O objetivo deste artigo não é rever de forma exaustiva todos os possíveis modos de falência de uma artroplastia total do joelho, mas antes fazer uma revisão da abordagem diagnóstica perante uma prótese total do joelho (PTJ) dolorosa que facilite e torne reprodutível a elucidação do mecanismo de falência da prótese subjacente.

Os mecanismos abordados e mais difíceis de diagnosticar são a descelagem asséptica, a infeção, a instabilidade e o desalinhamento patelofemoral pela sua apresentação, por vezes fruste, associada a dor inespecífica no joelho. Nestes casos, para além da clínica, é importante recorrer aos exames auxiliares de diagnóstico numa tentativa de melhor elucidar qual o mecanismo subjacente à falência da prótese, não havendo um único exame de eleição na avaliação da PTJ dolorosa. É também discutido neste artigo a rigidez e outras causas menos comuns de PTJ dolorosa que são de diagnóstico mais evidente.

Knee arthroplasty is one of the procedures in Orthopaedics with better results. Therefore, its indications are more extensive leading to a rising incidence and prevalence of knee arthroplasties worldwide as well as a rise in the number of total knee arthroplasties (TKA) in risk of failure. Nevertheless, there is an important proportion of patients with deficient functional results which failure mechanism is not always obvious.

This article does not aim to exhaustively analyse all failure mechanisms of a TKA but to review the diagnostic approach of a painful TKA providing an easy and reproducible explanation of the failure mechanism.

The broached and harder to diagnose mechanisms are aseptic loosening, infection, instability and patellofemoral maltracking because of its sometimes eased presentation associated with unspecific knee pain. In these cases, besides anamnesis, it is important use imaging studies to better elucidate the failure mechanism despite not existing a gold standard method. It is also discussed in this article stiffness and other less common causes of painful TKA which have a more obvious diagnose.

Atualmente, a prótese total do joelho (PTJ) está indicada para o alívio da dor resistente ao tratamento conservador ou incapacidade funcional provocada por osteoartrose ou artrite inflamatória graves¹. Devido aos bons resultados ao longo das últimas décadas, tem havido um aumento considerável da incidência de artroplastias do joelho a nível mundial^1-6. Embora continuem a ser mais comummente realizadas entre a sétima e oitava décadas de vida, é importante referir que se observa uma paulatina diminuição da idade média de realização da primeira artroplastia^2-6. A conjugação destes dois fatores conduz ao aumento considerável da prevalência de doentes a viver com uma PTJ e, por isso mesmo, um aumento do número de próteses em risco de falência^2-6.

É difícil concretizar uma taxa de revisão global. A maior parte dos estudos publicados apresentam resultados de próteses específicas ou centros dedicados que, em geral, relatam baixas taxas de falência⁷. Todavia, os estudos populacionais apresentam taxas bastante superiores⁷. Certo é que a taxa de revisão em artroplastias primárias mais antigas é superior à das artroplastias realizadas nos últimos 20 anos^3-6.

Estima-se que pelo menos 20% dos doentes com PTJ estejam insatisfeitos com o procedimento sendo a dor a queixa principal⁸. Diversas etiologias podem ser responsáveis pelo insucesso de uma PTJ. Alguns modos de falência, como fraturas periprotésicas, rotura do aparelho extensor ou falência do próprio componente, são em geral evidentes mas os mais frequentes, como descelagem assética, infeção, instabilidade ou dor anterior no joelho, podem ser bastante obscuros e difíceis de diagnosticar⁹.

Antes de considerar a cirurgia de revisão é essencial obter um diagnóstico concreto uma vez que a revisão por dor inexplicada está associada a pior prognóstico^10,11. Assim, o objetivo principal deste artigo centra-se na elaboração de uma metodologia de abordagem diagnóstica racional e sequencial da PTJ dolorosa que permita ao ortopedista elucidar o mecanismo de falência subjacente.

Descelagem (ou descolamento) assética refere-se à falência mecânica da interface hospedeiro-prótese com micro ou macromovimentos entre o componente e o osso adjacente¹². Ocorre primariamente como resultado de perda óssea por um processo inflamatório focal que ocorre nesta interface despoletado por detritos particulados de desgaste gerados nas superfícies articulares de carga, não articulares e cimento¹².

Em termos globais, esta é a complicação mais frequente, variando entre 25% e 47% como causa para revisão de prótese entre as diferentes séries e é especialmente comum após os primeiros dois anos, período onde a infeção predomina^2-6,13,14.

A descelagem deve ser um diagnóstico a considerar quando há inicialmente uma melhoria funcional seguida de um início tardio de dor ou disfunção e dor no início do movimento¹⁵. O exame objetivo é inespecífico embora, por vezes, seja possível localizar pontos de maior dor na interface prótese-hospedeiro¹⁶.

Os achados radiológicos sugestivos de descelagem são a presença de uma linha radiolucente superior a 2 mm e/ou com aumento progressivo, migração ou afundamento dos componentes com alterações no ângulo articular em carga, fratura do cimento ou reação à volta do topo da haste do componente^17-20. O significado das linhas radiolucentes prende-se com a sua extensão (parcial ou completa) e a sua progressão ou estabilidade (medida em mm) em radiografias seriadas com orientação do componente e posição do membro idênticas²¹.

As linhas radiolucentes devem ser procuradas em radiografias do joelho nas incidências anteroposterior, perfil e axial da rótula com especial enfoque na interface prótese-hospedeiro embora, em fases iniciais, estas linhas estejam frequentemente ausentes^21,22.

É importante referir que o verdadeiro significado clínico das linhas radiolucentes finas, parciais e não progressivas não é totalmente conhecido^18,23. Uma radiolucência menor que 2 mm entre o cimento e o osso é considerada normal, aparecendo normalmente nos primeiros seis meses após uma prótese cimentada e nos primeiros dois anos após uma prótese não cimentada^17,20,24-26. Estas linhas podem ser devidas a uma contração do cimento, a imperfeições dos cortes tibiais ou micromovimentos que impedem a normal osteointegração com subsequente deposição de tecido fibroso que, por sua vez, podem causar dor moderada^17,20,25,26. Apesar destas linhas finas, parciais e não progressivas não afetarem a fixação da prótese, elas promovem a passagem de detritos para a interface prótese-hospedeiro facilitando assim a progressão da osteólise com consequente descelagem²⁷. Doentes cujas radiografias precoces já apresentem linhas radiolucentes devem ser reavaliados em intervalos de tempo mais curtos para que se consiga identificar precocemente quais as próteses em maior risco de descelagem²⁸. Outro fenómeno que merece ser diferenciado é a radiolucência e osteopenia periprotésicas que podem ser devidas ao stress shielding, nos casos em que se utilizem hastes de apoio diafisário, e que geralmente ocorre nos primeiros dois anos após a cirurgia^17,24,29.

