Endometriose - Recomendações de consenso nacionais - clínica e diagnóstico
Endometriosis - clinical and diagnostic Portuguese consensus recommendations
Grupo de trabalho constituído por Ana Aguiar*, Eunice Capela**, Olga Caramelo***, Ana Rosa Costa****, José Ferreira*****, Adalgisa Guerra******, Andreia Leitão Marques*******, Alberto Relvas********, Carlos Calhaz-Jorge*********, pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia
*Assistente Hospitalar Graduada do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do CHLN - Hospital Universitário de Santa Maria, Lisboa, Portugal
**Assistente Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia do Serviço de Ginecologia da Unidade de Faro do Centro Hospitalar do Algarve; Assistente convidada do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve
***Assistente Hospitalar da Unidade de Gestão Integrada de Saúde Materno- Fetal do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal
****Assistente Hospitalar Graduado da Clínica da Mulher, CHS João - Porto, Portugal
*****Assistente Hospitalar Graduado da Clínica da Mulher, CHS João - Porto, Portugal
******Responsável pela Unidade de Imagem Urogenital do Departamento de Imagiologia, do Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
]]> *******Assistente Hospitalar do Departamento de Saúde da Mulher, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Portugal********Departamento de Ecografia Ginecológica do Hospital da Mulher - Serviço de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital da Luz, Lisboa, Portugal
*********Director do Serviço de Ginecologia e Responsável da Unidade de Medicina da Reprodução do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do CHLN - Hospital de Santa Maria; Professor Associado, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa; CAML - Centro Académico de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal.
ABSTRACT
Overview and aims: This article summarises the Portuguese endometriosis consensus elaborated in order to adapt to our population the consensus documents published in the literature. Endorsed by the Portuguese Society of Gynaecology, we established recommendations that provide guidance to our medical society to better decision making concerning the assistance of patients with endometriosis, to improve diagnosis and to optimize management. We expose here a short version of the first section of the guidelines, addressing the clinical and diagnosis management of this disease.
Study design and Methods: The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis (2014) was the reference paper for these clinical recommendations in endometriosis. A group of experts in the field performed a thorough systematic search of the publications between January 2012 up to December 2014 and a quality assessment of the included papers. A consensus meeting with all members of the guidelines developing group reached the final version of the recommendations.
Conclusions: The present clinical practice guidelines on endometriosis may improve the accurate clinical and imaging diagnosis of pelvic and extra pelvic endometriosis and enhance endometriosis risk assessment and care.
Keywords: endometriosis; evidence based; guidelines
]]> Introdução
Este artigo consiste na revisão e súmula de recomendações elaboradas pelos autores, com o objetivo de adaptar à realidade portuguesa os documentos de consenso publicados na literatura e produzir e disponibilizar, à nossa sociedade médica, em consonância com a Sociedade Portuguesa de Ginecologia, diretrizes de prática clínica fundamentadas para a tomada das melhores decisões quanto à orientação das doentes com endometriose.
Revemos aqui as orientações relativas à clínica e ao diagnóstico desta doença.
A necessidade clínica da existência de recomendações baseia-se no facto da endometriose afetar aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva, de qualquer etnia ou grupo social1 e cerca de 30-50% das mulheres com infertilidade e/ou dor pélvica2.
São várias as teorias apontadas para explicar a origem dos implantes endometrióticos, das quais a teoria da menstruação retrógrada (ou de Sampson) permanece a mais consensual3. A sua patogenia é ainda pouco conhecida, apesar da intensa investigação sobre a doença, que se concentra essencialmente em estudos de associação genética, identificação de fatores imunológicos, ambientais e stress oxidativo.
A informação adequada sobre as suas repercussões e os tratamentos disponíveis é importante para que a doente tenha acesso à melhor ajuda especializada em equipa multidisciplinar que inclua ginecologistas, radiologistas, cirurgiões, urologistas, psicólogos e médicos com experiência no tratamento da dor4,5, se envolva nas decisões terapêuticas e desenvolva mecanismos de coping.
