Envelhecimento, metabolismo e nutrição no doente ortopédico
Paulo FelicissimoI; Jaime BrancoII, III
I. Serviço de Reumatologia, Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, Lisboa. Lisboa.
II. CEDOC, Nova Medical School/ Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa.
III. Serviço de Ortopedia B do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora.
RESUMO
]]> O envelhecimento é com frequência acompanhado de diminuição do metabolismo basal. São vários os fatores que condicionam o seu aparecimento. Como consequência destes fatores a prevalência da desnutrição varia entre 5-20% em idosos residentes na comunidade e superior a 60% em idosos institucionalizados. São vários os estudos que apontam para um aumento de risco de infeção em cirurgia ortopédica associada à desnutrição. Neste trabalho os autores efetuaram uma revisão da literatura sobre o tema entre 1980 e 2016. Na literatura científica têm sido utilizados vários métodos para identificar a desnutrição: valores serológicos laboratoriais, medidas antropométricas ou a utilização de sistemas de score. Entre estes o “Rayney-MacDonald nutritional índex“ é um dos mais utilizados e usa os valores séricos da albumina e da transferrina para efetuar o calculo que permite identificar o estado nutricional do doente. É importante que os serviços de ortopedia desenvolvam uma metodologia de avaliação do estado nutricional dos doentes, em especial os mais idosos como é o caso dos doentes com fratura da extremidade proximal do fémur de forma a corrigir deficiências e prevenir complicações.Palavras chave: Envelhecimento, fisiologia da nutrição no idoso, cirurgia ortopédica.
ABSTRACT
Aging is often accompanied by decreased basal metabolism. There are several factors that determine their appearance. As a result of these factors the prevalence of malnutrition varies between 5-20% in elderly community residents and more than 60% in institutionalized elderly. In this work the authors carried out a review of the literature on the subject between 1980 and 2016. Several studies point to an increased risk of infection in orthopedic surgery associated with malnutrition. In scientific literature, several methods have been used to identify malnutrition: serological laboratory values, anthropometric measurements or the use of score system. Among these the “Rayney-MacDonald nutritional index” is one of the most used and uses the serum levels of albumin and transferrin to make the calculation for identifying the patient nutritional status. It is important for orthopedic services to develop a methodology for assessing the nutritional status of patients, especially the elderly as in the case of patients with hip fractures in order to correct deficiencies and prevent complications.
Key words: Aging, elderly nutrition physiology, orthopedic surgery.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é com frequência acompanhado de desnutrição, a qual pode aumentar o risco de infeção após cirurgia ortopédica. Neste artigo abordam-se os fatores responsáveis pela desnutrição no idoso, complicações e métodos de diagnóstico.
]]> MATERIAL E MÉTODOS
Os artigos científicos que serviram de base para a elaboração deste artigo foram selecionados a partir da pesquisa de artigos publicados em língua inglesa, na PubMed Medline contendo as palavras de pesquisa “malnutrition”, “orthopaedic sugery”, “aging” em diferentes combinações entre 1980 e 2016.
RESULTADOS
O envelhecimento é com frequência acompanhado de diminuição do metabolismo basal1,2. Tal circunstância resulta da redução da massa magra, em especial das fibras musculares metabolicamente ativas3.
Com o envelhecimento existe uma redução da ingestão alimentar. Os fatores apontados para esta diminuição são: perda de apetite; redução do olfato e paladar; patologia oral; saciedade precoce4,5,6. São também reconhecidos como elementos importantes, os fatores psicossociais, económicos e associados à toma de medicamentos7. Os idosos também alteram os seus hábitos alimentares com predileção por alimentos menos energéticos como os vegetais e frutas em lugar dos altamente energéticos como os doces e os nutrientes ricos em proteínas8. Como consequência destes fatores a prevalência da desnutrição varia entre 5-20% em idosos residentes na comunidade e superior a 60% em idosos institucionalizados9.