Numa tentativa de uniformizar a leitura das radiografias em PTJ, a Sociedade Americana do Joelho elaborou um sistema de avaliação em que se utiliza a espessura das linhas radiolucentes para classificar a estabilidade dos componentes (0 a 4 mm - não significativo; 5 a 9 mm - manter vigilância apertada; mais de 10 mm - descelagem)³⁰. No entanto, esta metodologia revelou não ser suficientemente fiável^23,31.

A posição relativa da prótese deve ser estimada pela medição dos ângulos de flexão femoral e tibial nas incidências anteroposterior e perfil sendo que a alteração da posição dos componentes deve alertar para o risco iminente de falência da prótese³⁰. Aliás, o afundamento medial do componente tibial pode resultar no aparecimento de um alinhamento em varo de novo (mais comum nos componentes tibiais não cimentados) e traduz descelagem deste^17-20. A descelagem femoral é menos frequente e mais difícil de detetar, estando tipicamente associada a um aumento progressivo na flexão do componente^17-20,26,32.

Se as radiografias convencionais forem inconclusivas, pode optar-se por radiografias oblíquas ou guiadas fluoroscopicamente de forma a melhorar a visualização da interface hospedeiro-prótese^15,17-20,29. Alguns autores defendem que as radiografias guiadas fluoroscopicamente permitem uma melhor deteção das linhas radiolucentes inclusivamente as menores que 1 mm para além de, por vezes, demonstrarem descelagem com a manipulação em tempo real^31,33.

Outros exames de imagiologia ou medicina nuclear podem ter interesse em casos pontuais perante uma suspeita de descelagem. É o caso da tomografia computadorizada (TC) que pode ter uma função complementar na determinação da existência, extensão e largura das linhas lucentes e da osteólise periprotésicas^17,35. A ressonância magnética nuclear (RMN) tem um papel limitado na avaliação das artroplastias do joelho devido à maior suscetibilidade de artefactos associados às próteses metálicas requerendo por isso estratégias que os diminuam^17,29,36.

A cintigrafia óssea trifásica com bifosfonados marcados com tecnécio é frequentemente solicitada durante o estudo de uma PTJ dolorosa para o diagnóstico de descelagem. Para melhor interpretar este exame é fundamental saber que a captação do radionuclídeo é influenciada pelo fluxo sanguíneo, atividade osteoclástica e tónus simpático^18,20. Na primeira fase do exame observa-se a perfusão da lesão, na segunda fase observa-se a vascularização relativa da lesão e na terceira fase o turnover relativo do osso¹⁸. Qualquer condição fisiológica ou patológica que aumente a formação de osso causa um aumento da atividade periprotésica o que explica a baixa especificidade deste método³⁷. É importante ter em conta que, após a artroplastia primária, uma captação periprotésica ligeira a moderada do radionuclídeo na terceira fase pode persistir, normalmente, durante cerca de um ano ou mesmo vários anos para próteses não cimentadas o que justifica a elevada percentagem de casos falsos-positivos (até 72%) numa fase precoce^{15,18,20,38,39}.

Na aquisição no plano frontal, os achados associados a maior probabilidade de descelagem são a captação periprotésica mais extensa ou mais intensa na periferia dos componentes e a captação à volta das hastes tibial ou femoral comparativamente à captação sob o prato tibial^17,18. Também na cintigrafia é essencial a obtenção de uma aquisição no plano sagital, para se adquirir uma perceção tridimensional da localização da hiperfixação²².

Tem sido sugerido que um cintilograma normal na segunda fase mas anormal na terceira com aumento focal ou generalizado da captação é mais sugestivo de descelagem assética enquanto que hipercaptação nas duas fases é mais sugestivo de infeção^33,39. No entanto, é essencial reconhecer que a acuidade diagnóstica deste achado, para diferenciar de modo fiável entre descelagem sética e assética, é baixa^33,39.

Num estudo recente, esta técnica apresentou uma sensibilidade de 76%, especificidade de 83%, VPP de 93% e VPN de 56% para descelagem assética⁴⁰ porém outros estudos apresentam valores diferentes³⁸. Para contornar o baixo valor preditivo de um único cintilograma, alguns autores recomendam a realização de cintigrafias ósseas seriadas³³.

Outras técnicas de medicina nuclear são menos comuns entre nós, mas merecem ser referidas dado o seu aparente potencial. A tomografia computadorizada por emissão de fotão único (SPECT) hibridizada com TC (SPECT/TC) proporciona a deteção de alterações metabólicas e a sua localização anatómica o que é potencialmente vantajoso^35,41. Embora alguns estudos demonstrem excelente acuidade diagnóstica^41,42, não se conseguiu ainda provar qual a vantagem do uso isolado desta técnica face ao uso da cintigrafia óssea³⁸. Outro exame que tem sido repetidamente sugerido neste contexto é a tomografia por emissão de positrões (PET), embora o seu real valor acrescido permaneça por provar^37,43. À semelhança da cintigrafia óssea, numa fase precoce, verifica-se uma captação inespecífica devida à remodelação pós-operatória inviabilizando assim a técnica neste período³⁷. Há também o risco de falsos-negativos na descelagem de componentes cimentados uma vez que não existem elementos celulares consumidores de glicose neste local⁴⁴. É também importante referir que a técnica híbrida PET/TC poderá ter um elevado valor clínico pela maior sensibilidade para detetar a doença de partículas podendo prever a descelagem numa fase precoce^37,45.

Outras técnicas como a artrografia com radionuclídeos ou a artrografia de subtração digital, embora menos estudadas, parecem ter uma acuidade diagnóstica limitada e não acrescentam informação relevante comparativamente aos exames mais tradicionais, por isso entendemos não se justificarem os riscos adicionais associados à necessária injeção de contraste (iodado ou radiofármaco) intra-articular^{19,20,22,29,32,34,37}.

