Inquérito sobre o conhecimento e aceitação da «síndrome geniturinária da menopausa» pelos ginecologistas portugueses

Survey on the knowledge and acceptance of the «genitourinary syndrome of menopause» among Portuguese gynaecologists

Pedro Vieira-Baptista*, Sara Tavares**, Joana Lima-Silva**, Ana Raquel Neves**, Fernanda Geraldes***, Fernanda Águas****

Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal

Maternidade Bissaya Barreto, Cento Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

*Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia

**Interna de Formação Específica de Ginecologia e Obstetrícia

***Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia

****Assistente Hospitalar Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia

ABSTRACT

Overview and Aims: The concept of "genitourinary syndrome of menopause" (GUSM), created in 2013, is widely used, despite the lack of studies and validation. This survey intended to evaluate the knowledge, agreement and concerns of Portuguese gynaecologists about it.

Study design, population and methods: An online survey was sent to Portuguese gynaecologists (all the members of the Portuguese Society of Gynaecology, personal contacts and specific groups in social networks).

Results: Out of 118 completed surveys, 66.1% belonged to specialists and 43.9% to residents. It was reported by 83.9% that they were acquainted with the GUSM, without differences between specialists and residents (85.0% vs. 83.3%, p=1.000). Most (66.7%) use "vaginal atrophy" or "atrophic vaginitis" in their daily practice; GUSM is used by 6.1% and 27.3% use both denominations. Considering "0" to be total disagreement and "10" total agreement, the justifications for the creation of this syndrome were rated as follows: "vaginitis implies infection or inflammation, which is not always the case" 8.1±2.57; "urinary signs and symptoms tend to be overlooked" 6.4±2.96; "atrophy has a negative connotation" 4.7±3.46 and "vagina is not generally a well-accepted term by women and the media" 3.4±3.41. It was considered by 37.9% that it may lead to sub-diagnosis/no diagnosis of sexual dysfunction; of vulvar pathology by 32.6% and of urinary tract pathology by 23.7%. Globally, 77.8% agree with the concept of GUSM, without differences between specialists and residents (80.0% vs. 73.5%, p=0.459); 75.4% consider that they will use it in the future (residents 57.9% vs. specialists 83.3%, p=0.053).

Conclusion: Most Portuguese gynaecologists are aware of the concept of GUSM, and intend to use it the future, despite not fully agreeing with the assumptions that led to its creation.

Keywords: Genitourinary syndrome of menopause; Menopause; Vaginal atrophy; Survey; Portugal.

Introdução

Segundo os signatários deste documento,  a nova designação - que, alegadamente, deverá substituir designações como «atrofia vaginal» ou «vaginite atrófica», é mais adequada em termos médicos, mais abrangente, mais bem aceite pelo público e tem a vantagem de evitar a referência a «atrofia» e a «vagina»^1,2.

A criação da nova designação assentou em quatro pilares: 1) «vaginite» (atrófica) implica infecção ou inflamação, o que nem sempre se verifica, 2) os sintomas urinários tendem a ser desvalorizados, 3) «atrofia» tem uma conotação negativa e 4) «vagina» não é um termo bem aceite pelos meios de comunicação e pelas mulheres em geral. Alguns destes pontos - nomeadamente os dois primeiros, podem ser facilmente aceites, enquanto noutros, a sua aceitação poderá não ser assim tão linear². Para concluir relativamente à inadequação, de «atrofia», para além de «ter uma conotação negativa» os autores socorreram-se da definição do dicionário Merriam-Webster, que se pode traduzir por algo como: «diminuição de tamanho ou definhar de uma parte do corpo ou tecido; definhar ou declínio progressivo, por exemplo, por desuso». Efectivamente, na definição, não parece haver suporte para o não uso² e, relativamente à conotação, não foi realizado nenhum estudo ou inquérito que comprovasse tal assunção. A relutância em utilizar o termo «vagina» foi baseada apenas na opinião dos participantes, sem qualquer outro suporte.

