Osteoporose transitória da gravidez: dois casos em gravidez gemelar

Transient osteoporosis of pregnancy: two cases in twin gestation

Úrsula Martins*, Joana Leal**, Paulo Couto*, Joana Gomes***, Catarina Aguiar Branco***

Centro Hospitalar Entre o Douro e Vouga

*Interno de Formação Específica de Medicina Física e de Reabilitação, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga;

**Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação,Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga;

*** Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Física e de Reabilitação, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga

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Transient osteoporosis of pregnancy (TOP) is a medical condition, self-limited, infrequent, occurring in women in the third trimester of pregnancy or immediate postpartum, usually affecting the joints of the lower limb, specially the hip joint, typically resolving within a few months after delivery. Radiographic studies describe loss of bone mass and edema in affected portion. We describe 2 cases of primigravid women, twin gestation with hip pain during the third trimester, who were diagnosed TOP by magnetic resonance. These women had a good clinical and analytical response to the instituted measures with a complete return to daily activities months after delivery.

Keywords: Transient osteoporosis; Pregnancy; Hip; Bone marrow edema.

Introdução

A Osteoporose transitória associada à gravidez foi descrita pela primeira vez em 1955 e foram apresentados 2 casos desta patologia em 1959. É uma patologia pouco frequente, não havendo estimativas da sua incidência; no entanto, acredita-se que pode estar sub-diagnosticada¹. É geralmente uma patologia auto-limitada, que ocorre em mulheres no terceiro trimestre da gravidez ou no pós-parto imediato, especialmente em primigestas, caracterizando-se pelo aparecimento súbito de dor severa e incapacitante, afetando frequentemente o membro inferior, com maior incidência a articulação coxofemoral^1,2. Surge geralmente uma coxalgia exuberante e rapidamente progressiva (incapacitando a marcha), podendo o atingimento ser bilateral entre 25 a 30% dos casos, sem outras alterações do sistema musculoesquelético ou neurológico^3-5. Diferentes fatores de risco têm sido associados, mas a etiologia permanece desconhecida. Pensa-se estar associada a alterações neurovasculares, mecânicas (flexão excessiva da cabeça e colo femorais), hematológicas, vasculares (alterações do fluxo sanguíneo local) e endócrinas que ocorrem durante a gravidez, estando a prolactina associada a osteopenia³. Poderão ainda ocorrer lesões microvasculares que levem à osteopenia que juntamente com a sobrecarga ponderal e alterações hormonais próprias da gravidez despoletam a isquemia tecidular e o edema da medula óssea que caracterizam a OTG sendo este o mecanismo fisiopatológico da doença mais aceite^1,4.

 Uma história clínica típica, exame físico completo e estudo imagiológico com Ressonância Magnética (RM) fazem o diagnóstico. A RM é o exame de eleição, revelando edema da medula óssea, representado por hipossinal em imagens ponderadas em T1 e por hiperssinal em T2, o que não se verifica nas outras formas de osteoporose⁵. Pode ainda demonstrar osteopenia difusa de toda a cabeça e colo femoral, sem erosão articular ou colapso subcondral. Sendo estas imagens características, não se revela necessário a realização de uma densitometria óssea para o seu diagnóstico; a realização da RM é considerada segura durante a gravidez^1,6.7.

O estudo analítico pode apresentar um discreto aumento da fosfatase alcalina, da velocidade de sedimentação e do nível urinário de hidroxiprolina, podendo até com mais frequência ser completamente normal. Muito raramente esta patologia está associada a défices de vitamina D⁴.

 É aconselhado o repouso no leito, analgesia e a evicção de um parto eutócico. Os sintomas revertem espontaneamente entre 6 a 12 meses após o parto².

Apresentamos dois casos de OTG em gravidez gemelar, com diagnóstico após o parto, embora com início de sintomas antes do mesmo. Não apresentaram evidência de fratura com necessidade cirúrgica, obtiveram uma boa resposta clínica e analítica às medidas instituídas, tendo o quadro revertido por completo meses após o parto.

