Tuberculosis can be responsible for extensive spinal lesions. Despite the efficacy of medical treatment, surgery is still indicated for large tuberculous abscesses which are a well-known complication of spinal tuberculosis.

Abscess development can be related to expansion of the infection process and is often associated with extensive spinal tuberculosis. Paravertebral abscess is the most frequent type of abscess, however, epidural involvement can also occur, which can compress the spinal cord and be responsible for neurological impairment. For these reasons, extensive abscesses anda those with epidural-space invasion may be addressed more aggressively.

A espondilodiscite tuberculosa é uma condição clinica já conhecida desde a antiguidade, no entanto, somente se tornou conhecida após a sua descrição e caracterização por Sir Percival Pott em 1779, ficando desde então conhecida como “Mal de Pott”. A infeção tuberculosa da coluna vertebral corresponde actualmente a cerca de 40% das infecções localizadas neste segmento anatómico, sendo uma manifestação frequente extra-pulmonar da tuberculose^1-4. O diagnóstico precoce e um tratamento eficaz são fundamentais para prevenir as complicações associadas à doença, que podem incluir volumosos abcessos perivertebrais, com ou sem extensão ao espaço epidural^2-4.

Após um grande entusiasmo inicial com a excisão cirúrgica, as técnicas minimamente invasivas tornaram-se preferênciais para o tratamento do abcesso turberculoso^8-15. Alguns autores publicaram resultados que sugerem não ser necessário uma abordagem cirúrgica agressiva no tratamentos destes abcessos, recomendando tratamento médico associado (ou não) a aspiração com agulha guiada por imagem¹⁶. Na mesma linha de pensamento Yacoub et al recomendam uma abordagem inicial não cirúrgica para os abcessos tuberculosos do psoas, registando uma taxa de sucesso de 90%. Os pequenos abcessos poderão quase invariavelmente ser tratados com antibioterapia isolada, enquanto que a opção cirúrgica deverá ser reservada para casos complicados que registem falência do tratamento médico¹⁶.

Tendo em conta a incidência crescente de tuberculose, assim como a emergência de estirpes resistentes a quimioterapia anti-tuberculosa, a opção pelo tratamento cirúrgico tem vindo a aumentar^17,18.

Li et al publicaram recentemente uma série de 41 doentes com diagnóstico de espondilodiscite tuberculosa complicada com abcessos bilaterais do psoas tratados cirurgicamente. A opção cirúrgica recaiu numa abordagem posterior única, tendo sido relatados bons resultados com esta metodologia¹⁹. Estes autores concluiram que um tratamento cirúrgico com abordagem posterior única instrumentada, constituí uma técnica menos invasiva e poderá ser uma opção válida no tratamento da espondilodiscite tuberculosa torácica e lombar associada a abcessos paravertebrais ou do psoas-ilíaco¹⁹.

É objetivo deste artigo discutir o papel da cirurgia no tratamento da espondilodiscite tuberculosa, particularmente em casos complicados de abcessos com dimensões significativas. Serão discutidos aspectos como as indicações cirúrgicas, opções técnicas, complicações associadas e resultados clinicos.

Abcessos paravertebrais, com ou sem extensão ao espaço epidural, são complicações características das infecções tuberculosas na coluna vetebral. São abcessos que habitualmente se manifestam com sintomatologia indolente e não-específica, facto que justifica o diagnóstico e inicício de tratamento tardios^20,21. A maioria da literatura publicada relativamente a esta temática assenta em casos clínicos, estudos de caso ou pequenas séries avaliadas retrospectivamente, pelo que a evidência cientifica é fraca^21-25.

O desenvolvimento de abcessos tuberculosos na presença de espondilodiscite com a mesma etiologia (Figuras 1A e 1B) corresponde a uma expansão do processo infeccioso, principalmente em doentes imunocomprometidos^20,25,26. Estes abcessos, particularmente aqueles de grandes dimensões (Figura 2), estão associados com um envolvimento mais extenso da infecção vertebral, e a sua dimensão é um factor determinante que incrementa a dificuldade em realizar um tratamento eficaz²⁷. De acordo com Osborn et al, podemos encontrar abcessos paravertebrais em 55-95% das espondilodicites tuberculosas, enquanto Gehlot et al publicaram uma prevalência de 98,5%^28,29. No que se refere a abcessos especificamente dos psoas-iliaco associadas a infecções tuberculosas da coluna, Mirsaedi et al documentaram uma prevalência de 14,3%, enquanto Gehlot et al registaram uma prevalência de 37,1%^29,30.