Pode ainda ser questionado se se pode falar em «síndrome»: recorrendo, por coerência, ao mesmo dicionário anteriormente referido, encontramos que esta se define como «um grupo de sinais e sintomas que ocorrem em conjunto e caracterizam uma anomalia particular»³. Ora, sendo as alterações vulvovaginais da menopausa praticamente universais⁴, poder-se-á realmente falar em síndrome?

Existe, ainda, o risco, teórico, de que o uso do conceito de SGUM possa levar a uma desvalorização e subdiagnóstico de patologia urinária e, sobretudo, vulvar². O documento fundador do conceito ressalva que o diagnóstico é de exclusão - que é preciso descartar outras causas, mas de forma timorata¹. Os sinais e sintomas são muito pouco específicos, não estando sequer definido um número mínimo que configure esta síndrome⁵.

Foram excluídas deste consenso a maioria das potenciais sociedades internacionais interessadas no assunto; considerou-se a potencial desvalorização da sintomatologia urinária, mas, concomitantemente, nenhuma sociedade deste foro foi auscultada.

Assim, posto este contexto, os autores realizaram um inquérito online, com o objectivo principal de saber se os ginecologistas portugueses conhecem, estão familiarizados e concordam com o conceito de SGUM. Secundariamente, pretendeu-se avaliar: se havia diferenças de acordo com as áreas de interesse de cada um, se usam a denominação SGUM no dia-a-a e se pretendem vir a fazê-lo no futuro, o grau de concordância com os pilares que sustentaram a criação da SGUM e se consideram que esta pode levar a subdiagnóstico de algumas condições; cada variável foi avaliada de acordo com o grau de diferenciação (interno vs. especialista).

Material e métodos

Foi construído um inquérito na plataforma «Google docs» (https://docs.google.com/forms/). O inquérito foi composto de 13 perguntas fechadas, permitindo uma caracterização demográfica, académica e profissional, para além das questões específicas relativamente ao assunto em estudo. Todas as questões eram de resposta obrigatória; apenas nas de opinião era possível a resposta «sem opinião».

A ligação para o inquérito foi enviada, por correio electrónico, para todos os sócios da Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG) com contacto de e-mail (cerca de 650), para os contactos pessoais dos autores, e foi divulgado em grupos específicos das redes sociais. Os dados foram recolhidos entre 02 e 10 de Fevereiro de 2016.

Dadas as características do estudo, considerou-se isento de necessidade de aprovação por uma Comissão de Ética.

Resultados

Foram obtidas 118 respostas, sendo que 66,1% (78/118) foram de especialistas e as restantes de internos (33,9% (40/118)). De entre os especialistas, a maioria tinha mais de 10 anos de prática (64,1% (50/78)), realizava 50 a 150 consultas por mês (60,2% (47/78)), sendo que 38,5% (30/78) estimavam que mais de 25% das mulheres observadas em consulta eram pós-menopáusicas. Em termos de áreas de actividade, apenas 19,2% (15/78) se dedicavam exclusivamente à prática obstétrica. A maior parte das respostas foi de elementos do sexo feminino (80,5% (95/118)). De entre os internos, a maioria encontrava-se na segunda metade do internato (65,0% (26/40)) (Quadro I).

A denominação de SGUM era conhecida por 83,9% (99/118) dos participantes no inquérito. Estratificando para o grau de formação, fase do internato, anos de prática, sexo e área principal de actividade, só se encontraram diferenças relativamente à fase do internato (64,3% (9/14) se na primeira metade vs. 96,2% (25/26) se na segunda, p=0,014) (Quadro II).

Considerando apenas os inquiridos familiarizados com o conceito de SGUM, a maior parte referiu usar no dia-a-dia «vaginite atrófica» ou «atrofia vaginal» (66,7% (66/99)); SGUM era utilizado por 6,1% (6/99) e 27,3% (27/99) usavam ambas as terminologias.

