Rastreio do cancro do colo do útero - ponto de viragem?
Cervical cancer screening - turning point?
Maria João Carvalho*
*Assistente Hospitalar, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal. Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal
No atual número da Ata Obstétrica e Ginecológica Portuguesa um dos artigos originais salienta a experiência de um hospital central perante o diagnóstico e tratamento imediato de uma neoplasia intraepitelial cervical (CIN, cervical intraepithelial neoplasia)- see and treat, utilizando a excisão eletrocirúrgica com ansa (LEEP, loop electrosurgical excision procedure). Esta abordagem mostrou uma taxa de sobretratamento de 13,6% e os autores salientam a sua segurança e eficácia no tratamento de lesões de alto grau.
A propósito deste tópico surgiu o pretexto para uma reflexão acerca do rastreio do cancro do colo do útero e alicerçar um provável ponto de viragem na metodologia do rastreio. O cancro do colo é a quarta causa de morte por cancro na mulher à escala global e representa cerca de 275.000 mortes anuais1. Em Portugal a taxa de mortalidade do cancro do colo de 2010 a 2014 variou entre 3,7% e 4,5%2. Nos países em que foi introduzido o rastreio citológico com o teste Papanicolaou observou-se uma diminuição da incidência do cancro do colo, com reduções para cerca de metade dos casos. Nos países desenvolvidos, a maioria dos casos deste tipo de cancro deve-se a falhas no rastreio ou ausência de seguimento de citologias alteradas. Portanto, torna-se imperativo um algoritmo de rastreio eficaz para deteção de alterações pré-malignas. A maioria das modificações das recomendações internacionais da última década incluem o início do rastreio aos 21 anos, a atitude conservadora perante uma citologia alterada em mulheres jovens, o prolongamento dos intervalos de rastreio em mulheres com mais de 30 anos e o final do programa de rastreio em mulheres de baixo risco aos 65 anos3.
O Ministério da Saúde, de acordo com plano nacional de saúde, desenvolveu medidas coordenadas a partir de 2007 para rastreio organizado de diversos cancros, incluindo o cancro do colo do útero, seguindo as recomendações europeias publicadas em 2011. O último relatório do programa nacional para as doenças oncológicas de 2015 revelou os resultados das regiões do Norte, Centro, Alentejo e Algarve4. A região de Lisboa e Vale do Tejo não tem rastreio de base populacional implementado. Na região do Norte, o rastreio foi implementado em 2008, através de citologia em meio líquido com teste de HPV entre os 25 e os 60 anos com periodicidade de 5 anos e a taxa de adesão variou entre 67,8% e 88,1%, representando 9 dos 24 agrupamentos de centros de saúde (ACES). Na região Centro, o rastreio foi implementado em 1990, através de citologia convencional entre os 25 e os 64 anos com periodicidade de 3 anos e a taxa de adesão variou entre 35,7% e 53,7%, representando todas as 8 ACES. Na região do Alentejo, o rastreio foi implementado em 2008, através de citologia em meio líquido com teste de HPV entre os 25 e os 65 anos com periodicidade de 3 anos após 2 citologias consecutivas negativas e a taxa de adesão variou entre 46,5% e 75,2%, representando todas as 4 ACES. Na região do Algarve, o rastreio foi implementado em 2010, através de citologia em meio líquido entre os 25 e os 64 anos com periodicidade de 3 anos e a taxa de adesão variou entre 43,0% e 97,0%, representando todas as 3 ACES. Os resultados nacionais do continente de 2014 revelam que apenas 24% das mulheres foram cobertas pelo rastreio organizado de base populacional e apenas 12,1% são rastreadas por este programa. A taxa de lesões positivas foi de 2,8% e foram diagnosticados 17 cancros. O número global de resultados positivos ascendeu aos 2.845, para o qual contribuíram 2.083 casos da região centro, a região pioneira na implementação do rastreio populacional. Ainda se denotam óbvias oportunidades de melhoria dos resultados, destacando-se necessidade de estabelecimento de normas nacionais, uniformização dos critérios, financiamento específico, programas de divulgação e informação, flexibilização/alargamento de horários, qualidade técnica e garantia de orientação terapêutica em tempos aceitáveis.
O American College of Obstetricians and Gynecologists em 2016 recomendou, com bom nível de evidência (nível A), que o rastreio do cancro do colo deve iniciar-se aos 21 anos. Nas mulheres entre os 21 e os 29 anos a citologia cervical isolada deve ser realizada a cada 3 anos, no entanto entre os 30 e os 65 anos o coteste, utilizando a citologia e teste de HPV (human papillomavirus), é preferível, sendo aceitável a citologia cervical de 3 em 3 anos5,6. Em 2011 a American Cancer Society (ACS), a American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) e a American Society for Clinical Pathology (ASCP) atualizaram as guidelines para o rastreio do cancro do colo. O teste de HPV não foi recomendado como teste de rastreio primário do cancro do colo e particularmente em mulheres com menos de 30 anos foi salientada a elevada prevalência de infeção por HPV de alto risco e a baixa incidência de cancro do colo. Posteriormente foi realizado um ensaio conhecido por ATHENA (Addressing the Need for Advanced HPV Diagnostics) que concluiu por uma equivalência ou superioridade, do teste de HPV em relação à citologia isolada. Outro estudo do Reino Unido, o ARTISTIC (A Randomised Trial In Screening To Improve Cytology) concluiu também pela superioridade do rastreio primário com teste de HPV em relação à citologia, mesmo com um prolongamento do intervalo de rastreio7. Em 2015, de acordo com a aprovação pela Food and Drug Administration (FDA), a ASCCP e a Society of Gynecologic Oncology (SGO) publicaram uma recomendação interina para a utilização do teste de HPV como rastreio primário do cancro do colo em mulheres com mais de 25 anos e um novo rastreio após um primeiro teste de HPV negativo não deve ser repetido num período inferior a 3 anos8. As mulheres que receberam a vacina do HPV devem realizar o programa de rastreio de acordo com as recomendações das não vacinadas6.
]]> No futuro a investigação deve incluir a abordagem de mulheres com teste de HPV positivo e citologia negativa, o interesse de biomarcadores complementares e o rastreio primário com teste de HPV em populações vacinadas e não vacinadas em termos de QALY (Quality-adjusted life-year). O grande objetivo da vacinação é a diminuição da prevalência da infeção HPV e consequentemente das lesões CIN2+ e cancro. Os estudos têm demonstrado uma redução da prevalência de HPV 16 e 18 e citologia de alto grau na população vacinada3. Apesar destes resultados, os testes de rastreio atuais terão um reduzido valor preditivo positivo nesta população, originando resultados falsos positivos e intervenção desnecessária. Os estudos deverão objetivar o estabelecimento de recomendações específicas de rastreio na era pós-vacinação, no entanto este objetivo será limitado a curto prazo pela baixa prevalência de vacinação em várias regiões do mundo. Contudo, em Portugal constata-se uma boa cobertura populacional da vacina do HPV pelo plano nacional de vacinação, o que reforça a necessidade de ajustamento do teste de rastreio do cancro do colo. A introdução do teste de HPV como rastreio poderá constituir uma oportunidade de estudo da população vacinada, diminuir a referenciação e o sobretratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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8. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FAR, et al. Use of Primary High-Risk Human Papillomavirus Testing for Cervical Cancer Screening. Obstet. Gynecol. 2015;125:330-337. [ Links ]
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