Os abcessos epidurais têm a particularidade de poderem ser responsáveis pelo desenvolvimento de uma lesão neurológica como resultado de uma compressão directa (Figuras 3A e 3B), ou indirectamente, como resultado da oclusão vascular gerada pela tromboflebite séptica^31-35. Apesar das investigações realizadas em coelhos terem determinado um papel principal para a compressão mecânica directa, outros estudos demonstraram que a compressão associada à isquémia gera um efeito adverso adicional no compromisso da função neurológica^31-35. A recuperação neurológica notável em alguns dos doentes com esta condição clinica após a realização de laminectomia descompressiva, oferece uma forte evidência do envolvimento de uma fisiopatologia mecânica, no entanto, a trombose vascular também foi um achado frequente nos estudos postmortem³⁶. A paraplegia associada com a espondilodiscite de etiologia tuberculosa pode ser didividida em dois grupos distintos: os casos de paraplegia com menos ou mais de dois anos de evolução³⁷. A paraplegia com menos de dois anos de progressão está associada com a doença activa, formação de abcesso e inflamação, alterações que podem gerar uma compressão sobre os elementos neurais. Por outro lado, na paraplegia com mais de dois anos de progressão de doença, a lesão parece associar-se principalmente com o colapso vertebral, deformidade da coluna e consequente compressão³⁷. Por estas razões, a presença de abcessos tuberculosos, particularmente aqueles com invasão do do espaço epidural, deverão merecer uma abordagem mais agressiva com drenagem cirúrgica²⁷.

A infecção tuberculosa da coluna vertebral tem inicio habitualmente na plataforma somática do corpo vertebral afectado, progredindo para o disco intervertebral e finalmente para o corpo vertebral, acima ou abaixo do disco. No entanto, nos doentes com idade pediátrica, e em consequência da maior vascularização do disco intervertebral, a infecção poderá afectar primeiramente esta estrutura anatómica, e progredir posteriormente para dos corpos vertebrais adjacentes^38,39. O envolvimento dos corpos vertebrais levam em última análise ao seu colapso e consequente deformidade cifótica^40,41. Em casos mais raros, os elementos posteriores da coluna vertebral também poderão estar envolvidos, correspondendo a cerca de 10% de todos os casos^40,41.

A tuberculose na coluna expressa-se habitualmente em vários níveis vertebrais, de forma contiígua ou não contígua^39,40. A coluna lombar e torácica inferior são os segmentos anatómicos mais frequentemente envolvidos. A doença caracteriza-se habitualmente por osteopénia, lesões líticas e esclerose, associada com uma reacção perioteal muito pobre (Figuras 4A e 4B)^38-43. O envolvimento das estruturas envolventes poderá estar presente em 75-95% dos casos de infeccção tuberculosa no sistema musculo-esquelético. O envolvimento torácico paravertebral manifesta-se frequentemente como uma massa no mediastino posterior (Figuras 4 e 5). O envolvimento abdomino-pélvico caracteriza-se habitualmente por abcessos do psoas-ilíaco⁴⁴. Estes abcessos são na sua maioria indolores e não apresentam manifestações sistémicas significativas. Raramente, estes abcessos podem apresentar calcificações, que são fortemente sugestivas de uma etiologia tuberculosa^38-45.

]]>

Os abcessos paravertebrais são um achado comum nas espondilodiscites tuberculosas comparativamente com outras etiologias infecciosas, precisamente pela sua natureza insidiosa e ausência de sintomatologia associada. A natureza aguda dos abcessos piogénicos permite um diagnóstico mais fácil e precoce⁴⁶. Para além deste facto, os abcessos piogénicos virtualmente não apresentam calficações no seu interior. Outro achado que poderá auxiliar o diagnóstico imagiológico prende-se com a maior evidência dos vasos segmentares lombares na ressonância magnética, principalmente nos casos em que já se formou um abcesso paravertebral^27-38.