Classificando o grau de concordância com os pressupostos usados para a criação da SGUM, usando uma escala de Likert («0» discordância total até «10» concordância total) obteve-se, em termos médios, concordância com 1) «vaginite implica infecção ou inflamação, o que nem sempre se verifica» (8,1±2,57) e com 2) «sinais e sintomas urinários tendem a ser desvalorizados» (6,4±2,96). Houve discordância com 3) «atrofia tem uma conotação negativa» (4,7±3,46) e 4) «o termo vagina é mal aceite» (3,4±3,41). Relativamente aos dois últimos pressupostos, comparou-se se haveria algum potencial efeito do sexo na resposta. Para o sexo masculino e feminino, respectivamente, encontrou-se: 3) 5,3±3,25 e 4,5±3,51, p=0,358; para o 4) 4,2±3,62 e 3,2±3,35, p=0,253.

Foi considerado por 37,9% (36/95) que o conceito de SGUM pode levar ao subdiagnóstico/não diagnóstico de disfunções sexuais, por 32,6% (31/95) ao de patologia vulvar e  por 23,7% (23/97) ao de patologia urinária.

De entre os que estavam familiarizados com o conceito de SGUM, 77,8% (77/99) afirmaram concordar, globalmente, com o mesmo e 75,4% (46/61) consideram que o vão utilizar no futuro. Estratificando para o grau de formação, fase do internato, anos de prática, sexo e área principal de actividade, em ambas as questões, apenas se encontrou uma tendência dos internos para o não uso do conceito de SGUM no futuro (internos 57,9% (11/19) vs. especialistas 83,3% (35/42), p=0,053) (Quadro II).

Discussão

Ainda que a amostra seja de dimensões relativamente reduzidas, parece ser representativa da nossa realidade e adequada  à estimativa das posições dos ginecologistas portugueses, relativamente à SGUM. A maioria dos internos teria já bastante contacto com a prática ginecológica e os especialistas realizavam um número avultado de consultas, sendo que a maioria lida com um número significativo de mulheres pós-menopáusicas.

A maioria dos inquiridos (mais de 80%) encontrava-se familiarizado com o conceito de SGUM, excepção feita aos internos na primeira fase do internato - traduzindo, provavelmente, a recomendação de que este se deve iniciar pela Obstetrícia. Apesar desta familiaridade, a maior parte continua a utilizar outras designações, não deixando, contudo, de ser relevante que um quarto já adoptou o SGUM para a sua prática clínica diária.

De forma não surpreendente, os inquiridos concordaram massivamente que «vaginite» não é um bom termo a aplicar às alterações vulvovaginais (fisiológicas), decorrentes do hipoestrogenismo da menopausa. Efectivamente, pode existir atrofia da mucosa vaginal com ou sem inflamação associada. Por norma, no segundo padrão a celularidade em geral é baixa, enquanto no primeiro tende a ser abundante⁶. Como o uso do exame microscópico do corrimento a fresco pode claramente distinguir-se entre estes dois padrões⁷ - não o fazendo, é necessário concordar que, pelo menos, «vaginite atrófica» deve ser evitado, não nos chocando, contudo, que se use de forma generalizada «atrofia vaginal» (considerando que esta pode englobar uma variante com inflamação e uma sem).

Houve alguma concordância em que os sintomas urinários tendem a ser desvalorizados. Efectivamente, tal poderá ser verdade - em parte porque o médico não o inquire, mas também porque as mulheres podem não associar as queixas urinárias à menopausa. Curiosamente, nem todos os estudos encontram agravamento das queixas na menopausa, quando comparada com o climatério^8,9 - ou seja, este pressuposto, mais do que baseado em factos relevantes, pode tê-lo sido apenas numa percepção da prática clínica.

