Neste artigo os autores fazem uma proposta de percurso clínico e programa de alta baseados na sua experiência pessoal e na revisão bibliográfica que foi realizada.

Hip fractures are a medical, orthopedic, social, family, economic and even in the organization of orthopedic services challenge. The development of a clinical pathway will allow the hospital staff to optimize resources, improve the delivery of health care and reduce spending. The development of a discharge program will allow better coordination between hospitals and health centers and improve the health care provided to these patients after discharge. So, the treatment will have continuity with a hospital-health center integration.

In this article the authors made a proposal for clinical course and discharge program based on their personal experience and literature.

• Um desafio médico por a sua idade elevada associada um conjunto de comorbilidades (respiratória, cardiovascular, endócrina, neurológica, etc.) condicionarem de forma intensa não só o seu tratamento mas também a sua recuperação. Estes doentes estão habitualmente polimedicados. Esses fármacos são muitas vezes responsáveis (anti-hipertensores) pelas quedas e consequentes fraturas. Condicionam também a atitude terapêutica, obrigando a adiar a cirurgia (antiagregantes plaquetários, anticoagulantes orais).
  
  
• Um desafio ortopédico porque estas fracturas são muitas vezes fracturas muito instáveis do ponto de vista mecânico, o que nos levanta grandes dificuldades técnicas na sua osteossíntese (Figura 1).
  

   

  

   

  
  
• Um Desafio Social/Familiar pela  Mortalidade, Morbilidade e Incapacidade¹ a que estão associadas (Figura 2). As escassas estruturas de apoio Social e muitas vezes a ausência de apoio familiar são causa dos prolongados internamentos destes doentes. Este facto dificulta intensamente a atividade nos serviços onde estes doentes estão internados.
  

   

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• Desafio Económico pelos elevados custos «... em 2006 com 9523 Fracturas do Fémur estimam-se gastos na ordem 52 milhões de Euros só em cuidados hospitalares.» Circular Informativa nº13 (01/04/08) da DGS².
  
  
• Desafio Organização e Gestão dos Serviços Saúde pelo seu número - «…em 2006 ocorreram 9523 Fracturas do Fémur...» Circular Informativa nº13 (01/04/08) da DGS. Em 2006 no Hospital Fernando Fonseca, as fracturas da extremidade proximal do fémur representaram 15,9% do total de internamentos. Mas em termos de número de dias gastos representaram 35% do número total de dias de internamento (Figura 3) e 39% do numero total de fraturas³. Um tão elevado numero de doentes condiciona toda a restante atividade. O serviço tem com frequência de alterar a atividade cirúrgica programada (por falta de camas e/ou de tempos operatórios) o que conciona o aumento do número de doentes nas listas de espera.
  

   

  

   

  
  

Por outro lado, o número de FEPF tem vindo a aumentar de forma progressiva e constante nos últimos 20 anos. É essa a experiência do serviço de ortopedia do hospital Fernando Fonseca (Figura 4). Mas este aumento não é apenas a nível local mas é o também a nível nacional. Os dados disponibilizados pela ACSS indicam um número 12.992  FEPF a nível nacional em 2015 o que comparado com o número de 9523 em 2006 (DGS 2008) significa um aumento de 36,4% em 10 anos.

Pelo  exposto sentimos a necessidade de desenvolver um projeto alicerçado numa equipa multidisciplinar organizada com base num percurso clínico com vários protocolos de atuação.

A proposta do percurso clínico e do programa de alta que aqui é apresentada foi elaborada com base na experiência pessoal dos autores e na pesquisa bibliográfica na PubMed com utilização das palavras chave “clinical pathway” e “hip fractures” e “discharge program” entre 1995 e 2016.

Este percurso embora importante não deve ser a única padronização de tratamentos e condutas a ter nestes doentes. Após a alta hospitalar verifica-se uma falha de comunicação importante entre o serviço hospitalar e o centro de saúde. Desta menor integração dos cuidados de saúde resultam mais despesas, mais consumo de recursos e em última analise menor qualidade dos serviços prestados ao doente. O desenvolvimento de um programa de alta específico^8,9,10 para estes doentes permite uma maior integração dos serviços hospitalares com os centros de saúde e este deve ser centrado no médico de família (Figura 6).

