Vaginose citolítica: uma entidade subdiagnosticada que mimetiza a candidíase vaginal

Cytolytic vaginosis: an underdiagnosed pathology that mimics vulvovaginal candidiasis

Ricardo Soares*, Pedro Vieira-Baptista**, Sara Tavares***

Centro Hospitalar de São João

*Mestrado integrado em Medicina

**Médico Especialista em Ginecologia/Obstetrícia, Médico especialista no Centro Hospitalar de São João

***Médica no Internato de Ginecologia/Obstetrícia, Médica no Centro Hospitalar de São João

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

«Vulvovaginitis» are one of the main reasons that lead women to visit their gynecologist. Most physicians in this area tend to base their diagnostic evaluation on the signs, symptoms and physical examination of the patient, overlooking the microscopic evaluation of the vaginal discharge. This practice leads to a high percentage of underdiagnosed «vulvovaginitis». Cytolytic vaginosis is one of these rarely diagnosed pathologies, due to the fact that it mimics vulvovaginal candidiasis.

Keywords: Cytolytic vaginosis; Vulvovaginitis; Lactobacillus; Cytolysis; Vulvovaginal candididiasis.

Introdução

A vagina é um órgão que, para assegurar a integridade do seu ecossistema, necessita de uma interação equilibrada entre a flora vaginal, o estado hormonal, os produtos do metabolismo microbiano e a resposta imune do hospedeiro^{1, 2}. O pH vaginal, que normalmente, em idade fértil, se situa entre 3,8 e 4,5, é produto destas interações, funcionando como primeira linha de defesa contra a proliferação de microrganismos patogénicos na flora vaginal^3-5. De facto, a composição da flora não é estática, variando ciclicamente e de mulher para mulher, em resposta a fatores tanto intrínsecos (ciclo menstrual, alterações hormonais ou doenças), como extrínsecos (antibióticos, uso de contracetivos, atividade sexual ou traumatismo)^{2, 6-8}. A alteração do balanço da flora pode levar ao aparecimento de «vulvovaginites», que são caracterizadas por sintomatologia vulvar e vaginal, como prurido, dor, corrimento, disúria e dispareunia. Sendo as «vulvovaginites» um dos principais motivos de consulta em ginecologia, torna-se crucial o seu diagnóstico preciso, evitando, assim, possíveis implicações psicológicas, financeiras e sexuais da paciente^1,9-11.

A vaginose bacteriana (ou bacteriose vaginal), a candidíase (ou candidose vaginal) e a tricomoníase constituem aproximadamente 90% de todos os diagnósticos de «vulvovaginite»¹². Embora a grande maioria dos casos se enquadre nestas 3 patologias, é nos restantes 10% que reside o verdadeiro desafio diagnóstico. De facto, existe um número considerável de pacientes com uma apresentação clínica em tudo semelhante a um quadro de candidose vaginal que sofrem de uma patologia denominada vaginose citolítica¹³.

Materiais e métodos

Foi realizada uma revisão da literatura nas bases de dados MEDLINE e PubMed. Utilizando os termos «cytolytic vaginosis», «Döderlein cytolysis» e «Lactobacillus overgrowth syndrome» e selecionados os artigos em inglês e português que se revelaram adequados ao tema.

Vaginose citolítica: uma entidade subdiagnosticada

Um grande número de microrganismos patogénicos e não patogénicos pode ser observado na vagina, entre os quais lactobacilos, Gardnerella vaginallis, Trichomonas vaginalis e Candida albicans. Os lactobacilos são os microrganismos mais prevalentes no ambiente vaginal, sendo que já foram identificadas mais de 80 espécies^6,10,13,14. Em termos microbiológicos, trata-se de uma bactéria gram-positiva, pleomórfica, anaeróbia facultativa, microaerofílica e não formadora de esporos^13,15. Estes têm um papel fundamental na manutenção do pH ácido da vagina, através da conversão do glicogénio em ácido láctico¹⁶. Outros produtos do metabolismo desta bactéria incluem o peróxido de hidrogénio (H₂O₂), produzido por espécies como o L. crispatus e o L. jensenii e bacteriocinas como a Gassericina A^17,18.