Embora no plano teórico seja fácil definir infeção periprotésica (IPP) como falência de prótese causada pela presença de bactérias na interface hospedeiro-prótese, na prática pode ser extremamente difícil assumir em definitivo a sua presença ou ausência⁴⁶. As IPP podem apresentar-se de forma inequívoca com um quadro infecioso agudo que pode surgir nas primeiras semanas após a cirurgia ou em qualquer outra altura da vida da prótese após um evento de disseminação hematogénea⁴⁶. No entanto, a maioria das infeções são crónicas e têm uma apresentação frustre caracterizada apenas por dor persistente⁴⁶. É nestes casos que o diagnóstico diferencial com os outros modos de falência protésica se torna crucial.

Recentemente, uma Reunião Internacional de Consenso procurou alcançar uma definição consensual de IPP que tem em consideração elementos de ordem clínica e laboratorial (Tabela 1). Todavia, o mesmo documento realça que a IPP pode estar presente mesmo na ausência destes critérios, especialmente no caso de infeções causadas por microrganismos menos virulentos46.

Em termos epidemiológicos, a IPP é das complicações mais frequentes ocorrendo em 20-30% das próteses com indicação para revisão, sendo ainda mais frequente se nos focarmos apenas nos primeiros anos após a PTJ primária^2-6,13,14.

Um dos principais achados clínicos sugestivos de infeção crónica é a dor persistente desde a cirurgia (“never right joint”)⁴⁶. A presença de fatores de risco para infeção como história de múltiplas cirurgias na mesma articulação, comorbilidades predisponentes para imunossupressão (por exemplo diabetes mellitus, artropatia inflamatória, desnutrição), fatores que aumentam o risco de descontinuidade da pele (uso de drogas intravenosas, más condições de feridas, psoríase, estase venosa crónica ou ulceração da pele), episódios de bacteriemia recente e ainda antecedentes de IPP ou mesmo infeção superficial do local cirúrgico devem alertar para esta possibilidade⁴⁶.

O exame físico pode ser extremamente inespecífico ou mesmo absolutamente normal. Achados como calor, hiperemia, edema articular, deiscência da ferida ou fístula cutânea devem ser pesquisados⁴⁶.

Para além da anamnese, exame físico e estudo radiográfico básico, o estudo de uma eventual infeção implica o estudo de marcadores inflamatórios do sangue periférico⁴⁶. A velocidade de sedimentação eritrocitária (VS) e a proteína C reativa (PCR) estão generalizadamente disponíveis e devem ser interpretadas em conjunto para uma melhor acuidade diagnóstica porque, como teste de rastreio que são, apresentam boa sensibilidade apesar de baixa especificidade⁴⁶. É importante relembrar que se mantêm elevadas até 90 dias após a artroplastia primária (em especial a VS) e podem ser influenciadas por outras patologias infeciosas e/ou inflamatórias⁴⁶. A sua interpretação deve seguir regras específicas consoante a cronologia da prótese em questão⁴⁷.

A tradicional coloração Gram do líquido aspirado tem uma sensibilidade baixa pelo que nunca deve ser utilizada como fator de exclusão de infeção^48,49. O próprio exame cultural do líquido sinovial, embora indiscutivelmente importante e potencialmente informativo, também tem uma acuidade diagnóstica limitada pelo número importante de falsos-negativos e falsos-positivos^50,51. O uso de uma fita-teste para pesquisa da esterase leucocitária no líquido sinovial (i.e. o vulgar Combur®) é um teste simples, instantâneo que pode ser realizado no consultório e potencialmente informativo⁴⁶. Quando é absolutamente negativo apresenta um elevado VPN acima dos 95% e quando apresenta um resultado francamente positivo (++) o VPP do teste é também bastante elevado^52-54. Todavia, o resultado é equívoco, se resultado fracamente positivo (+) ou mesmo ilegível, por exemplo no caso de aspirações sanguinolentas, numa proporção significativa dos casos⁵⁵.

Apesar de todos os recentes avanços, a tradicional contagem diferencial de leucócitos do líquido sinovial é ainda um passo fundamental^56-58. O já citado recente consenso coloca o limiar de diagnóstico acima dos 3000 leucócitos/mL e 80% de polimorfonucleares (PMN)⁴⁶. No entanto, diversos trabalhos sugerem que no caso específico de próteses do joelho, o limiar do número total de leucócitos deve rondar os 1100-1700 leucócitos/mL com uma percentagem de PMN superior a 65%^56-58. Com estes limiares de diagnóstico, a sensibilidade e especificidade deste teste são consistentemente superiores a 90%^56-58.

O estudo do líquido sinovial é extremamente importante e tem sido alvo de recentes desenvolvimentos na busca de um biomarcador mais exato de infeção sendo que a PCR e a α-defensina parecem ser os mais promissores^59-64. Na nossa instituição preconizamos a adoção de um limiar baixo para a contagem de leucócitos, complementando a sua interpretação com o doseamento da PCR de alta sensibilidade no líquido sinovial⁶⁵.

A radiografia convencional é indispensável pois pode revelar achados relacionados como descelagem de componentes, osteólise ou reabsorção óssea em torno dos componentes⁴⁶. Em casos excecionais, pode mesmo ser evidente uma reação subperiosteal ou fístulas transcorticais⁴⁶. As técnicas de medicina nuclear têm um papel limitado no diagnóstico da IPP. Faltam estudos sobre qual a técnica mais custo-efetiva e com melhor precisão diagnóstica mas claramente a utilização destas técnicas deve ser a exceção e não a regra no diagnóstico de IPP⁴⁶. Na nossa realidade, foi já validada uma abordagem inicial com estudo de cintigrafia com anticorpos anti-leucócitos (Leukoscan®) seguido de uma cintigrafia medular óssea para eliminar os falsos-positivos⁶⁶.