Os achados imagiológicos na espondilodiscite tuberculosa dependem da extensão e duração da infecção. Inicialmente, as radiografias podem se inteiramente normais, no entanto, a avaliação por tomografia computorizada e ressonância magnética apresentam maior sensibilidade para detectar alterações numa fase precoce da infecção²⁹. Uma ressonância magnética poderá demonstrar um espaço intersomático relativamente poupado, associado ao envolvimento de corpos vertebrais de cada lado do disco. Abcessos paravertebrais, do psoas-iliaco e epidurais, assim como compressão dos elementos nervosos serão também mais facilmente identificados nos estudos com ressonância⁴⁷.

É de conhecimento comum que a quimioterapia anti-tuberculosa é tratamento gold-standard nas infecções tuberculosas da coluna. No entanto, quando um doente apresenta um abcesso tuberculoso (particularmente volumoso ou invandindo o espaço epidural), lesão neurológica de novo, cifose significativa ou instabilidade mecânica, o tratamento cirúrgico é habitualmente preconizado^48,49. Apesar do dito anteriormente, não existe uma abordagem ou metodologia de tratamento consensuais, principalmente na doença com envolvimento contíguo multinivel⁴⁸.

Uma revisão recente da Cochrane comparando o tratamento cirúrgico e médico na espondilodicite tuberculosa não demonstrou beneficio significativo com a utilização da abordagem cirúrgica por rotina⁵⁰. No entanto, devemos realçar que os doentes com envolvimento de três ou mais corpos vertebrais foram excluidos nos estudos iniciais publicados pelo Medical Reasearch Council, facto que poderá enviesar esta conclusão. Existem ainda estudos adicionais que relacionam o risco de deformidade, instabilidade e lesão neurológica com a progressão do envolvimento vertebral e consequente necessidade cirúrgica para garantir a estabilidade da coluna^50-52.

Apesar da ausência de consensos, existem indicações cirúrgicas globalmente aceites como a necessidade em descomprimir elementos neurais, particularmente a medula espinhal, a falência de tratamento conservador após um periodo de três meses, intabilidade ou deformidade acentuada da coluna vertebral, um diagnóstico incerto ou a recidiva da doença. De acordo com Moon et al, a opção cirúrgica potencia a consolidação pelo desbridamento da área infectada, permitindo a confirmação histológica do diagnóstico e reduzindo a taxa de recidivas tardias. O tratamento cirúrgico permite ainda evitar ou prevenir a deformidade da coluna vertebral, e potencia a recuperação de lesões neurológicas⁵³. A presença de abcessos, particularmente os de grandes dimensões, poderá ser considerada uma indicação relativa para o tratamento cirúrgico.

Um desbridamento completo nem sempre é possivel, uma vez que a presença de múltiplos trajectos fistulosos poderá dificultar este processo, e a abordagem cirúrgica apoderá gerar uma nova fistula que poderá perdurar por longos periodos de tempo⁵³. Relativamente a esta temática, destaca-se o o trabalho publicado por Tuli que incluiu 78 doentes com abcessos volumosos, onde 68% desapareceram com tratamento conservador, 16% persistiram com uma dimensão constante, 14% calcificaram e apenas 2% necessitaram tratamento cirúrgico em consequência de complicações associadas aos mesmos⁵⁴. Em resumo, podemos afirmar que infecções tuberculosas da coluna com destruição vertebral limitada, pequenos abcessos, ausência de lesão neurologica ou resistência ao tratamento com quimioterapia anti-tuberculosa, podem ser bem tratadas com uma abordagem não cirúrgica⁴⁸. A necessidade cirúrgica surge com a dor persistente secundária a instabilidade mecânica da coluna vertebral, disfunção neurológica secundária a compressão nervosa, doença multinível com envolvimento de múltiplos corpos vertebrais, abcessos com grande dimensão e resultados não satisfatórios após implementação de tratamento médico^27,48.

