Gastrosquisis: momento e via do parto

Gastroschisis: timing and route of delivery

Diana Martins*, Carla Ramalho**

Faculdade de Medicina de Universidade do Porto, Centro Hospitalar de São João

*Mestrado Integrado em Medicina - 6º ano

**Assistente Hospitalar do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar S. João – Porto; Professora Auxiliar Convidada de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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ABSTRACT

Keywords: Gastroschisis; Delivery.

Introdução

O gastrosquisis é uma malformação congénita da parede abdominal anterior, tipicamente localizada à direita da inserção do cordão umbilical, com herniação das vísceras intestinais para a cavidade amniótica e, por vezes, de outros órgãos, como o estômago, fígado ou bexiga¹. Nenhuma membrana peritoneal recobre o conteúdo exteriorizado pelo que este se encontra em contacto direto com o líquido amniótico². A sua incidência aumentou acentuadamente nas últimas duas décadas e estima-se que ocorra em 1 em 4000 nados-vivos^3,4, tendo sido consistentemente demonstrado um risco superior em mulheres com idade inferior a 20 anos^5,6. A maior incidência nesta faixa etária parece relacionar-se com fatores ambientais, sociais e de estilo de vida mais comuns nestas idades, nomeadamente o tabagismo, o consumo de drogas ilícitas, o consumo de álcool, o baixo peso materno, o baixo estatuto socioeconómico, o mau estado nutricional e a maior frequência de infeções genitourinárias^7,8.

O gastrosquisis é diagnosticado por ecografia em cerca de 90% dos casos¹. Apesar de não ser frequente a existência de outras anomalias⁹, esta condição está associada a um risco significativo de morte neonatal ou de gastrosquisis complicado que, ao contrário da gastrosquisis isolada, se caracteriza pela presença de complicações intestinais como atrésia, perfuração, necrose ou vólvulo intestinal¹⁰. Para além disso, existe maior risco de parto prematuro espontâneo (principalmente entre as 36 e 37 semanas)¹¹, restrição de crescimento fetal e baixo peso ao nascimento¹². Estes recém-nascidos necessitam frequentemente de longos períodos de hospitalização, nutrição parentérica prolongada ou múltiplas intervenções cirúrgicas e são suscetíveis de complicações neonatais como sépsis, enterocolite necrotizante ou síndrome do intestino curto^10,13.

A morbimortalidade associada ao gastrosquisis parece resultar da exposição prolongada ao líquido amniótico e da compressão vascular provocada pelo defeito abdominal^14,15. A evidência sugere que, a partir das 30 semanas de gestação, níveis aumentados de citoquinas e mediadores inflamatórios no líquido amniótico, como a interleucina 6 e 8, promovem uma reação inflamatória da parede intestinal denominada «periviscerite», que resulta em edema, deposição de fibrina e, consequentemente, hipoperistaltismo intestinal com alterações na capacidade absortiva^14,15. O aumento dos marcadores inflamatórios parece resultar da acumulação de produtos de excreção, como o mecónio, associada à diminuição da clearance de líquido amniótico¹⁶.

Apesar dos avanços nos cuidados neonatais terem contribuído para melhorar o prognóstico nos últimos anos³, ainda não existe orientação clara quanto ao momento e via de parto de fetos com gastrosquisis. De modo a limitar a exposição ao líquido amniótico, alguns autores sugeriram que a antecipação do parto, após evidência de maturidade fetal, poderia reduzir a incidência de complicações intestinais e de morte fetal inesperada. No entanto, os riscos da prematuridade devem ser considerados, particularmente de síndrome de dificuldade respiratória. Por outro lado, alguns centros realizam parto por cesariana com o intuito de prevenir o trauma intestinal, enquanto outros não consideram que esta estratégia seja mais vantajosa que o parto vaginal.

Otimizar a abordagem perinatal é necessário para prevenir complicações e custos hospitalares. O objetivo deste trabalho é rever a literatura existente sobre a idade gestacional adequada para a terminação da gravidez em fetos com gastrosquisis e qual a via de parto mais indicada.