O termo desnutrição tem sido associado a uma nutrição insuficiente na grande maioria dos estudos ortopédicos. Contudo, a definição utilizada para este termo pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é a de excesso ou insuficiência nutritiva10. Na realidade vários estudos demonstraram que mesmo no obeso existem insuficiências nutricionais, pelo que o termo desnutrição parece bem adaptado para os doentes com peso insuficiente ou excessivo11. A desnutrição tem sido associada a um aumento da morbilidade na cirurgia ortopédica, com um aumento do número de infeções12,13,14. Esta associação entre desnutrição e infeção pós cirúrgica pode ser explicado pela menor capacidade de cicatrização da ferida operatória e ainda pelo processo inflamatório prolongado, com repercussão sobre vários mecanismos15,16,17. Entre eles a redução da capacidade de proliferação do fibroblasto e a síntese do colagénio18. A obesidade é também fator de risco para infeção por estar associada a maior possibilidade de ocorrer necrose dos adipócitos, com a formação de espaço morto, o que naturalmente condiciona a velocidade de cicatrização da ferida operatória18. A obesidade aumenta na maioria dos casos a dificuldade da técnica cirúrgica, com o aumento do tempo operatório, o que é só por si um risco de infeção19. Isto é particularmente importante no paciente idoso20. Na literatura científica têm sido utilizados vários métodos para identificar a desnutrição: valores serológicos laboratoriais21,22; medidas antropométricas16; ou a utilização de sistemas de pontuação23. Os valores serológicos mais utilizados para identificar desnutrição são o valor de linfócitos <1500 células mm3 e uma albumina sérica < 3,5gr/dL24. Valores de transferrina sérica < 200mg/dl são também considerados como indicador de desnutrição15. Embora a pré-albumina tenha sido utilizada em alguns estudos como indicador de desnutrição, não existe uma definição do valor abaixo do qual se deve considerar a sua existência25. Os valores considerados normais variam entre 16-35 mg/dL. Embora seja ainda motivo de controvérsia, alguns trabalhos sugerem que doentes submetidos a artroplastia com níveis séricos de zinco baixos (< 95μg/dL) apresentam com maior frequência atraso da cicatrização da ferida cirúrgica26. Em outros estudos foram ainda utilizados como indicadores de desnutrição a relação valores séricos albumina/globulina <1,5 (valor normal 1,5-2,3) e a relação do nº de linfócitos / monócitos inferior a 527.
A desnutrição também pode ser avaliada recorrendo a métodos antropométricos. Os mais utilizados são o perímetro da perna28, o perímetro do braço29 e prega cutânea tricipital30. A desnutrição em adultos foi definida pela presença do perímetro do braço <22 cm, o perímetro da perna <31 cm31. Em relação à prega cutânea tricipital não está definido o valor abaixo do qual se considera existir desnutrição, contudo valores baixos são indicadores de desnutrição grave32.
As ferramentas de pontuação padronizadas também podem ser utilizadas para avaliar a desnutrição. O “Rayney-MacDonald nutritional índex “ (RMNI), o “Mini Nutritional Assessment” (MNA) e o “Schwarzopf nutritional índex“ são os mais conhecidos. O RMNI tem sido usado em muitos estudos, utiliza os valores séricos da albumina e da transferrina para efetuar o calculo (Equação 1)16,33.
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Um valor de zero ou negativo é indicador de desnutrição.
O MNA é um questionário que abrange diferentes tópicos, entre os quais parâmetros antropométricos e hábitos alimentares entre outros34. Tem um questionário curto que permite fazer o rastreio do estado nutricional ou um questionário longo que permite efetuar a avaliação do estado nutricional.
O “Schwarzkopf nutritional Index“ foi desenvolvido no “New York University Hospital for Joint Diseases” e tem uma aplicação especifica para avaliação do estado nutricional de doentes que vão ser submetidos a cirurgia artroplástica35.
CONCLUSÃO
O estado nutricional pode influenciar os resultados das intervenções cirúrgicas ortopédicas, em especial em doentes mais idosos como é o caso dos doentes com fraturas da extremidade proximal do fémur. Torna-se indispensável que os serviços de ortopedia tenham um protocolo de avaliação do estado nutricional dos doentes de forma a poder corrigir deficiências nutricionais e prevenir complicações.
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Conflito de interesse:
Nada a declarar
]]>Paulo Felicissimo
Serviço de Ortopedia B
Hospital Prof Doutor Fernando Fonseca, Amadora
Rua Barão de Sabrosa, 213 - 4º Esq.
1900-089 Lisboa
Telefone:
email: paulo.felicissimo@gmail.com
]]> Data de Submissão: 2017-02-06
Data de Revisão: 2017-02-19
Data de Aceitação: 2017-04-11
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