A imagiologia moderna permitiu o desenvolvimento de técnicas de drenagem guiadas por TC. Estas técnicas são eficazes, principalmente na drenagem de abcessos do psoas-iliaco¹³. No entanto, os abcessos cervicais e torácicos anteriores podem ser dificeis de drenar com uma técnica guiada por imagem, sendo a abordagem cirúrgica (quando a drenagem está indicada) habitualmente necessária. Com menor frequência, podemos observar abcessos de grandes dimensões na região lombo-sagrada, onde tanto o acesso por via percutânea como por via cirúrgica posterior poderá ser dificil de executar, principalmente quando existe uma necessidade em conservar os elementos posteriores da coluna, ou evitar uma fusão em casos específicos, como os pediátricos. Contudo, se pretendemos realizar uma fusão, a abordagem transforaminal poderá proporcionar uma drenagem satisfatória de um abcesso anterior, evitando uma abordagem retroperitoneal. Se não pretendermos realizar uma fusão, uma abordagem transpedicular poderá ser um modo elegante de ter acesso uni ou bilateral ao abcesso⁵⁵. Uma abordagem transpedicular tem maior risco de proporcionar uma drenagem incompleta, no entanto, a utilização de agulhas com maior calibre poderá melhorar a taxa de sucesso e permitir uma lavagem da cavidade abcedada. Bezer et al publicaram uma pequena série de doentes com espondilodiscite tuberculosa lombo-sagrada com excelentes resultados recorrerndo a uma abordagem transpedicular e utilizando uma cureta de forma a aumentar o trajecto pedicular, seguido de instrumentação posterior na região L4-S1⁵⁶.

Rajasekaren et al concluiram que na presença de instabilidade clínica com dor de caracteristicas mecânicas, existe um risco significativo de colapso ósseo e desenvolvimento de uma deformidade cifótica. Neste contexto, uma abordagem cirúrgica directa poderá ser a principal opção para evitar a deformidade, optimizar a recuperação funcional e tratar em definitivo um abcesso que esteja presente⁵⁷. Para abordar directamente o abcesso e coluna vertebral infectada foram descritas abordagens anterior, posterior e anterior-posterior combinada^27,48,58,59. Nas abordagens combinadas e unicamente posterior instrumentadas é possivel corrigir e manter a correcção de uma deformidade cifótica, com uma baixa taxa de complicações^27,48,58,59. Na coluna torácica, se não existir a necessidade em realizar uma grande reconstrução da coluna anterior, uma abordagem póstero-lateral poderá ser outra boa opção, minimizando as complicações cirúrgicas e encurtando o tempo operatório quando comparado com uma abordagem transtorácica. No caso de uma reconstrução imperativa da coluna torácica anterior, poderemos socorrer-nos de uma fixação posterior, preferencialmente recorrendo a técnicas percutâneas, com uma subsequente abordagem directa do abcesso e foco infeccioso⁵⁸. A abordagem torácica directa poderá ser realizada por via extra-pleural na transição toraco-abdominal ou por via intra-pleural nos níveis torácicos mais altos. Estas técnicas apresentam igualmente baixas taxas de complicações, também em consequência da idade jovem da maioria destes doentes e número reduzido de comorbilidades²⁷. No entanto, não podemos deixar de realçar que um abcesso tuberculoso, principalmente aqueles de grandes dimensões e associdos a envolvimento extenso da coluna vertebral, representam um grande desafio cirúrgico (Figura 5A e 5B). Identificar estes abcessos poderá ser dificil durante o acto cirúrgico, tal como o delimitar dos planos de dissecção²⁷. Os autores relataram previamente uma complicação relacionada com a abordagem cirúrgica dos abcessos tuberculosos, nomeadamente uma laceração da veia ilíca esquerda numa via lombar direita, episódio que motivou modificação na prática corrente dos mesmos, no sentido de abordar os abcessos bilaterais por uma via lombar esquerda, contrariando a abordagem lateralizada ao abcesso de maior dimensão²⁷. Esta importante complicação registada também serve para destacar a importância de nos mantermos dentro das paredes do abcesso durante a descompressão e reconstrução vertebral, de modo a minimizar o risco de lesões iatrogénicas²⁷. Neste sentido, devemos conservar a integridade das vértebras afectadas pela infecção o maior periodo de tempo possível, desbridando unicamente o abcesso paravertebral, osso esclerótico, tecido desvitalizado e descomprimindo a medula. Concomitantemente deveremos evitar adicionar instabilidade à coluna vertebral. A reconstrução da coluna anterior poderá ser realizada eficazmente recorrendo a crista ilíaca, enxerto vascularizado de costela, enxerto morcelizado de osso (nos pequenos defeitos) ou recorrendo a cages (Figura 6A e 6B).

