Cancro do ovário na adolescência - um caso clínico
Ovarian cancer in adolescence - a case report
Mariana Souto Miranda*, Cátia Paixão**, Amélia Pedro***, José Silva Pereira****
*Interna do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
**Interna do Internato Complementar de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar do Algarve - Unidade de Portimão
***Assistente Hospitalar de Ginecologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
****Director do Serviço de Ginecologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca
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]]> ABSTRACT
Small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type is a rare and aggressive tumor affecting young women. The mechanism of development is unclear and there have been relatively few clinical studies reported in literature.
The authors present a clinical case of a 15-year-old girl with a small cell carcinoma of the ovary.
Keywords: Small cell carcinoma; Hypercalcemia; Ovary.
Introdução
A taxa de incidência dos tumores malignos do ovário padronizada à população europeia foi de 7,3 por 100 000 mulheres, de acordo com os últimos dados disponíveis1. Os tumores malignos do ovário atingem preferencialmente mulheres pós-menopausa, apenas 5% destas neoplasias ocorrem antes dos 20 anos. Apesar da baixa incidência, trata-se da malignidade ginecológica mais comum em mulheres com idade inferior a 25 anos. A baixa prevalência na adolescência, conjugada com a inexistência de sintomas específicos, pode levar a diagnósticos tardios com mau prognóstico o diagnóstico é feito em fases avançadas da doença, em 75% dos casos. Apesar da melhoria na sobrevivência global destas doentes, o cancro do ovário é o cancro ginecológico mais letal2.
O comportamento biológico e o prognóstico variam de acordo com o tipo histológico. Aproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovário são epiteliais. Antes dos 20 anos de idade, 60% dos cancros do ovário têm origem nas células germinativas.
O estadiamento é cirúrgico (excepto em caso de doença avançada considerada irressecável ou na presença de contra-indicações cirúrgicas), e o tratamento é, frequentemente, seguido por quimioterapia adjuvante3.
O carcinoma de pequenas células do ovário é um carcinoma raro, indiferenciado e de histogénese desconhecida, com pico de incidência aos 23 anos. Apresenta duas variantes - hipercalcémia e pulmonar -, correspondendo a primeira a cerca de dois terços dos casos. As manifestações são inespecíficas e é geralmente de incidência unilateral4.
]]> Caso clínicoDoente do sexo feminino com 15 anos, de raça negra, encaminhada para a Consulta Externa de Ginecologia por massa anexial de etiologia a esclarecer. A queixa inicial foi aumento de volume abdominal e perda ponderal que não soube especificar. Como antecedentes ginecológicos, menarca aos 13 anos, ciclos regulares, com dismenorreia moderada e sem início da vida sexual. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. Ao exame objectivo detectou-se uma massa indolor palpável até ao nível umbilical.
Realizou uma ecografia abdominal onde se descrevia uma volumosa massa com 12 cm, e complexa. Para esclarecer a origem, realizou-se uma ressonância magnética abdomino-pélvica na qual se observou volumosa massa pélvica mediana medindo 14 cm de eixo longitudinal com um volume de 600 cc. Tratava-se de uma lesão compatível com lesão primitiva do ovário esquerdo, de contornos regulares, constituição heterogénea com componente sólido periférico e um componente quístico central, excêntrico, com múltiplos finos septos e com planos de clivagem entre o útero, ovário direito e bexiga. De referir a ausência de adenomegálias pélvicas e de ascite.
Analiticamente, um valor de hemoglobina de 11,9 g/dL, uma hipercalcémia de 15,5 mg/dL, HIV1/2, AgHBs e anti-HCV negativos, e marcadores tumorais - CA 125, CA19.9, CEA, AFP e HCG - negativos.
A doente foi submetida a uma laparotomia exploradora com anexectomia esquerda e realização de exame extemporâneo que revelou tratar-se de uma neoplasia maligna pouco diferenciada. Prosseguiu-se então com uma cirurgia de estadiamento conservadora de fertilidade, realizando-se linfadenectomia pélvica bilateral e paraaórtica, biópsias peritoneais múltiplas e do ovário contralateral, omentectomia infracólica e citologia das cúpulas diafragmáticas.