Embora escape um pouco ao âmbito desta revisão, não podemos deixar de referir que frequentemente, o diagnóstico definitivo de IPP só se pode obter depois da cirurgia de revisão⁴⁶. É importante que se adote uma abordagem protocolada com recolha de amostras para estudo microbiológico em todos os casos de cirurgia de revisão⁴⁶. Não é infrequente encontrar infeções mesmo em casos de revisão com diagnóstico pré-operatório de complicação assética⁶⁷.

A instabilidade pode ser classificada em termos temporais como precoce, surgindo nas primeiras semanas a meses, ou tardia^68,70. A instabilidade precoce está maioritariamente relacionada com incorreções técnicas durante a realização da artroplastia^15,71. Por sua vez, a instabilidade tardia está frequentemente associada ao incorreto posicionamento coronal dos componentes e subsequente desgaste assimétrico do polietileno ou mesmo descelagem^15,71. No caso de próteses com preservação do ligamento cruzado posterior (CR), pode ocorrer também atenuação ou estiramento do ligamento cruzado posterior (LCP) com progressivo desgaste do polietileno e instabilidade tardia no plano sagital^15,71. Já nas próteses postero-estabilizadas (PS), a instabilidade pode ser por desgaste significativo ou fratura da haste tibial^15,71. A instabilidade também pode ser classificada em termos anatómicos podendo ocorrer em extensão ou flexão (Figura 1)⁷².

A instabilidade assimétrica é a forma mais comum e pode ser devida a deformidades angulares residuais por deficiente correção, assimetria ligamentar induzida ou não corrigida durante a cirurgia ou por um evento traumático pós-operatório^9,71-75. Pode também ocorrer tardiamente por desgaste do polietileno, pelo estiramento das estruturas laterais ou mediais secundário a posicionamento em varo ou valgo dos componentes ou mesmo pela descelagem do componente tibial^71,72,76.

A instabilidade simétrica ocorre tipicamente quando o espaço de extensão não é adequadamente preenchido pelos componentes ou quando há uma resseção excessiva do fémur distal ou da tíbia proximal^71,73,74. Nestes casos pode ocorrer uma deformidade em hiperextensão ou recurvatum do joelho estando em maior risco os doentes com patologia neuromuscular^71,73.

É definida como a presença de um espaço articular em flexão superior ao espaço em extensão e é frequentemente observada em doentes com próteses bem alinhadas axialmente e bem fixas^{68,71,74,76-78}. Geralmente é avaliada com o joelho fletido a 90° e pode manifestar-se na direção anteroposterior ou medial-lateral⁷⁹. Pode também estar presente de uma forma mais discreta apenas em médio-flexão⁷⁹.

A instabilidade anteroposterior em flexão pode dever-se a resseção excessiva dos côndilos femorais posteriores, componente femoral de pequena dimensão ou corte tibial com inclinação posterior (slope) exagerada^68,71,76,77. A atenuação ou rotura do LCP após artroplastia com prótese CR ou laxidez dos ligamentos colaterais em doentes com prótese PS são outras possíveis etiologias^{9,68,71,74,76}. Nos doentes com próteses PS, a instabilidade está associada à presença de um espaço em flexão amplo o suficiente para permitir uma translação tibial anterior substancial (>10 mm) sendo que a verdadeira luxação é muito rara (<0.5%)^68,73-75,80.

A instabilidade medial-lateral ou varo-valgo em flexão é devida, na maior parte dos casos, a erros técnicos durante a cirurgia que condicionam um desequilíbrio entre os espaços de flexão-extensão⁷⁹. A instabilidade em médio-flexão é uma forma mais discreta de instabilidade após PTJ, sendo mais comum após uma resseção femoral distal extensa e utilizando uma prótese PS com o objetivo de corrigir uma contratura em flexão pré-operatória^76,81. Os ligamentos colaterais vão ficar mais laxos pela elevação da linha articular conduzindo à instabilidade do joelho no plano coronal a partir da flexão em 20-30°^74,76,81,82. Os doentes com joelho valgo também têm uma maior tendência para a instabilidade em médio-flexão após PTJ^72,82.

O diagnóstico de instabilidade é feito sobretudo com base na história clínica e no exame físico^{68,70,73,74,83}. Deve-se atentar no diagnóstico que levou à PTJ primária, grau de deformidade pré-operatória, contratura dos tecidos periarticulares, cirurgias prévias no joelho ipsilateral, técnica cirúrgica, grau de constrição da prótese utilizada, programa de reabilitação e eventual história de trauma após a artroplastia primária⁶⁸.

Os sintomas associados à PTJ instável são muito variáveis e o seu aparecimento pode ser repentino após um período assintomático, indiciando uma rotura ligamentar ou falência dos componentes, ou podem persistir desde a artroplastia primária, sugerindo um erro na técnica cirúrgica^{68,76-78,83,84}.

A dor é um achado comum e pode resultar de fadiga muscular ou de derrames articulares recorrentes⁸³. Por vezes, os doentes descrevem dificuldade em subir e/ou descer escadas, levantar da cadeira, dor anterior no joelho e sensibilidade peri-retinacular difusa^68,74,78,83. Pode existir uma típica sensação de instabilidade do joelho em diferentes graus de flexão^68,76-78,83. Paradoxalmente, a sensação de subluxação pode muitas vezes induzir uma rigidez com diminuição da amplitude de movimento, especialmente da flexão total⁸⁴. A instabilidade do LCP (no caso de próteses CR) apresenta-se tipicamente com dor crónica, especialmente durante atividades com flexão profunda como descer escadas ou levantar da cadeira⁸⁵.

É importante observar a movimentação do doente em atividades similares às do seu quotidiano, avaliando a simetria na extensão, a integridade do mecanismo extensor no movimento ativo e passivo e a existência de deformidade fixa em flexão ou défice de extensão^{18,70,83,84,86}.

A avaliação da estabilidade ligamentar deve ser feita nos planos coronal (varo-valgo), com o joelho em extensão total, flexão de 90°, médio-flexão de 20°-30° e sagital (anteroposterior)^{68,73,76,78,82,83,85,87}. Os testes de gaveta anterior e posterior podem desencadear um movimento excessivo da tíbia ou sintomas consistentes com as queixas do doente^68,73,76,83. No entanto, é importante referir que a quantidade precisa de laxidez e translação consideradas patológicas no contexto de PTJ ainda não foram definidas⁸⁶.