Alam et al publicaram recentemente um estudo multicêntrico focado no tratamento cirúrgico das espondilodicites tuberculosas. Neste estudo foi posssivel encontrar uma taxa de 1.2% em infecções superficiais da ferida operatória e 0.7% de infecções profundas. A taxa de cirurgia de revisão foi de 1%, a falência de implante surgiu em 0,7% dos casos e o mau-posicionamento de parafusos em 2,1%. Ocorreram complicações vasculares em 0,7% dos casos e verificou-se uma evolução neurológica favorável para todos os doentes com duas excepções (0,3% dos casos)⁶⁷.

Não existem muitos trabalhos que se dediquem ao estudo da espondilodiscite tuberculosa complicada com abcessos pelo que é dificil aferir qual a verdadeira taxa de complicações associada. Na nossa experiência particular, registámos apenas uma complicação importante na nossa série de 15 doentes submetidos drenagem cirúrgica dos abcessos tuberculosos com reconstrução da coluna anterior, sempre com uma erradicação eficaz da infecção e ausência de complicações relacionadas com a ferida operatória²⁷.

Num estudo realizado em Masan e Pusan na Coreia do Sul envolvendo 299 doentes, e cujo objectivo passava por avaliar a resolução de abcessos e fistulas resultantes de infecção tuberculosa utilizando quimioterapia anti-tuberculosa e imobilização gessada, demonstrou-se que 41% dos casos (123 doentes) em estudo apresentavam efectivamente um abcesso ou fistula activa⁶⁸. Em 41% dos 66 doentes identificados com abcessos tuberculosos, verificou-se uma resolução da infecção aos seis meses de seguimento, enquanto que ao final de um ano o número ascendeu para 74%. Em 57 doentes com uma fistula e/ou abcesso observados na primeira avaliação clínica verificou-se um padrão similar de resolução da doença. Aos cinco anos de seguimento, um total de dez doentes ainda apresentavam uma fistula ou abcesso tuberculoso e quatro doentes uma doença com recrudescimento intermitente. Três destes quatro doentes receberam quimioterapia anti-tuberculosa adicional com resolução do quadro infeccioso⁶⁸.

Apesar da aspiração dos abcessos tuberculosos se ter demonstrado ineficaz e o tratamento cirúrgico ser questionável, dado que estes abcessos resolvem com terapêutica médica, existem algumas situações particulares onde o tratamento cirúrgico terá um impacto relevante na dor, deformidade e em última análise na qualidade de vida do doente^69,70. Em doentes com com doença multinível contígua, um desbridamento e artrodese utilizando uma abordagem postero-lateral combinada com instrumentação posterior permite um bom resultado clinico e radiográfico⁴⁸. Park et al publicaram um estudo sobre espondilodiscites tuberculosas envolvendo 137 doentes onde a abordagem cirúrgica radical associada com quimioterapia anti-tuberculosa demonstrou uma melhoria franca nos resultados clinícos⁴². Alam et al também demonstraram num estudo prospectivo que o tratamento cirúrgico aplicado à espondilodiscite tuberculosa é segura e eficaz com resultados clinico-radiológicos satisfatórios⁶⁷. Também os autores registaram bons resultados clinicos em casos de espondilodiscites tuberculosas envolvendo múltiplos níveis e associadas a extensos abcessos, quando submetidos a abordagem cirúrgica radical envolvendo desbridamento dos abcessos, reconstrução da coluna anterior e instrumentação posterior concomitante²⁷. No trabalho publicado pelos autores foi demonstrado que, uma abordagem agressiva permite a erradicação da infecção e consolidação óssea. Paralelamente, verificou-se ainda uma drenagem eficaz e segura dos abcessos, com uma melhoria global da lesão neurológica apresentada pelos doentes²⁷.

Não existe na literatura evidência cientifica suficiente para corroborar um tratamento específico na espondilodiscite tuberculosa complicada de abcessos. Apesar da emergência de estirpes de Mycobacterium tuberculosis resistentes à quimioterapia anti-tuberculosa actual, existe evidência suficiente para recomendar o tratamento médico como gold standard. No entanto, alguns casos particulares poderão beneficiar de uma abordagem cirúrgica.

Nada a declarar.