Material e métodos
Estas recomendações foram obtidas após uma análise e avaliação rigorosa das evidências científicas disponíveis e, após discussão e uma tomada de consenso dos autores, tendo por base as orientações da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Foi usada como alicerce de trabalho o documento guidelines para o diagnóstico e tratamento em endometriose da ESHRE (2014)6, realizada uma pesquisa da literatura de artigos relevantes publicados desde Janeiro de 2012 até Dezembro de 2014 usando os termos: endometriosis, diagnosis, symptoms, MRI, biomarkers, ultrasound evaluation, Systematic Review, Case controlled study, cohort study; e uma pesquisa da literatura de artigos relevantes publicados até Dezembro de 2014 usando os termos: Adenomyosis, diagnosis, symptoms, MRI, biomarkers, ultrasound evaluation, Systematic Review, Case controlled study, cohort study; e Extrapelvic endometriosis, lung endometriosis, abdominal endometriosis, diagnosis, symptoms, MRI, biomarkers, ultrasound evaluation, Systematic Review, Case controlled study, cohort study.
Foram na ausência de revisões sistemáticas ou estudos caso-controlo ou de coorte, valorizadas séries de casos ou casos clínicos relevantes, em função da hierarquia de evidência e graus de robustez da recomendação7 (Quadro I).
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Clínica e Diagnóstico
A endometriose é uma doença crónica e recorrente com um espectro de apresentação variável, podendo desenvolver-se de forma insidiosa e assintomática ou manifestar-se por dor pélvica intensa ou sintomatologia em órgãos à distância, o que conduz frequentemente a erro ou atraso no diagnóstico em média 6,7 anos8,9,10,11,12.
Endometriose pélvica
Que sintomas são sugestivos de endometriose pélvica?
Os sintomas clássicos de endometriose são: dismenorreia progressiva, dispareunia profunda, dor pélvica crónica e infertilidade. Contudo pode ter apresentações atípicas e em alguns casos ser assintomática. A gravidade dos sintomas pode não se correlacionar com a extensão da doença13,14.
A dor relacionada com a endometriose pode apresentar-se como: dismenorreia (o sintoma mais manifestado em 62,2% - 79%)15,16, frequentemente intensa, contínua ou de tipo cólica; dispareunia (45%)15, tipicamente profunda, podendo persistir após o coito, quando intensa e se associa a defecação dolorosa catamenial é sugestiva de endometriose do septo reto-vaginal17; disúria (10-25%)10,15; disquézia (2-29%)10,15; dor abdominal (58%)10 ou lombar; dor pélvica crónica (69%)15. (ver Grupo de recom. 1)
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Que dados podem ser colhidos no exame pélvico?
Podem não existir achados anómalos no exame pélvico. A constatação de nódulos na vagina, nos ligamentos uterosagrados ou no fundo de saco posterior, bem como lesão no colo ou no epitélio vaginal (de aspeto quístico pigmentado), são achados sugestivos de endometriose.
A eficácia do exame clínico no diagnóstico da endometriose melhora durante a menstruação5,18-20. (ver Grupo de recom. 2)
Que valor têm as metodologias diagnósticas para o diagnóstico de endometriose?
Marcadores biológicos
]]> Apesar de mais de 100 potenciais biomarcadores terem sido propostos, nenhum teste mostrou até agora ter utilidade clínica com sensibilidade e especificidade para o diagnóstico precoce da doença, em mulheres com dor pélvica e/ou infertilidade com ecografia pélvica normal21. O CA 125 tem sido o biomarcador mais estudado na endometriose que pode ser útil nos estádios avançados da doença (75,8% especificidade e 82,3% de sensibilidade)12,22,23.A investigação mais recente centra-se na avaliação da densidade de fibras nervosas endometriais24,25 e nos marcadores urinários (citoqueratina 19 e peptídeo urinário 1,8 kDa)26. (ver Grupo de recom. 3)
Métodos de imagem
Os métodos de imagem mais usados para o diagnóstico de endometriose são a ecografia transvaginal (ETV) e a Ressonância Magnética (RM). Estas técnicas imagiológicas têm como objetivo estabelecer o diagnóstico provável de endometriose ovárica e endometriose profunda - localização e extensão - de forma a um melhor planeamento da terapêutica cirúrgica27,28.
A ETV é o exame de primeira linha no estudo de mulheres com endometriose. O diagnóstico da endometriose profunda é variável consoante os grupos e varia entre sensibilidades de 71% a 97% e especificidades que variam entre 85%-100%29-32.
A ETV pode ser complementada por ecografia suprapúbica, ETV 3D, ETV retal com contraste, ecografia transretal, sonovaginografia, sonoretovaginografia, ecografia transperineal 3D/4D28. A ecografia transperineal 3D/4D assumiu nos últimos tempos um papel relevante na avaliação de endometriose do septo rectovaginal com uma especificidade de 94,7% com uma sensibilidade de 89,5%32-34.