]]> Os achados histológicos e imunohistoquímicos revelaram um carcinoma de pequenas células do ovário esquerdo com diferenciação neuroendócrina - forma hipercalcémica. O ovário esquerdo encontrava-se quase totalmente ocupado por uma proliferação difusa de células pequenas e redondas, com núcleos vesiculosos, com elevado índice mitótico (25 figuras de mitose por 10 campos de grande aumento) e áreas de necrose. As células neoplásicas apresentaram positividade difusa para Vimentina e focal para Citoqueratinas AE1/E3 e 8-18, EMA (antigénio da membrana epitelial), Sinaptofisina, CD56, CD10 e p53 (35%) e negatividade para CD45, CD20, CD117, S-100, Calcitonina, Inibina, Cromogranina-A e proteína relacionada com a hormona paratiroideia (PTHrp). O tumor encontrava-se limitado ao ovário, apresentava cápsula intacta e ausência de tumor na superfície ovárica ou trompa - correspondendo a um estadio IA. As restantes amostras não detectaram alterações com significado patológico.
Após avaliação multidisciplinar foi decidido tratamento adjuvante com cisplatina D1 a D5 20mg/ /m2/dia e etoposido D1 a D5 100mg/m2/dia, dados os factores de mau prognósitco - idade, calcémia pré-operatória elevada, tamanho e o elevado índice mitótico. No estadiamento pós-operatório e pré-quimioterapia foi realizada uma TAC do pescoço, tórax, abdómen e pélvis onde foram apenas detectados gânglios milimétricos mesentéricos e inguinais. Realizou também uma ecografia da tiróide e paratiróides onde não foram detectadas nem adenomegálias, nem alterações da tiróide. As paratiróides não foram visualizadas. De salientar do controlo analítico pós-operatório valores de Cálcio e Paratormona intacta (PTHi) normais.
Um ano depois, foi detectada em TAC toraco-abdomino-pélvica (TAC-TAP) de follow up, a presença de uma volumosa massa pélvica lateralizada à direita, com 10cm e envolvendo a parede abdominal - região mediana e fossa ilíaca esquerda. Esta lesão heterogénea, condicionava moldagem da bexiga e desvio latero-direito esquerdo do útero. No estudo do parênquima pulmonar observaram-se múltiplos nódulos milimétricos no segmento anterior do lobo superior esquerdo compatíveis com processo de natureza inflamatória, embora dois nódulos predominantes com 9 e 11mm fossem suspeitos de envolvimento secundário. Não se identificaram adenomegálias. A doente encontrava-se assintomática e ao exame objectivo de salientar aumento de volume abdominal. Neste contexto clínico, não se registaram alterações analíticas significativas e decidiu-se iniciar esquema de quimioterapia com propósito paliativo (Paclitaxel 80mg/m2 e Irinotecan 120 mg/m2 D1 a D8) - fez 4 ciclos, tendo interrompido tratamento por necessidade transfusional. Dois meses depois, constatou-se redução de dimensões da recidiva pélvica mas agravamento das alterações do parênquima pulmonar com múltiplas opacidades alveolares dispersas com uma área de consolidação e três áreas de cavitação sugerindo-se despiste de infecção. Clinicamente apenas referência a torocalgia pleurítica esquerda e tosse produtiva esporádica. A doente foi submetida a uma broncofibroscopia com avaliação endoscópica e exames directos sem alterações mas cujo exame cultural de secreções brônquicas revelou Mycobacterium Tuberculosis. Acabou por falecer neste contexto de progressão da doença oncológica e quadro de tuberculose pulmonar.
]]> Discussão
O carcinoma das pequenas células do ovário forma hipercalcémica foi, pela primeira vez, descrito em 19825. Trata-se de um carcinoma raro e associado a hipercalcémia em dois terços dos casos - o mecanismo de desenvolvimento de hipercalcémia não se encontra inteiramente esclarecido6.
A imunohistoquímica foi essencial para o diagnóstico diferencial entre tumor das células da granulosa, das células germinativas, metástases e carcinoma das pequenas células tipo pulmonar. Este tumor usualmente expressa queratinina, vimentina, EMA, WT1, p53 e laminina. A combinação de positividade para EMA e WT1 associada à negatividade para alfa-inibina é altamente sugestiva do diagnóstico. No entanto, a histogénese encontra-se pouco clarificada - a positividade para queratina e EMA e a negatividade para inibina sugerem uma origem epitelial. A associação a um síndrome paraneoplásico leva-nos a considerar um possível tumor neuroendócrino. Finalmente, a idade média de aparecimento - 23 anos - e as características morfológicas, são a favor de um tumor com origem nos cordões sexuais7.
