,24.

Um dos principais determinantes do sucesso após o DEPI é o tipo e características específicas das bactérias responsáveis pela infeção. Infeções estafilocócicas, sobretudo estafilococos aureus, têm sido frequentemente associadas com piores resultados^8,13,20. Naturalmente esta variável não pode ser influenciada pelo cirurgião e frequentemente não é sequer conhecida na altura da decisão cirúrgica. No entanto, o regime de antibioterapia a ser instituído esse sim, pode e deve ser otimizado. Quando se opte pelo DEPI deve ter sida em conta a presença de biofilme bacteriano residual e devem-se selecionar sempre que possíveis antibióticos com eficácia para bactérias no biofilme¹⁹. Embora esteja para além do âmbito deste artigo a discussão pormenorizada dos regimes de antibioterapia mais indicados, é de salientar a importância da rifampicina nas infeções estafilocócicas^9,15 e da ciprofloxacina nas infeções por gram negativos^16,25. Na nossa série, os três insucessos ocorreram entre as 18 infeções com presença de estafilococos apesar de tratamento antibiótico considerado adequado.

A duração ideal da antibioterapia é uma questão em aberto, embora ainda se recomende estender o tratamento durante três meses no caso das ancas e seis meses no caso dos joelhos²⁶. Byren et al⁸ demonstraram não só que o risco de recidiva da infeção aumenta após a suspensão dos antibióticos mas também que o tratamento superior a 180 dias não aumenta a probabilidade de cura. Estes achados sugerem que as infeções estarão ou não curadas nesta fase inicial e que o prolongamento da antibioterapia apenas adia a manifestação da falência do tratamento. Uma questão que se levanta com frequência na prática clínica é a de nos basearmos na evolução dos parâmetros inflamatórios para decidir quando interromper a antibioterapia. Foi já demonstrado que essa é uma prática sem real valor preditivo^27,28.

Tem sido consistentemente demonstrado que a adoção de um conceito claro de tratamento baseado na evidência científica conduz a uma significativa melhoria dos resultados quando comparado com uma abordagem ad hoc^29,30. É importante realçar que esta melhoria não depende de significativas inovações técnicas, mas sim da aplicação de princípios simples de seleção dos doentes e cumprimento rigoroso das regras de tratamento pré-estabelecidas. O facto dos insucessos no tratamento das infeções protésicas se manifestarem frequentemente a médio/longo prazo causa uma errada sensação de sucesso imediato nos cirurgiões contribuindo dessa forma para a perpetuação dos mesmos erros e ideias preconcebidas do passado.

Os resultados obtidos pela aplicação do nosso protocolo nos últimos anos são bastante encorajadores. A atual taxa de sucesso à volta dos 85%, situa-se no extremo favorável do espectro patente na literatura e compara-se muito favoravelmente com os 30% de sucesso registados no nosso estudo prévio em 2008¹⁰. Podemos assim confirmar que é possível melhorar e reproduzir os melhores resultados da literatura também na prática clínica do nosso dia-a-dia desde que se adote uma atitude rigorosa baseada na evidência científica.

Nada a declarar