A ETV não permite o diagnóstico de implantes peritoneais superficiais; A sensibilidade da ecografia no diagnóstico de endometriomas varia entre 64 a 89% e a especificidade de 89 a 100%35,36. Na endometriose profunda os aspetos ecográficos são nódulos, placas, espessamentos subperitoneais, sinal de Indian head dress, distorção anatómica e/ou combinação de lesões. Os aspetos indiretos (soft markers) de fibrose, aderências e obliteração do fundo de saco são: útero retrovertido fixo, ovários fixos, sactossalpinge, pseudoquistos loculados e sliding sign negativo37.
]]> A maioria dos autores são consensuais quanto às vantagens da RM na visualização tricompartimental e global de toda a pélvis, fundamental para o estadiamento da doença e para o planeamento cirúrgico38,39.A endometriose superficial é muito pouco acessível por RM, com exceção dos implantes superficiais hemorrágicos. O endometrioma manifesta-se com o fenómeno de shading. A endometriose profunda manifesta-se por imagens de fibrose (nódulos sólidos retroperitoneais infiltrativos habitualmente de aspeto espiculado), que podem invadir várias estruturas da pélvis e órgãos pélvicos40-43. Também se pode manifestar por distorções anatómicas dos órgãos pélvicos, espessamentos, hidro ou hematossalpinge e pseudoquistos peritoneais. Quando há implantes que envolvem a parede dos ureteres, também se pode observar uretero-hidronefrose 14,30,31,44,45. (ver Grupo de recom. 4)
Laparoscopia diagnóstica
A laparoscopia diagnóstica, com verificação pélvica sistemática completa6,46 é o procedimento gold-standard para o diagnóstico de endometriose e deve ser complementada pelo estudo histológico de biópsia das lesões mais representativas que pode ser influenciado por factores como a qualidade da amostra e o local de colheita6,47-50.
Até agora nenhum marcador sérico, nem exame de imagem, demonstrou ser capaz de suplantar a laparoscopia no diagnóstico da endometriose6,48,49,51,52.
A laparoscopia deve ser considerada quer para o estabelecimento de um diagnóstico perante o insucesso do tratamento médico empiríco48 ou na investigação de infertilidade em mulheres assintomáticas51,53-55. (ver Grupo de recom. 5)
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Situações especiais - Adenomiose
A adenomiose é uma doença que se carateriza pela invasão do miométrio por glândulas e estroma endometrial com hipertrofia e hiperplasia miometrial, produzindo um útero difusamente aumentado.
O papel da adenomiose na infertilidade ainda é controverso mas está descrito que ocorra entre 1 a 14% dos casos de infertilidade56-58. A prevalência extrapolada por RM em mulheres inférteis com endometriose é de 79% e cerca de 28% nas mulheres sem endometriose59-61.
Que sintomas e sinais são sugestivos de adenomiose?
A adenomiose é uma das causas mais comuns de hemorragia uterina anómala (HUA) abundante ou prolongada. Outros sintomas típicos incluem a dismenorreia secundária, dispareunia e dor pélvica crónica59 sendo que um terço das mulheres permanece assintomático. Durante o exame ginecológico, o achado mais frequente é um útero globoso despertando dor à sua mobilização57,58. (ver Grupo de recom. 6)
]]> Que valor têm as metodologias diagnósticas para o diagnóstico de adenomiose?
Quando existe suspeita clínica de adenomiose, a ETV é o primeiro exame imagiológico62 que, realizada por médicos com experiência, tem uma acuidade semelhante à RM para o diagnóstico de adenomiose28,59,60. Os achados da adenomiose na RM e a ecografia 3D são baseados na avaliação da zona juncional (JZ)63,64.
A RM apresenta sensibilidade de 88 - 93%, especificidade de 67 - 91% e acuidade de 85 - 95% para o diagnóstico de adenomiose59.
No caso de existirem lesões adicionais, como leiomiomas, a sensibilidade da RM é superior à da ecografia para o diagnóstico destas lesões, assim como na diferenciação entre adenomiomas e leiomiomas59,63,65-67 . (ver Grupo de recom. 7)
SITUAÇÕES ESPECIAIS - ENDOMETRIOSE EM LOCALIZAÇÕES EXTRA-GENITAIS
A endometriose de localização extra-genital é rara (5%)68. A dor é o principal mas não o único sintoma e não é patognomónica.
