We describe the case of a previously healthy patient who developed a septic arthritis of the acromioclavicular joint and osteomyelitis of the acromion, following a minor trauma to the shoulder. It is an unusual case, since septic arthritis of this location is a rare disease and in most of the published cases the patients had a clearly identifiable risk factor.

A artrite séptica da articulação acrómio-clavicular (AC) é extremamente rara, sobretudo em pessoas imunocompetentes¹, existindo cerca de 30 casos descritos na literatura^2-4.  Habitualmenteocorre em doentes com factores de risco como; imunossupressão, uso endovenoso de drogas ilícitas, sobre-utilização de esteróides ou doenças linfoproliferativas, entre outras^2,5,6.

A sua apresentação inicial pode ser de difícil diferenciação face à artrite séptica do ombro. Clinicamente pode existir dor à mobilização do ombro ou dor e crepitação à palpação desta articulação. Na radiografia pode apresentar erosão óssea ou destruição da articulação. A ecografia e a ressonância magnética (RMN) são uteis na diferenciação e localização do foco de infecção. Se possível deve-se puncionar a articulação por forma a isolar um agente infeccioso, geralmente da espécie Staphylococcus ou Streptococcus^1,4.

Doente do sexo masculino, caucasiano, 42 anos de idade, observado no Serviço de Urgência (SU) da nossa instituição por quadro de omalgia esquerda com sete dias de evolução, secundária a uma queda da própria altura. Refere agravamento da dor nos últimos três dias e desde então com calafrios, sudorese e sensação subjectiva de febre. Negava antecedentes pessoais relevantes ou a presença de comorbilidades ou doenças prévias.

Ao exame objectivo, apresentava-se sudorético e febril (38.5ºC) sob efeito de paracetamol, a amplitude articular do ombro esquerdo encontrava-se diminuída. Visualmente edemaciado e ruborizado com dor exacerbada e crepitação ao toque da AC. Na radiografia do ombro não se observavam alterações sugestivas de fractura ou luxação. Analiticamente, apresentava 12.200/mm3 leucócitos, proteína C reactiva (PCR) de 168 mg/L. As hemoculturas realizadas no serviço de urgência vieram posteriormente negativas. Na ecografia observava-se a presença de pequena colecção líquida não pura e heterogénea ao nível da AC, com 12x7mm, marcado aumento da ecogenicidade da gordura adjacente, compatível com processo inflamatório (capsulite acrómio-clavicular, bursite subacromiosubdeltoideia e subcoracoideia) complicado por processo infeccioso (Figura 1). Neste contexto foi tentada, sem sucesso, biopsia/punção aspirativa eco guiada. Face ao exposto foi realizada, no SU, avaliação por RMN que demonstrou aumento do espaço articular da AC com distensão capsular por conteúdo llíquido e irregularidade de ambos os topos articulares, com imagens sugestivas de erosão óssea; bem como heterogeneidade medular acromial, com áreas hiperintensas em DP FS e hipointensas em T1, com evidente captação de contraste sugestivas de artrite acrómio-clavicular e osteomielite do acrómio (Figuras 2 e 3).

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Decidiu-se internar o doente para a realização de terapêutica empírica endovenosa com flucloxacilina e gentamicina. Ao terceiro dia de antibioterapia encontrava-se apirético e ao nono dia apresentava leucócitos de 7800/mm3, velocidade de sedimentação (VS) de 43mm/h e PCR de 16.6 mg/L. Teve alta hospitalar após 15 dias de antibioterapia  endovenosa por evolução clinica e laboratorial favorável, à qual acresceu a toma de flucloxacilina oral por mais 4 semanas.

Aos dois meses após admissão constatou-se 5400/ mm3 leucócitos com VS (7 mm/h) e PCR (1,3 mg/L) negativas. Realizou novo estudo comparativo por RMN que revelou resolução do processo inflamatório ao nível da articulação AC e do acrómio (Figuras 4 e 5). Foi realizada uma avaliação funcional do ombro esquerdo pela aplicação do Quick DASH com classificação de 11.4 pontos que contrastou com a avaliação inicial (81.8 pontos) revelando franca melhoria da incapacidade. Não se verificou recorrência da infecção.

A artrite séptica da acrómio-clavicular é uma entidade clinica rara¹, rapidamente incapacitante e nefasta para a articulação². Os casos descritos na literatura evidenciam comorbilidades como factores de risco prévios ou mesmo patologia estabelecida^1-3.

O nosso relato reporta um caso clinico atípico, envolvendo um paciente sem história prévia de patologia médico-cirúrgica ou comorbilidades identificáveis o que o torna ainda mais raro, existindo apenas 4 casos previamente descritos nestas circunstâncias^3,7.

De acordo com a literatura, em 20% dos casos é impossível identificar o microorganismo tornando assim o diagnóstico presuntivo⁸. Porém, a artrocentese continua a ser o padrão-ouro no que concerne o seu diagnóstico⁴.

Embora não tenha sido possível isolar um agente microbiano, facto este já previamente descrito na literatura^3,8, e sobretudo nos casos clínicos de doentes sem factores de risco estabelecidos⁷, os autores acreditam que o tratamento implementado foi bem-sucedido atendendo à boa evolução clinica e laboratorial correlacionada com os achados imagiológicos.

É vital no diagnóstico precoce, podendo detectar sinais de infecção, incluindo em pequenas articulações, com apenas 24 horas de evolução².

Quer a ecografia e a RMN permitem excluir envolvimento da articulação gleno-umeral. Permitem efectuar a exclusão do diagnóstico quando a distancia da cortical óssea à capsula é inferior a 3 mm no plano coronal⁹.

Na ausência de um agente identificado a terapêutica empírica deve abranger os agentes patogénicos mais frequentes - S. aureus e Streptococci pelo que a antibioterapia inicial poderá ser uma penicilina resistente à ß-lactamase, como a flucloxacilina ou uma cefalosporina⁵, por um período mínimo de 4 a 6 semanas como ocorrido².

Os autores concluem também que esta patologia sendo rara, requer um alto índice de suspeição⁴, podendo ocorrer de forma espontânea sem causa traumática major evidente e sem factores predisponentes, não se podendo excluir à partida o envolvimento de utentes previamente saudáveis².

Nada a declarar.