Caso 1

Mulher, 31 anos, costureira, sem antecedentes pessoais de relevo. Apresentava coxalgia bilateral no terceiro trimestre de gravidez gemelar, sem referência a episódio traumático. Uma semana após o parto eutócico, a dor tornou-se severa, incapacitante para marcha e não cedendo ao paracetamol, tendo sido encaminhada para a consulta de Medicina Física e Reabilitação (MFR).

Ao exame objetivo, apresentava rotação e flexão ativa das ancas limitadas pela dor, que irradiava para ambas as nádegas e coxas. As queixas álgicas eram mais acentuadas à direita, impossibilitando a marcha sem auxiliares. Exame neurológico sem alterações.

Realizou uma radiografia simples à bacia que demonstrou sinais de diminuição da densidade mineral óssea e diminuição da interlinha articular ao nível da articulação coxofemoral direita, que foi completado com RM. Esta demonstrou presença de edema difuso, envolvendo bilateralmente o osso trabecular da cabeça e colo femoral, com intensidade diminuída nas imagens ponderadas em T1 e aumentada em T2 correspondente, sem evidência de lesões focais ou de necrose avascular. Analiticamente, sem alterações ao nível do metabolismo fosfo-cálcio (cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina, paratormona, cálcio urinário e hidroxiprolina), assim como ausência de marcadores inflamatórios (contagem de leucócitos, PCR e velocidade de sedimentação) e reumatológicos positivos (fator reumatoide, anticorpos antinucleares). Figura 1

Foi aconselhado o repouso no leito, até melhoria do quadro álgico com retorno progressivo à marcha autónoma e actividades da vida diária. Iniciou medicação com analgésico, anti-inflamatório não esteróide e calcitonina de salmão nasal 200 UI/dia.

Quatro meses após o parto os sintomas tinham revertido, tendo iniciado hidrocinesiterapia e retomado por completo as suas actividades de vida diária cerca de 8 meses após o parto, altura em que foi realizada nova RM, com completa resolução imagiológica. Figura 2

Caso 2

Mulher, 35 anos, com história de cifoescoliose e de dismetria dos membros inferiores. Primigesta, gravidez gemelar de 35 semanas, com parto por cesariana. Quadro de coxalgia bilateral desde as 31 semanas de gestação, atribuída a sobrecarga ponderal, de agravamento progressivo nas últimas 4 semanas de gravidez e no pós parto imediato, altura em que, por incapacidade de marcha, foi encaminhada para a consulta de MFR(10 dias após o parto).

Ao exame objectivo apresentava raquis com gibosidade dorsal à esquerda, aparente encurtamento do membro inferior esquerdo (de 1,5cm), queixas álgicas ao nível da articulação coxofemoral bilateralmente, exuberantes em carga, com rotação e flexão ativas limitadas pela dor, mais intensas à esquerda. Exame neurológico sem alterações. Por elevado grau de suspeição de OTG, a doente realizou RM (22 dias após o parto) que demonstrou infiltração edematosa da cabeça e colo do fémur, bilateralmente, mais evidentes à esquerda; ligeiro derrame em ambas as articulações coxofemorais, sem sinais de osteonecrose. Figura 3

Estudo analítico negativo para marcadores inflamatórios (contagem de leucócitos, PCR e velocidade de sedimentação), reumatológicos (fator reumatoide, anticorpos antinucleares) e sem alteração ao nível do metabolismo fosfo-cálcio (cálcio sérico, fósforo, fosfatase alcalina, paratormona e cálcio urinário. Hidroxiprolina também é sugerida a sua avaliação na literatura, mas não foi doseada neste caso).

Manteve medidas e cuidados anteriormente descritos tendo sido reavaliada aos sete meses após o início dos sintomas, encontrando-se assintomática e tendo retomado as atividades de vida diária, com completa reversão imagiológica do quadro incluíndo da fractura de stress.