• Endometriose da parede abdominal: A endometriose da parede abdominal está geralmente associada a procedimentos cirúrgicos prévios, nomeadamente a cesariana68,70. Pode manifestar-se como um nódulo, na cicatriz ou próximo desta, que pode variar de dimensão durante o cataménio, doloroso em 87% casos, sendo a dor: de intensidade variável, focal, constante ou cíclica (em 57%)71.
]]> • Endometriose umbilical: Pode surgir na cicatriz umbilical em mulheres sem antecedentes cirúrgicos68,72. O denominado Nódulo de Villar consiste numa lesão exofítica quística e pigmentada, dolorosa, hemorrágica, observada durante o cataménio73.• Endometriose inguinal/Canal de Nuck: Nódulo inguinal habitualmente na região inguinal direita, doloroso, com agravamento progressivo durante o cataménio74.
• Endometriose torácica: Os sintomas são tipicamente catameniais. A dor torácica é o sintoma mais comum, ocorrendo em 90% das doentes, enquanto a dispneia ocorre em aproximadamente 1/3 destas75. A doença pode atingir também o pericárdio ou, mais raramente, o diafragma. Na doença endobrônquica ou do parênquima pulmonar o sintoma mais usual é a hemoptise. O pneumotórax e o hemotórax são tipicamente localizados à direita e de dimensões variáveis. A endometriose confinada ao diafragma pode manifestar-se por dor ipsilateral no tórax, ombro, membro superior ou pescoço. A endometriose pélvica ocorre concomitantemente em 65 a 84% dos casos68.
• Endometriose do trato gastro-intestinal: A endometriose localizada no fígado e vesícula biliar, é extremamente rara76. A endometriose hepática associa-se a dor, sensação de peso no hipocôndrio direito, havendo referência a casos de icterícia obstrutiva77. Na endometriose intestinal os sintomas mais frequentes são retorragia, dor tipo cólica, disquézia, anorexia, náuseas e vómitos, alterações do trânsito intestinal e distensão abdominal catamenial78. As localizações mais frequentes são o íleon terminal e o cego. A endometriose apendicular tem uma incidência que varia de 2 a 4,4%, podendo ser assintomática ou manifestar-se por algias pélvicas crónicas79,80.
• Endometriose do trato urinário: Endometriose renal é extremamente rara, associando-se a dor lombar e mais raramente a hematúria cíclica, frequentemente o diagnóstico é feito após nefrectomia por suspeita de neoplasia renal81-83. Na endometriose ureteral o atingimento do ureter é habitualmente unilateral e à esquerda, podendo ocorrer obstrução ureteral com consequente ureterohidronefrose e, raramente, perda da função renal82,84. (ver Grupo de recom. 8)
Que valor têm as metodologias diagnósticas?
Na suspeita de endometriose do trato urinário, o primeiro exame a ser realizado é a ecografia renal e vesical, a qual permite confirmar o diagnóstico de endometriose através de achados diretos (presença de estenose ou nódulos) ou indiretos pela presença de hidronefrose, ou alterações morfológicas e dimensionais dos rins. Para o estudo da função renal, o exame mais utilizado é a cintigrafia renal com prova diurética que nos dá de forma aceitável a percentagem de função de cada rim81-84. O estudo RM complementado com protocolo de Uro-RM (urografia por RM), acrescenta valor diagnóstico com visualização topográfica dos ureteres, assim como o estudo dinâmico dos rins. A Uro-TC (urografia por tomografia computorizada) é um exame alternativo à Uro-RM permitindo um mapeamento adequado tridimensional do trato urinário muito útil para a definição da estratégia cirúrgica.
]]> A endometriose noutras localizações mais raras, como nas ansas do intestino delgado, cego e apêndice ileocecal, poderá ser estudada por entero/colonografia por tomografia computorizada (TC) ou por RM. Estes métodos permitem o diagnóstico de espessamentos/nódulos de endometriose e aderências extra-luminais. A colonoscopia é um método que permite a identificação direta das lesões na mucosa do recto, cólon e apêndice ileocecal, facultando ao mesmo tempo a biópsia destas lesões e o seu diagnóstico histológico. O estudo do recto e cólon com duplo contraste (enema baritado), utilizado durante muito tempo para a avaliação da endometriose rectal e do cólon tem vindo a cair em desuso em detrimento das outras técnicas tridimensionais como a colonografia por RM ou a ecografia trans-rectal, assim como a colonoscopia85-88. (ver Grupo de recom. 9)
Nos casos particulares:
• Na suspeita de endometriose inguinal/Canal de Nuck, os implantes endometriais podem ser identificados por ecografia de partes moles como nódulos sólidos ou quísticos da região inguinal. A ecografia permite fazer o diagnóstico diferencial destes nódulos com as hérnias inguinais89,90.