Para além da avaliação radiográfica da prótese em si, é importante observar as radiografias pré-artroplastia em busca de informações relevantes respeitantes a deformidades prévias, contraturas e/ou cirurgias prévias ao joelho^73,88,89.

Na incidência anteroposterior deve-se avaliar o alinhamento coronal dos componentes femoral e tibial, eventual desgaste do polietileno e, sobretudo, a localização da interlinha articular^74,80,83,86. É ainda possível avaliar a rotação do componente femoral usando a radiografia convencional com auxílio de uma mesa radiolucente, de modo a conseguir uma incidência anteroposterior com o joelho em flexão de 90°^90,91. A má rotação do componente femoral pode levar a um aumento da laxidez lateral em flexão condicionando um lift-off condilar exagerado, acentuando a carga na periferia com falência prematura do polietileno⁹². As translações dos componentes femoral ou tibial superiores a 3 mm medial, lateral ou anteriormente ou superiores a 10 mm posteriormente são consideradas anormais⁹³. Componentes com cobertura femoral inferior a 80% ou superior a 110% são considerados, respetivamente, demasiado pequenos ou grandes⁹³.

As radiografias de perfil devem ser realizadas com o joelho em extensão total, flexão de 45° e máxima^70,79. É importante medir o slope tibial, avaliar o tamanho do componente femoral e, sobretudo, o offset condilar posterior, isto é, a distância até ao limite posterior dos côndilos do componente femoral (Figura 2)^80,83,94.

A radiografia extralonga do membro inferior em extensão e carga tem interesse para avaliar os eixos mecânico e anatómico, a posição dos componentes face ao eixo mecânico, o desgaste assimétrico ou falência do polietileno, a má posição dos componentes ou mesmo descelagem^68,74,83.

A TC é o método mais fiável para a apreciação do alinhamento, posicionamento e rotação dos componentes, podendo ainda fornecer dados auxiliares (como osteólise e descelagem dos componentes) que podem ser extremamente úteis na avaliação de potencial instabilidade^68,83,84. Na segunda parte deste artigo, no subtema desalinhamento patelofemoral será discutido em pormenor como calcular a rotação dos componentes, mas sabe-se que uma rotação interna superior a 4.5° do componente femoral é significativa para instabilidade sintomática⁹². O desalinhamento dos componentes é definido no plano coronal, como um desvio superior a 5° em relação ao eixo mecânico, e no plano sagital, quando o componente tibial tem uma inclinação anterior inferior a 0° ou posterior superior a 10°_⁸⁹.

A RMN tem o potencial para substituir a TC na avaliação da rotação dos componentes com eventual informação adicional sobre as partes moles extra-articulares, mas requer aparelhos com novas sequências de pulsos e um software especializado para reduzir a interferência metálica^36,57.

Em termos epidemiológicos, o desalinhamento patelofemoral é uma complicação importante, surgindo consistentemente como a quarta ou quintacausa mais frequente de revisão e é mais comum nos primeiros anos após a artroplastia primária^2-6,13,14.

O alinhamento patelofemoral após PTJ é influenciado por diversos fatores, alguns semelhantes aos dos joelhos nativos e outros especificamente relacionados com a prótese e/ou técnica cirúrgica (Tabela 2)^97,99-105.

Existem fatores pré-operatórios que aumentam o risco de desalinhamento patelar, no entanto a maioria pode e deve ser devidamente abordada durante a cirurgia e os erros técnicos cirúrgicos são a causa mais frequente de maltracking patelar^99,106. Embora a discussão pormenorizada de todos os aspetos da correta técnica cirúrgica ultrapasse o âmbito desta revisão, não se pode deixar de discutir os mais importantes pois a correta análise pós-operatória depende do seu reconhecimento.

A rotação interna do componente femoral implica a medialização da tróclea femoral relativamente ao mecanismo extensor o que aumenta o ângulo Q e a tensão nos tecidos moles laterais predispondo ao maltracking patelar lateral^{102,103,105,108}. Uma rotação interna entre 3°-6° tende a ser tolerável e uma rotação externa até 8° pode não causar problemas clínicos não se sabendo porque alguns doentes são mais sintomáticos que outros¹⁰⁹.

Em termos de posicionamento medial-lateral, o componente femoral colocado medialmente irá deslocar medialmente a tróclea femoral causando um aumento do stress de contacto entre a parede lateral da tróclea e a faceta lateral da rótula nativa ou do componente patelar^97,101. O vetor lateral resultante excessivo contribui para a falência da PTJ pela distribuição desigual dos pontos de contacto e das forças de cisalhamento^97,101.

Relativamente ao componente tibial, a rotação externa do prato parece ter reduzida influência na posição da rótula durante o movimento de flexão-extensão¹¹⁰. Pelo contrário, a rotação interna do componente relativamente à tuberosidade anterior da tíbia (TAT) lateraliza o aparelho extensor e exacerba o vetor de força lateral causando um stress anormal na rótula e nos tecidos moles adjacentes com alteração da cinemática patelar^{103,107,108,110}.

A rotação interna combinada dos componentes femoral e tibial corresponde ao somatório dos ângulos excessivos de rotação dos componentes e é a causa predominante das complicações patelofemorais (Tabela 3) em doentes com alinhamento axial normal^101,102. Correlaciona-se diretamente com a gravidade da instabilidade patelofemoral e, quando tal ocorre, os doentes têm um maior risco relativo (>5 vezes) de desenvolver dor anterior no joelho^102,107.

Quando se coloca o botão patelar, o nível e a angulação da resseção óssea são fundamentais. É importante que o conjunto do osso patelar remanescente com o componente patelar tenha uma espessura semelhante à da rótula nativa para a manter a força de extensão sem exacerbar as forças de contacto retropatelares^98,100. Quando a resseção é insuficiente ou assimétrica surge a anteriorização da rótula e o overstuffing na faceta lateral e no polo distal aumentando a tensão no retináculo lateral e a tendência para a rótula deslocar lateralmente, subluxando ou luxando^{84,88,101,103,105,109}. Para além disso, uma rótula excessivamente espessa leva à redução de 3° na amplitude de movimento por cada 2 mm adicionais na espessura patelar, mas uma rótula excessivamente fina pode condicionar fraturas periprotésicas e subluxação lateral^100,111.