Discussão

Tal como sugerido na literatura o diagnóstico desta patologia implica um elevado grau de suspeição e diferentes diagnósticos diferenciais devem ser excluídos, sendo imprescindível a realização da RM para confirmação diagnóstica. Sendo uma patologia auto-limitada, a fratura apresenta-se como a sua principal complicação e, por isso, a abordagem desta patologia deve ser direcionada para a sua prevenção, com restrição de carga e repouso no leito até melhoria imagiológica da osteoporose⁵. A fratura do colo do fémur apresenta-se como a fratura mais frequente existindo, no entanto, casos descritos de fratura do sacro no pós-parto imediato, com presença de sinais imagiológicos característicos, tais como edema medular ósseo e diminuição da densidade mineral óssea circunscrita a este segmento ósseo, tal como no caso clínico apresentado.

Nos casos em que esta patologia é detetada antes do parto, este deve ser realizado preferencialmente por cesariana, ou quando eutócico, aconselha-se uma posição neutra, sem rotação externa e abdução excessivas e sem coxalgia¹. O tratamento farmacológico pode incluir bifosfonatos (alendronato 10mg/dia via oral, zoledronato 5mg intravenoso), calcitonina, cálcio e vitamina D, de forma a aumentar a mineralização óssea, apesar de ausência de eficácia comprovada⁸. Deve ser realizada analgesia com anti-inflamatórios não esteróides^3,4. Após início da melhoria das queixas álgicas, as doentes devem realizar fisioterapia com exercicios de reforço muscular, assim como estabilização do pavimento pélvico^1,7.

Concluindo, torna-se fundamental o diagnóstico atempado desta patologia, de forma a uma intervenção precoce. Essa atuação deve ser direcionada no sentido de minimizar o risco de complicações, como a fratura, controlar efetivamente a dor e promover um retorno completo às actividades após a reversão do quadro de osteoporose⁹.

1. Reese ME, Fitzgerald C, Hynes C. Transient Osteoporosis of Pregnancy of the Bilateral Hips in Twin Gestation: A Case Series. Pm&R, vol. 7, no. 1, pp. 88-93, 2015.

2. Arayssi TK, Tawbi HA, Usta IM, Hourani, MH. Calcitonin in the Treatment of Transient Osteoporosis of the Hip. Semin. Arthritis Rheum., vol. 32, no. 6, pp. 388-397, Jan. 2016.

3. Arayssi TK, Tawbi H, Usta IM, Hourani MH. Calcitonin in the treatment of transient osteoporosis of the hip. Semin. Arthritis Rheum., vol. 32, no. 6, pp. 388-97, 2003.

4. Maliha G, Morgan J, Vrahas M. Transient osteoporosis of pregnancy. Injury, vol. 43, no. 8, pp. 1237-41, 2012.

5. Boissonnault WG, Boissonnault J. S. Transient osteoporosis of the hip associated with pregnancy. J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 31, no. 7, pp. 359-65; discussion 366-7, 2001.

6. Simoni P, Lecouvet F, Vande Berg B, Malghem J. Postpartum bilateral transient osteoporosis of the hip. Radiol. Med., vol. 114, no. 1, pp. 168-171, 2009.

7. Report C. Conservative treatment for transient osteoporosis of the hip in middle. vol. 49, no. 1, pp. 17-21, 2008.

8. Seok H, Kim YT, Kim SH, Cha JG. Treatment of Transient Osteoporosis of the Hip with Intravenous Zoledronate - A Case Report pp. 432-435, 2011.

9. T. Osteoporosis and B. Hips, “Letters to the Editor,” vol. 10, no. 1, pp. 58-59, 2014.

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Úrsula Martins

Serviço de Medicina Física e de Reabilitação

Centro Hospitalar Entre o Douro e Vouga

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4520-211 Santa Maria da Feira

E-mail: ana.ursula.cm@gmail.com

Recebido em: 02/02/2016