Este projeto deve obedecer à seguinte metodologia de implementação (Figura 7):

• Tempo I - Internamento (Hospitalar)
  
  Tempo imediato pós fratura, de natureza hospitalar com forte preponderância na intervenção de equipas de Ortopedia (serviço Urgência, Bloco Operatório e enfermaria), Medicina Física e de Reabilitação (reabilitação imediata pós operatória e no período de internamento), Medicina Interna e equipa de Enfermagem e Fisioterapia.
  
  Ponto crítico de articulação de cuidados entre equipas Hospitalares.
  
  
• Tempo II - Ambulatório (intra ou extra hospitalar)
  
  Tempo pós alta de natureza hospitalar em ambulatório com forte preponderância na Reabilitação. No hospital (de acordo com capacidades) e em unidade de proximidade para reabilitação. Envolvimento de equipas de Ortopedia, MFR e Cuidados Primários. Ponto crítico a articulação no momento da alta: Ortopedia/Cuidados Primários, Ortopedia / MFR e MFR /Cuidados Primários.
  
  
• Tempo III - Pós Alta Clínica
  
  Tempo após a alta clínica Ortopedia com seguimento clínico pelo médico família onde se preconiza que a comunidade tenha soluções que permitam a manutenção melhoria da capacidade funcional adquirida pós fase de reabilitação. Contrariar declínio funcional - prevenção de quedas. Fase de vigilância e correção de factores de risco ou comorbilidades (médico família), e orientação, prescrição e avaliação dos programas de exercício na população. Participação multidisciplinar e da comunidade com foco da medicina do exercício. Ponto crítico de articulação entre Hospital-Cuidados Primários e comunidade com enfoque especial operacional nestes dois últimos.

É aconselhada a monotorização dos seguintes indicadores:

• Tempo Internamento pré operatório
• Tempo de internamento
• Eventos Adversos
• Infeções local ferida operatórias
• Outras Infeções
• Falências de Osteossíntese
• Taxa de reinternamento
• Mortalidade
]]> Índice de recuperação
• Novas fraturas/período 1 ano

Os valores de base para comparação devem ser os pré-existentes no serviço. Este projeto apresenta como limitação o problema social que está com frequência associado a estas fraturas. A necessidade de referenciação para Rede de Cuidados Continuados e o prolongamento da estadia dos doentes após a alta clínica pode ser uma condicionante para o sucesso do projeto.

Outra limitação está relacionada com a dificuldade ou a ausência de vontade que pode ocorrer entre a ligação dos diferentes componentes do projeto.

A aplicação deste percurso permite ao conjunto de profissionais que tratam o doente (Ortopedista, Fisiatra, Internista, Anestesiologista, Enfermeiro, Fisioterapeuta), estarem em perfeita sintonia quanto aos procedimentos a efetuar e no seu tempo correto. Permite ainda identificar os doentes que se encontram dentro do tempo previsto de recuperação, mas acima de tudo, identificar aqueles que se encontram atrasados em relação ao tempo previsto. Permite assim identificar mais precocemente a situação mas também introduzir ações terapêuticas que os permitam mais facilmente recuperar.

Este percurso embora importante não deve ser a única padronização de tratamentos e condutas a ter nestes doentes. Após a alta hospitalar verifica-se uma falha de comunicação importante entre o serviço hospitalar e o centro de saúde. Desta menor integração dos cuidados de saúde resultam mais despesas, mais consumo de recursos e em última analise menor qualidade dos serviços prestados ao doente. É nossa opinião que o desenvolvimento de um programa de alta especifico como o que se propõe para os doentes com fratura da extremidade proximal do fémur permitirá melhorar a integração dos cuidados de saúde, reduzir os custos, otimizar os recursos, mas acima de tudo fornecer melhores cuidados de saúde. Este programa de alta inclui vários protocolos que são o seguimento do percurso clínico hospitalar e tem como peça central o médico de medicina geral e familiar.

Nada a declarar