Conforme seria expectável, houve discordância global relativamente à inadequação do uso de termos anatómicos. Mais uma vez, não houve diferenças em termos de resposta, atribuíveis ao sexo. A classe médica, em geral, deveria pugnar pela educação da população em termos de anatomia e fisiologia. A posição proposta, de usar termos alternativos é, no mínimo, obscurantista, tornando tabu a palavra «vagina».

Cerca de um terço dos participantes considerou haver risco de subdiagnóstico de patologia urinária, vulvar e disfunções sexuais, inerente à adopção do conceito de SGUM. Não existe, correntemente, definição da síndrome, mas antes uma listagem de sinais e sintomas. Esta lista é extensa: 19 sinais e sintomas, aos quais se podem acrescer ainda três achados adicionais, de suporte. É, necessariamente, pouco específica. Muitos dos achados são comuns - tanto em situações fisiológicas como patológicas. Por exemplo, a diminuição do tamanho dos pequenos lábios, tanto pode ser fisiológica como estar associada a uma dermatose liquenóide. A patologia vulvar é mais comum na menopausa^4,12 e, mais frequentemente, sintomática¹³. Não havendo, actualmente, adequada formação pré ou pós-graduada nesta área, pode-se especular que muitas situações de patologia vulvar serão sumariamente rotuladas de SGUM, com atraso ou mesmo não diagnóstico da verdadeira causa das queixas. O mesmo tipo de raciocínio pode ser aplicado à patologia urinária, ainda que, provavelmente, o risco de subdiagnóstico de condições potencialmente complicadas seja mais baixo⁸. Já a questão das disfunções sexuais pode ser mais complexa, pois torna-se a aliar a falta de formação médica, a vergonha em expressar as queixas e o facto de na listagem de critérios de SGUM vários deles serem, insistente e repetidamente, relativos a patologia deste foro (desconforto/dor, diminuição da lubrificação e perturbação do desejo/excitação/orgasmo). É preciso manter em mente que facilmente as doentes recorrem à Internet e facilmente encontrarão uma síndrome onde todas as suas queixas encaixam - a necessidade do exame físico foi muito pouco destacada! Curiosamente, os achados de suporte são dos mais específicos de toda a listagem: aumento das células parabasais e diminuição das superficiais¹⁴ (o que, na prática, é equivalente). Relativamente ao pH, há que ter precauções no seu uso isolado, pois pode estar aumentado por vários outros motivos (por exemplo, vaginite aeróbica¹⁵ ou bacteriose vaginal¹⁶).

Cerca de três quartos dos inquiridos concordam, globalmente, com o conceito de SGUM e tencionam vir a utilizá-lo no futuro. Curiosamente, parece haver mais resistência por parte dos internos em fazê-lo. Qualquer tentativa de explicar esta diferença é especulativa. Pode, por exemplo, aventar-se que haja uma maior sensibilidade para a patologia vulvar entre os mais novos (eventualmente  atribuível ao investimento que a SPG tem realizado nesse campo, com cursos anuais), mas não se verificaram diferenças entre internos e especialistas em termos de considerar risco de subdiagnóstico de patologia vulvar, urinária ou de disfunções sexuais (dados não apresentados).

Tratando-se de um inquérito online, existem riscos acrescidos de enviesamento: maior probabilidade de resposta por elementos interessados na temática e exclusão de elementos com acesso mais limitado à informática.

Em conclusão, o SGUM é conhecido pelos ginecologistas portugueses, que o tencionam continuar ou passar a utilizar no futuro. Contudo, não deixam de estar cientes das suas limitações e riscos inerentes ao seu uso.

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Pedro Vieira-Baptista

Centro Hospitalar de São João

Porto, Portugal

E-mail: pedrovieirabaptista@gmail.com

Os autores gostariam de agradecer à Sociedade Portuguesa de Ginecologia a divulgação do inquérito pelos seus associados.

Recebido em: 05/05/2016

Aceite para publicação: 19/09/2016