Métodos

Idade gestacional do parto

Parto pré-termo eletivo versus parto de termo

A hipótese da lesão intestinal resultar da exposição prolongada ao líquido amniótico e o receio de morte fetal inesperada levou alguns autores a sugerirem a realização de parto eletivo entre as 34 e 36 semanas de gestação^17-21. Moir et al avaliaram prospectivamente 16 fetos com gastrosquisis em que a gravidez foi terminada quando critérios ecográficos específicos eram cumpridos (dilatação intestinal >10mm, espessamento intestinal >2mm, obstrução ou ausência de peristalse), o que ocorreu em média às 34 semanas, tendo verificado que o parto pré-termo se associou a uma maior taxa de encerramento primário, início mais precoce da alimentação entérica e menores períodos de hospitalização¹⁷. Não se demonstrou um aumento da morbilidade associada à prematuridade, apesar de complicações tardias não terem sido consideradas¹⁷. Gelas et al demonstraram, num estudo retrospetivo com 69 casos, que o parto eletivo às 35 semanas facilitou a correção cirúrgica devido ao menor grau de inflamação intestinal, reduzindo a necessidade de manobras de estiramento abdominal ou uso de prótese¹⁸.

No entanto, muitos autores não conseguiram demonstrar que o parto prematuro melhorasse significativamente o prognóstico destes fetos ^22,23. Logghe et al conduziram o único estudo randomizado existente e não demonstraram diferença significativa entre o parto eletivo às 36 semanas de gestação e o parto espontâneo (via de parto não especificada) numa coorte de 42 grávidas, apesar de se verificar uma tendência para menores períodos de hospitalização e mais rápida tolerância à alimentação oral²². Para além disso, mais do que não melhorar o prognóstico, evidência crescente de estudos retrospetivos tem sugerido que o parto prematuro pode resultar em morbilidade adicional para o recém-nascido^24-30. Num estudo com 246 grávidas, Carnaghan et al demonstraram que os fetos nascidos antes das 37 semanas apresentavam maiores períodos de internamento hospitalar e início mais tardio da alimentação entérica²⁹. Estes autores sugeriram que a maturação fetal no final da gestação tem maior influência na motilidade intestinal e no prognóstico neonatal do que o efeito negativo da exposição prolongada ao líquido amniótico²⁹. Huang et al verificaram, num estudo com 57 casos, que a prematuridade não aumentou a taxa de encerramento primário e quando um silo era necessário o encerramento definitivo ocorria mais tardiamente nos fetos prematuros ²⁴. Num estudo retrospetivo com 354 casos de gastrosquisis, Salihu et al demonstraram que parto pré-termo estava associado a um risco 3 vezes superior de mortalidade neonatal³¹.

Perante a evidência existente, atualmente recomenda-se que o parto nas gestações complicadas por gastrosquisis seja de termo^33,34 . Exceto na presença das complicações obstétricas usuais como restrição do crescimento grave, estado fetal não tranquilizador ou oligoâmnios, o parto prematuro eletivo não está indicado^26,34,35. Uma abordagem multidisciplinar (obstetras, cirurgiões pediátricos e neonatalogistas) com desenvolvimento de um plano cuidado de vigilância e preparado para eventuais complicações confere maior segurança aos profissionais a esperarem pelas 37 semanas para a realização do parto³⁶.

Parto de termo tardio

O parto de termo tardio (≥ 39 semanas) pode não ser benéfico nos fetos com gastrosquisis. Um estudo retrospetivo com uma coorte de 296 grávidas mostrou que a indução do parto às 37 semanas de gestação estava associada a menor risco de sépsis, lesão intestinal e morte neonatal quando comparado com o parto espontâneo¹³. Para além disso, a partir de um modelo de decisão analítico, alguns autores sugeriram que a indução do parto no intervalo entre as 37 e 38 semanas teria a melhor relação custo-benefício e seria um bom compromisso entre a morbilidade intestinal e os riscos da prematuridade³⁷. No entanto, estes resultados não foram confirmados por outros autores que não detetaram diferenças entre o parto de termo precoce (entre as 37-38 semanas) e o parto de termo tardio, num estudo retrospetivo com 324 fetos³⁴.

Vigilância pré-natal e decisão do parto

O bem-estar fetal deve ser o principal determinante na decisão do momento adequado para terminar a gravidez. Alterações da frequência cardíaca fetal são comuns nos fetos com gastrosquisis e a monitorização cardiotocográfica deve ser realizada a partir das 32 semanas de gestação³⁸, permitindo reduzir a mortalidade e diminuindo o risco de sequelas neurológicas de 21% para 6%³⁹ . Pelo risco aumentado de restrição de crescimento e morte fetal deve ser assegurada uma avaliação ecográfica seriada, com avaliação da biometria, perfil biofísico, fluxometria doppler e avaliação das características dos órgãos herniados^38-40. Brantberg et al recomendaram que este seguimento ecográfico se realizasse a cada 2-3 semanas com início às 32 semanas de gestação³⁹, enquanto Towers et al sugeriram que este se iniciasse às 28 semanas⁴⁰.