O desequilíbrio ligamentar predispõe para a subluxação lateral patelar sendo mais preocupante nos doentes com deformidade em valgo (pela hipoplasia do côndilo femoral lateral), contratura de longa duração do retináculo lateral ou outros restritores laterais e fraqueza dos tecidos moles mediais^105,108.

A sintomatologia relacionada com o desalinhamento patelofemoral pode ocorrer num momento específico da marcha ou com atividades específicas⁹⁶. O sintoma mais comum é a dor anterior no joelho que difere da dor prévia à artroplastia e cuja intensidade pode ser ligeira a grave podendo mesmo ser incapacitante⁸⁴. Cerca de 74% dos doentes com desalinhamento patelofemoral têm uma história prévia de dor anterior no joelho que está significativamente associada a uma maior lateralização da TAT^112,113.

No exame físico, para além de procurar localizar áreas de maior sensibilidade dolorosa ou crepitação, devem ser executados testes específicos que permitam avaliar a estabilidade e a cinemática patelar na tróclea femoral^75,84,114. Também a fraqueza do músculo quadricipital pode levar à má rotação do fémur sobre a tíbia causando desalinhamento patelofemoral pelo que deve ser avaliada com testes funcionais simulando-se, se possível, as situações de carga presentes no quotidiano do doente^96,115.

A imagiologia da articulação patelofemoral após PTJ segue muitos dos mesmos princípios da articulação nativa havendo, no entanto, alguns critérios específicos sobretudo se a rótula tiver sido substituída¹¹⁶. Outro aspeto importante já citado é o da rotação dos componentes femoral e tibial.

A incidência de perfil permite a determinação da posição vertical ou altura da rótula usando diferentes índices (Figura 4). É fundamental diferenciar entre duas situações clínicas diferentes: a verdadeira rótula baixa, com retração do tendão rotuliano, e a pseudorrótula baixa, secundária a uma elevação da interlinha articular¹¹⁶. Os índices Blackburne-Peel e Caton-Deschamps utilizam o prato tibial como referência não sendo, por isso, adequados nesta situação¹¹⁶. Assim, o índice Insall-Salvati (original ou modificado) que utiliza como referência a TAT é, teoricamente, mais adequado¹¹⁶.

A incidência axial é importante para avaliar a báscula e/ou subluxação laterais patelares, a espessura patelar por comparação com o pré-operatório particularmente nos casos de colocação de botão patelar e a presença de osteófitos^17,70,114. É importante uma observação cuidadosa das radiografias podendo estar presentes corpos soltos ou pequenas fraturas por avulsão¹¹⁴. A báscula lateral define-se pelo ângulo formado pela linha que une os côndilos femorais anteriores com a linha que passa pela interface hospedeiro-prótese do componente patelar ou o maior eixo da rótula nativa^20,116. Uma báscula lateral superior a 5-10° está associada a maltracking patelar, com uma sensibilidade 85% e especificidade acima de 80%^90,118. É também essencial relembrar que a báscula lateral é significativamente alterada pela rotação externa do componente femoral mas apenas na flexão precoce⁹⁸. A subluxação lateral define-se como a distância entre duas linhas paralelas que atravessam o centro do componente patelar e a tróclea femoral¹¹⁶. Considera-se que uma subluxação superior a 3-5 mm está associada a maltracking patelar, com uma sensibilidade de 70-80%, especificidade de 90%^90,113, VPP de 78% e VPN de 90%¹¹³. A presença de báscula e subluxação laterais no mesmo joelho com PTJ são muito sugestivas de maltracking patelar e associam-se a maior desgaste do polietileno^104,113. A assimetria do corte da rótula pode condicionar a presença de báscula, subluxação e overstuffing^117,119. É medida a espessura da rótula em dois níveis nomeadamente a 1.5 cm das margens medial e lateral da rótula¹¹⁹. Assume-se que o corte é simétrico quando a diferença de espessuras varia entre 0-1 mm e assimétrico quando a diferença é igual ou superior a 2 mm (assimetria importante, ≥4 mm)¹¹⁹. É ainda de referir que este é um importante fator de correlação com dor anterior no joelho^98,119.

A incidência axial em carga pode ser mais vantajosa que a radiografia convencional uma vez que reduz significativamente o número de joelhos com báscula e/ou subluxação laterais patelares anormais¹¹⁹. Mais especificamente, a báscula lateral patelar superior a 5° descrita com base nesta incidência correlaciona-se positivamente com dor anterior no joelho contrariamente ao identificado na incidência de Merchant¹¹⁹. Não foi possível obter significância estatística relativa à subluxação lateral patelar pela baixa prevalência identificada por este método¹¹⁹.

A TC é a técnica de imagem de eleição perante a suspeita de má rotação dos componentes femoral e tibial¹⁷. A rotação do componente femoral (Figura 5) é definida num corte axial como o ângulo entre uma linha tangente aos côndilos posteriores (CP) e o eixo epicondilar^102,107. O eixo epicondilar corresponde a uma linha que une a proeminência epicondilar lateral com a proeminência - eixo epicondilar clínico (EECl) - ou sulco medial - eixo epicondilar cirúrgico (EECi)¹¹⁶.

O ângulo formado com o EECi designa-se ângulo condilar posterior e o ângulo formado com o EECl denomina-se ângulo de torção condilar¹¹⁶. Considera-se que a amplitude normal do ângulo condilar posterior é de 0.3° (±1.2°) de rotação interna para mulheres e de 3.5° (±1.2°) de rotação interna para homens¹⁰². É importante ter em atenção que o EECi está rodado internamente 3-4° relativamente ao EECl, pelo que o ângulo de torção condilar pode ser estimado pela adição de 3-4° ao ângulo condilar posterior¹¹⁶.

Na avaliação da rotação do componente tibial (Figura 6), são necessários três cortes axiais¹¹⁶. O primeiro corte, utilizado para definir o eixo do componente tibial (ECT), deve atravessar o componente protésico tibial¹¹⁶. No caso de componentes simétricos é definido como um eixo perpendicular à margem posterior do componente e em componentes assimétricos é definido como um eixo perpendicular a uma linha que une os centros de cada hemiprato¹¹⁶. O segundo corte deve ser obtido imediatamente abaixo do prato tibial identificando o centro geométrico (CG) da tíbia proximal e o terceiro corte deve atravessar a TAT¹¹⁶. Sobrepondo estes cortes, une-se o centro geométrico com o ponto mais anterior da TAT obtendo-se o eixo da tuberosidade tibial (ETT)¹¹⁶. O ângulo formado por estes dois eixos traduz a rotação da tíbia em relação ao mecanismo extensor que é considerada normal com ângulos até 18°(±2.6°)¹¹⁶.