Vários estudos apontam para a positividade para a PTHrp, mas a correlação entre o grau de positividade e os níveis de cálcio sérico não se encontra definida8. No caso em questão, as células neoplásicas foram negativas para a proteína referida. Vários estudos documentaram a presença de PTHrp circulante secretada pelo tumor que actua através de receptores de PTH, mediando a libertação de cálcio. Alguns investigadores sugerem a utilização de PTHrp como marcador clínico de hipercalcémia juntamente com os valores de cálcio sérico. No entanto, e tal como no caso descrito, nem sempre existe evidência de níveis de PTHrp elevados ou expressão no tumor. Nestes últimos casos, a produção ectópica de PTHrp pode ser considerada6. No nosso caso, não foi medido o nível de PTH prévio à cirurgia nem as lâminas avaliadas apresentaram positividade para PTHrp. Houve, no entanto, normalização dos valores de cálcio sérico após excisão cirúrgica do tumor, o que não nos permite concluir sobre a correlação entre níveis séricos de PTH e cálcio e imunoexpressão.
Existem poucos casos descritos na literatura pelo que não se conhece a abordagem cirúrgica mais indicada - sendo a doença unilateral em 99% dos casos, parece indicado fazer salpingo-ooforectomia unilateral em mulheres novas que desejem preservar a fertilidade. O papel da quimioterapia e radioterapia adjuvante também permanece pouco claro - considera-se que a quimioterapia adjuvante não traz aparente benefício em doentes no estadio IA(8). No entanto, devem ser ponderados os factores de mau prognóstico - neste caso a idade, a hipercalcémia, o tamanho e o elevado índice mitótico9. Vários esquemas foram utilizados nas curtas séries avaliadas - o esquema incorporando cisplatina e etoposido teve resultados satisfatórios embora seja difícil garantir a maior eficácia deste esquema relativamente a outros utilizados, assim como concluir acerca do benefício da instituição de quimioterapia ou radioterapia adjuvante8.
São factores de risco conhecidos para o desenvolvimento de tuberculose pulmonar a existência de condições médicas subjacentes e estados de imunossupressão como as doenças oncológicas. Imagens nodulares nestes doentes não correspondem sempre a metástases pulmonares pelo que um elevado índice de suspeição é essencial para iniciar atempadamente terapêutica. Perante lesões pulmonares, caso não se assuma metastização, a investigação passará por exames microbiológicos e anatomo-patológicos. Uma vez que não podem ser feitas biópsias de todos os locais em que os dados imagiológicos sugerem metástases, neste caso, o que nos levou a estudar de forma mais agressiva as lesões pulmonares, foi o facto de ter havido assincronia de resposta - resposta pélvica sem resposta pulmonar. A clínica e alterações do aspecto imagiológico - foram também aspectos fundamentais na decisão de realização de broncofibroscopia.
O prognóstico do carcinoma de pequenas células - forma hipercalcémia é relativamente pobre. O maior estudo descrito inclui 150 doentes - dos 50 com estadio IA, 33% estavam livre de doença num follow-up de 5 anos, mas poucos com estadio superior sobreviveram. São considerados factores de bom prognóstico num estadio IA a idade superior a 30 anos, um valor de cálcio pré-operatório dentro dos limites normais, um tumor inferior a 10cm e a ausência de células grandes9.
Dada a raridade desta neoplasia, não existem consensos relativamente a histogénese, patogénese e tratamento. Casos adicionais devem ser relatados e estudados para estabelecer protocolos de actuação no sentido de melhor o prognóstico da doença.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9. Young RH, Oliva E, Scully RE. Small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type. A clinicopathological analysis of 150 cases. Am J Surg Pathol. 1994 Nov;18(11):1102-1116. [ Links ]
Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence
Mariana Souto Miranda
]]> Hospital Prof. Doutor Fernando FonsecaE-mail: marianasoutomiranda@gmail.com
Conflitos de Interesses
Os autores declaram não possuir conflitos de interesses.
Recebido em: 20-11-2014
Aceite para publicação: 31-01-15
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