O diagnóstico de restrição de crescimento pode, no entanto, ser problemático, visto que a maioria das fórmulas usualmente utilizadas para estimar o peso fetal incluem o perímetro abdominal. Siemer et al desenvolveram uma fórmula específica para fetos com defeitos da parede abdominal usando o diâmetro biparietal, o diâmetro occipitofrontal e a medição do comprimento do fémur ⁴¹. Esta fórmula evita a subestimação do peso nos fetos com gastrosquisis e tem maior acuidade no diagnóstico de restrição de crescimento^41,42.

As caraterísticas ecográficas das ansas intestinais, quer intra quer extra-abdominais, têm sido avaliadas por vários autores com o objetivo de prever a integridade intestinal ao nascimento e o prognóstico neonatal. A dilatação intestinal, principalmente quando surge de novo no terceiro trimestre, poderá indicar a presença de atrésia ou vólvulos. Num estudo retrospetivo com 130 fetos com gastrosquisis, foi demonstrado que a dilatação intestinal a partir dos 18 mm era um indicador de atrésia com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 37%⁴³. Numa coorte de 109 casos de gastrosquisis a presença de dilatação intra-abdominal superior a 14 mm associou-se significativamente a maior prevalência de atrésia e tempo de hospitalização na unidade de cuidados intensivos mais prolongado ⁴⁴. Por outro lado, Wilson et al demostraram que a dilatação intestinal >10 mm não estava associada a maior taxa de complicações intestinais em 89 fetos com gastrosquisis²⁸ e Badillo et al sugeriram que este era um achado comum e não um marcador de atrésia ou mau prognóstico em 64 fetos⁴⁵. Por não haver consenso entre os estudos e não estar definido o cut-off a partir do qual é vantajoso intervir, a presença de dilatação intestinal não é por si só uma indicação para parto prematuro.

Também o aparecimento de hidrâmnios foi associado a complicações intestinais e parece ser um sinal de atrésia⁴⁶. Para além disso, alguns autores sugeriram que a dilatação gástrica fetal estava associada a maior incidência de vólvulos, anomalias da frequência cardíaca fetal, início tardio da alimentação entérica, tempo de hospitalização prolongado e morte neonatal⁴⁷. No entanto, estes achados ecográficos não são consensuais e não existe evidência suficiente que justifique terminação da gravidez.

Via de parto

No entanto, a prevalência de parto por cesariana é elevada devido à ocorrência de traçados patológicos na cardiotocografia. Abdel-Latif et al reportaram uma taxa de cesariana de 45,6% num estudo retrospetivo com 631 fetos com gastrosquisis, sendo que 22% realizou cesariana urgente por estado fetal não tranquilizador⁵².

Para além disso, o parto por cesariana é muitas vezes programado com intuito de otimizar os cuidados neonatais. O parto deve ocorrer em centros especializados, preparados com unidade de cuidados neonatais intensivos e com disponibilidade para atuação imediata de uma equipa multidisciplinar⁵⁶. Vilela et al verificaram um aumento na mortalidade neonatal quando o intervalo entre o parto e a cirurgia era superior a 4 horas e concluíram que um período prolongado entre o nascimento e o tratamento cirúrgico condicionava um pior prognóstico ⁵⁷. Uma equipa cirúrgica experiente, especializada em cirurgia neonatal, poderá mais facilmente antever complicações e tratá-las precocemente.

Conclusão

Atualmente, não existe benefício comprovado do parto pré-termo em fetos com gastrosquisis e nenhum parâmetro ecográfico mostrou sensibilidade e especificidade suficiente para determinar a terminação da gravidez. Na ausência de contraindicações obstétricas, o parto deve ocorrer a termo, de modo a evitar as complicações da prematuridade, que agravam o estado clínico do recém-nascido e podem atrasar ou impossibilitar o tratamento cirúrgico.

Também não existe evidência que o parto por cesariana melhore o prognóstico em fetos com gastrosquisis e esta deve ser reservada apenas para as indicações obstétricas usuais. Apesar de a controvérsia persistir, é consensual que o parto deve ocorrer em centros de referência, com assistência de uma equipa multidisciplinar experiente, com capacidade de antecipar complicações e tratamento precoce. Mais estudos são necessários para determinar o momento e a via do parto adequados em fetos com gastrosquisis.

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Centro Hospitalar de S. João

Alameda Prof. Hernáni Monteiro

4200-319 Porto

E-mail: dianammartins@gmail.com

Recebido em: 27-01-2015

Aceite para publicação: 09-08-2015