Embora seja comum um aumento da captação do biomarcador na região patelar associado a uma PTJ dolorosa, a sua significância não está totalmente esclarecida¹²⁰. Este achado cintigráfico comummente designado de “hot patella” está significativamente associado a dor anterior no joelho¹²⁰. Todavia, são necessários mais estudos de forma a clarificar devidamente qual a sua importância uma vez que não se demonstrou ainda uma correlação satisfatória entre este achado e o sucesso clínico de uma substituição patelar secundária isolada¹¹⁶.

Na maioria dos casos, a rigidez é a manifestação final de um dos vários problemas relacionados com a prótese pelo que o seu diagnóstico passa pela verificação exaustiva ou exclusão das possíveis causas conjugando os achados clínicos com os resultados dos meios complementares de diagnóstico. A rigidez de causa primária ou artrofibrose é um diagnóstico raro que deve ser assumido após a exclusão de causas bem mais frequentes como erros técnicos, descelagem dos componentes, infeção oculta, instabilidade ou desalinhamento patelofemoral.

Existe uma considerável falta de consenso na definição de rigidez após PTJ mas, de uma forma geral, pode ser definida como uma limitação da amplitude do movimento que afeta a capacidade do doente realizar as suas atividades do quotidiano frequentemente associada a dor e graus de satisfação mais baixos^121-123. Mais difícil é definir com exatidão quais os limites concretos do arco de mobilidade que constituem um resultado insatisfatório. Uma das definições frequentemente utilizada é o flexo superior a 10-25° ou incapacidade para flexão superior a 90°¹²².

Consoante a definição usada, a prevalência pode variar entre 1.3 e 13.2%^123-125. É uma complicação importante sendo responsável por cerca de 3-4% dos casos de cirurgia de revisão sendo a quarta ou quinta causa mais frequente em diferentes séries^3-6,8,14,15.

Embora por vezes seja difícil estabelecer uma etiologia concreta da rigidez, sabe-se que, na maioria das vezes, é multifatorial sendo fulcral identificar as causas uma vez que algumas são passíveis de correção cirúrgica^{77,121,122,124,126,127}. As diferentes causas podem ser divididas em quatro grandes grupos: 1) fatores relacionados com o doente; 2) patologia articular prévia; 3) aspetos relacionados com a técnica cirúrgica; 4) período pós-operatório/reabilitação¹²⁸. É ainda importante pesquisar causas extra-articulares de rigidez do joelho nomeadamente osteoartrose ou contratura de flexão da anca ipsilateral, cifose dorsolombar, contratura do quadricípite ou dos músculos isquiotibiais secundária a lesão muscular, lesão neurológica que condicione rigidez muscular, síndrome dolorosa regional complexa e espasticidade^77,121,129.

Certas comorbilidades, como diabetes mellitus ou obesidade, podem facilmente condicionar uma reduzida mobilidade pós-operatória¹²⁶. Nos doentes jovens, paradoxalmente, a fisioterapia demasiado intensiva pode gerar um estado inflamatório com rigidez subsequente¹³⁰. Também a personalidade do doente, a sua tolerância à dor e a motivação para a recuperação podem condicionar o resultado final^124,127,131.

Certos doentes têm predisposição para uma proliferação extensa dos fibroblastos e metaplasia fibrosa do tecido de cicatrização favorecendo a desorganização da matriz celular e, consequentemente, maior rigidez no local da lesão^122,130. Em casos extremos pode mesmo fazer-se o diagnóstico de artrofibrose que se caracteriza por produção excessiva e progressiva de tecido de cicatrização que inibe diretamente a flexão e/ou extensão e é uma das causas menos responsivas ao tratamento¹²⁹. A artrofibrose primária é rara (<1%) e a sua etiologia não está claramente definida¹⁶. A artrofibrose secundária cuja incidência é variável entre 1.2 e 17% é, na maior parte dos casos, devida a uma infeção crónica de baixo grau e/ou problemas mecânicos^16,121.

A reduzida amplitude de movimento pré-operatória é o fator preditivo mais importante da mobilidade pós-operatória^122,124,131. O joelho rígido prévio à PTJ apresenta uma contratura do mecanismo extensor e das estruturas capsulares que, apesar de poderem ser libertadas na cirurgia primária, vão ter a sua elasticidade restrita pela fibrose crónica¹³¹. Outras alterações da articulação nativa estão associadas ao aparecimento de rigidez após PTJ nomeadamente a rótula baixa, a deformidade fixa em varo/valgo e história de cirurgias prévias ao joelho^124,126,131.

É importante conhecer as diferentes variáveis que podem condicionar rigidez para que possam ser corrigidas numa eventual cirurgia de revisão^{122,124,125,132}. A Tabela 4 enumera as mais importantes e frequentes sendo que muitas foram já discutidas ao longo deste artigo.

Para além das eventuais incorreções técnicas, a própria incisão cirúrgica implica o corte da pele, mecanismo extensor, retináculo inferior, sinovial e bolsa adiposa infrapatelar podendo causar formação de queloide, fibrose sinovial, artrofibrose, rótula baixa e miosite ossificante¹²⁷.

Neste período, os fatores que condicionam um maior período de imobilização contribuem mais facilmente para o aparecimento de rigidez após PTJ¹³¹. Alguns já foram previamente discutidos (como infeção de baixo grau, artrofibrose ou decorrentes de má técnica cirúrgica) mas existem outros como falta de adesão à fisioterapia, hemartrose, aderências, ossificação heterotópica ou mesmo síndrome dolorosa regional complexa^{9,77,121,122,125-127,129,131,132}.