• Na suspeita de endometriose pulmonar e torácica a TC do tórax é o exame não invasivo mais utilizado para o estudo da endometriose. A RM é importante para a visualização de focos nodulares ao longo da superfície do diafragma. A broncoscopia e a angiografia das artérias brônquicas são utilizadas para o estudo e localização das lesões que condicionam hemoptises. A videotoracoscopia diagnóstica é o exame com maior acuidade para a confirmação de endometriose no tórax, com exames de TC e RM negativos, permitindo também o diagnóstico citológico e o tratamento das lesões (implantes pleurais, implantes e defeitos diafragmáticos)91.
Endometriose e risco de desenvolvimento de uma situação maligna
A eventual associação entre endometriose e doenças malignas, tem constituído uma preocupação e a sua investigação tem resultado na publicação de múltiplos estudos de coorte e caso-controlo. Ainda é grande a controvérsia sobre o valor qualitativo dessa associação mas sobretudo sobre o tipo de relação. Doentes com endometriose não têm risco global aumentado de virem a ter doenças oncológicas92.
O diagnóstico de endometriose associa-se a um risco aumentado de cancro do ovário. Numa revisão dos estudos epidemiológicos de qualidade adequada93 os odds ratios (OR) variaram entre 1,3 e 1,7 nos 5 estudos caso-controlo incluídos, englobando cerca de 8 000 doentes com carcinoma do ovário e cerca de 13 000 controlos94. Na análise dos 11 estudos de coorte incluídos (1 prospectivo e 10 retrospectivos), o único estudo prospectivo foi também o único em que não houve associação significativa entre endometriose e cancro do ovário (mas o número de doentes com esta patologia era muito reduzido, apenas 3). Em todos os outros estudos aquela associação foi significativa, com valores de risco aumentado de 1,4 e 12,4 obtidos nos vários modelos estatísticos usados. A amplitude da variação dos resultados emerge das significativas diferenças nas características das populações, dos tipos de follow-up e das metodologias empregues na avaliação93. Os estudos são consistentes em que a associação encontrada é com carcinomas de células claras e carcinomas endometrióides mas, também, a associação com carcinoma seroso de baixo grau foi estabelecida (OR ajustado e estratificado - 2,11 (1,39-3,20)) 94. É contudo necessário ter presente que, mesmo em doentes com endometriose, o risco absoluto de desenvolvimento de um cancro do ovário mantém-se baixo. O diagnóstico de cancro do ovário estabelecido em estudo populacional alargado é de em 3 de cada 100 doentes com endometriose, contra 2 de cada 100 doentes no grupo controlo, num follow-up médio de 12,7 anos95.
]]> Em 3 estudos de coorte a incidência de linfoma não—Hodgkin estava significativamente aumentada nos grupos de doentes com endometriose92 . A endometriose não está associada a alteração no risco de cancro do corpo uterino e parece associar-se a risco reduzido de cancro do colo do útero96.A relação entre endometriose e cancro da mama não é clara. Numa revisão sistemática, encontrou-se um risco aumentado de cancro da mama em doentes com endometriose em 3 de 8 estudos de coorte (não aumentado nos 5 outros estudos) e em 4 de 5 estudos caso-controlo (risco reduzido em 1 estudo)96. (ver Grupo de recom. 10)
Conclusões
Este artigo fornece 34 recomendações sobre diagnóstico clínico e imagiológico da endometriose e sobre a possível associação de endometriose e malignidade.
Esta revisão da abordagem clínica e diagnóstica, gerando recomendações de âmbito clínico sobre a endometriose e adenomiose, tem o objectivo de contribuir para o diagnóstico clínico e imagiológico mais preciso da endometriose pélvica e extra-pélvica e aumentar a acuidade da avaliação de risco da endometriose, permitindo uma mais cuidada orientação terapêutica.
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