A tríade clínica comum é a flexão limitada do joelho afetado, a contratura em flexão e a dor^{77,123,127,131}. É também importante referir que a perceção dos doentes acerca da rigidez do joelho é muito variável e dependente da amplitude de movimento pré-operatória de cada um¹²⁶. A mesma amplitude pode ser percecionada como boa num doente com grande rigidez prévia ou como má num doente com boa mobilidade pré-operatória¹²⁶.

No exame físico, é importante avaliar global e rigorosamente as articulações tibiofemoral e patelofemoral e quantificar o arco de amplitude de movimento na flexão e extensão passivas para que se possa ter uma suspeita clínica concisa orientando a requisição dos meios complementares de diagnóstico^70,87.

O estudo de uma rigidez é sobreponível ao estudo de uma prótese dolorosa tal como foi sendo abordado ao longo deste artigo e será preferível não avançar para a revisão de uma PTJ por rigidez sem antes de estar(em) devidamente identificada(s) a(s) causa(s) subjacente(s) à rigidez e à perda da amplitude de movimento¹²².

Apesar de serem motivo relativamente comum de cirurgia de revisão (cerca de 3%), são geralmente bastante incapacitantes e o diagnóstico é geralmente evidente^2-6,13,14. A exceção é a fratura da rótula frequentemente assintomática e diagnosticada como achado acidental nas radiografias^134,135. As fraturas transversas são melhor identificadas na incidência de perfil enquanto que as verticais são mais evidentes na incidência axial¹³⁶.

À semelhança das fraturas periprotésicas, a rotura do tendão rotuliano ou quadricipital é em geral bastante incapacitante pelo que o diagnóstico é evidente¹³⁷. A incidência de perfil das radiografias permite inferir indiretamente o estado dos tendões uma vez que a sua rotura conduz a alterações consideráveis na posição da rótula¹³⁷. Perante um diagnóstico dúbio, deve-se recorrer à ecografia para identificar o local da rotura ou excluí-la^29,75.

A síndrome de clunk patelar é caracterizada pela existência de um nódulo fibroso reativo na superfície profunda e distal do tendão quadricipital imediatamente acima do polo superior da rótula^18,29,71,88. Tecido cicatricial ou sinovial distal do tendão quadricipital, anterior ou superior ao componente femoral, fica encarcerado na fossa intercondilar a partir dos 30-40° de flexão do joelho, voltando a deslizar na tróclea com a extensão e, ao longo de meses, esta agressão contínua causa o nódulo fibroso^71,75. A síndrome de clunk patelar ocorre geralmente com os modelos de prótese estabilizada posteriormente^75,88.

Em termos clínicos, o doente queixa-se de dor especialmente quando se senta ou levanta de uma cadeira⁸⁷. No exame físico, pode-se palpar uma massa sob o tendão quadricipital e sentir crepitação com o movimento de flexão para extensão^{18,29,71,75,88}. A ecografia pode revelar uma massa ecogénica com vascularidade interna adjacente à superfície profunda do tendão quadricipital²⁹.

Em 0.2% das PTJ, o tendão poplíteo tende a ficar retido num osteófito do côndilo femoral lateral, na extremidade lateral saliente do componente femoral ou ainda na região posterolateral proeminente do prato tibial se este for demasiado grande^9,18. O diagnóstico é feito através da manipulação do joelho em várias amplitudes de movimento, com a cápsula encerrada, sentindo-se uma crepitação dolorosa e por vezes audível no canto posterolateral do joelho⁹. Uma boa resposta à infiltração de anestésico local pode ajudar a fazer o diagnóstico¹⁶.

Cerca de 1% das PTJ dolorosas estão associadas à síndrome dolorosa regional complexa sendo importante a identificação dos sintomas sensitivos (hiperalgesia e/ou alodínia), vasomotores (alterações da coloração, coloração assimétrica da pele e/ou assimetria da temperatura corporal), alterações tróficas (diminuição da amplitude de movimento, atrofia muscular, espasmos, disfunção motora - fraqueza, tremor, distonia - e/ou assimetria no crescimento das unhas, pele e pelos), edema e alterações na sudação^9,16,77,138. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Budapeste (2003)¹³⁸.

É importante relembrar que o doente pode-se queixar de dor no joelho mas esta pode ter origem na anca ipsilateral, na coluna lombar ou em patologia vascular do membro ipsilateral sendo tal identificado com uma anamnese e exame físico rigorosos e completos⁹.

Apesar dos bons resultados clínicos normalmente alcançáveis com a realização de uma PTJ, existe uma proporção não desprezível de doentes que não ficam satisfeitos após a cirurgia. A correta identificação do modo de falência ou etiologia para as queixas do doente com uma artroplastia total do joelho dolorosa é uma condição essencial para o sucesso do tratamento seja ele conservador ou uma cirurgia de revisão.

Apesar de nalguns casos o problema poder ser evidente, é cada vez mais comum na prática clínica diária a necessidade de avaliação diagnóstica de doentes com dor persistente após a colocação de uma PTJ sem que seja evidente qual é a etiologia das queixas.

A investigação de uma prótese dolorosa começa necessariamente com uma anamnese e exame objetivo cuidados. As radiografias convencionais nas incidências abordadas são baratas, generalizadamente disponíveis e podem ser extremamente informativas se corretamente realizadas e interpretadas. Também o estudo analítico para despistar a infeção, que pode estar presente em simultâneo com praticamente qualquer um dos outros modos de falência, deve ser uma das primeiras preocupações.

Só depois de realizada esta investigação básica se deverá avançar de forma sequencial para outros exames auxiliares de diagnóstico que deverão ser solicitados de acordo com a suspeita inicial. Se houver forte suspeita clínica de infeção ou os parâmetros inflamatórios estiverem alterados, a artrocentese para obtenção de líquido sinovial para estudo deve ser o próximo passo. Se houver uma suspeita de descelagem assética tardia não perfeitamente evidente nas radiografias, a cintigrafia óssea pode ser útil. Perante uma suspeita de instabilidade tibiofemoral em extensão ou flexão, as radiografias em stress e/ou a TC para avaliação da rotação dos componentes podem ser importantes. Esta avaliação é também importante nos casos de desalinhamento patelofemoral e/ou rigidez sem causa aparente. É importante nunca esquecer a patologia extra-articular (por exemplo da anca ou coluna) particularmente quando o doente refira manter queixas semelhantes às do pré-operatório.

Nada a declarar.