Os lactobacilos também inibem o crescimento excessivo de microrganismos como Gardnerella vaginallis, E. coli, Candida albicans e Mobiluncus spp.¹⁶. De facto, foi demonstrado que a presença de lactobacilos no corrimento vaginal poderá ser um fator de proteção contra a candidose vaginal¹⁹. De entre os mecanismos que promovem esta proteção por parte dos lactobacilos enumeram-se: produção de substâncias antimicrobianas (H₂O₂ e bacteriocinas), inibição da aderência de fungos às células epiteliais da parede vaginal, competição por recetores e por nutrientes^20-22.

Para além disso, a importância de uma população normal de lactobacilos parece ir além do universo das «vulvovaginites», tendo a sua depleção sido associada a maior incidência de doença inflamatória pélvica, infeção pós-cirúrgica, maior probabilidade de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, de displasia cervical e de corioamnionites^23-26.

Definição e fisiopatologia

Algumas mulheres, em idade reprodutiva, podem ter uma proliferação anómala de lactobacilos na sua vagina. A etiologia deste aumento de carga bacteriana não foi ainda devidamente esclarecida, sendo que, a influência hormonal é uma das teorias ainda não comprovadas^13,27,28.  Nessas mulheres, o número excessivo de lactobacilos, isoladamente ou em associação a outras bactérias, pode promover uma extensa citólise das células da camada intermédia da vagina, culminando numa entidade denominada vaginose citolítica (VC)^6,13,29.  Uma possível explicação para a ocorrência desta citólise é a de que a excessiva glicólise, como consequência deste aumento da carga bacteriana, leve à produção de uma grande quantidade de ácido láctico, que se traduz num pH mais ácido que o normal. De facto, mulheres que têm elevados níveis séricos de glicose (p.e. diabetes mellitus) poderão estar mais propensas a desenvolver VC, dado haver maior disponibilidade de  substrato para o metabolismo dos lactobacilos³⁰. 

Como foi referido, as células da camada intermédia da vagina são as mais acometidas pela citólise, porque são as mais propícias a ter um sobrecrescimento de lactobacilos na sua superfície. Isto deve-se ao facto de serem as células epiteliais vaginais que captam mais glicogénio/glicose^13,28,31. O papel destas células foi reforçado por um estudo que concluiu que a citólise era mais frequente em situações que cursavam com o seu predomínio: fase pré-menstrual, durante a gravidez e no início da menopausa³². Nomelini et al. acrescentaram que uma flora citolítica (número elevado de lactobacilos) era mais prevalente na segunda fase do ciclo menstrual (fase lútea)^{10, 14}. Ainda dentro desta linha de pensamento, o facto de os estrogénios influenciarem a deposição de glicogénio nas células epiteliais da vagina, levou à estipulação, ainda não confirmada, que houvesse uma influência hormonal na fisiopatologia da VC³³.

Em relação ao ácido láctico, há evidência da existência de dois tipos no ecossistema vaginal: o ácido láctico-L (AL-L) e o ácido láctico-D (AL-D)^4,34. O AL-L é produzido pelas células epiteliais das paredes vaginais, lactobacilos e outras bactérias. Este, não só mantem a acidez vaginal, como também participa em atividades do sistema imunitário: ativa a subclasse Th17 dos linfócitos T, estimula as células epiteliais da vagina a libertar citocinas pró-inflamatórias na presença de ARN viral e é um potente inibidor das bactérias associadas à vaginose bacteriana^4,35. Já o AL-D é quase exclusivamente produzido pelos lactobacilos. Destes, salientam-se:  L. crispatus, L. gasseri e L. jensenii³⁴. A função desta variante do ácido láctico ainda não foi devidamente esclarecida. No entanto, é sugerido que o ratio AL-L/AL-D pode regular a produção local de um indutor da metaloproteinase da matriz extracelular (EMMPRIN) pelas células epiteliais³⁴. Este, é um co-fator essencial para o transportador de monocarboxilato-1, o recetor responsável pela regulação dos níveis intracelulares de ácido láctico e prevenção da morte celular mediada pelo ácido³⁶. Foi demonstrado que na VC o nível de AL-L está elevado, mas os níveis de AL-D não, sugerindo assim que não serão as espécies de lactobacilos produtoras de AL-D a provocar o desequilíbrio³⁷. Foi também proposto que a citólise das células epiteliais seria devida ao excesso de AL-L que, na ausência de um aumento concomitante de AL-D, levaria a uma redução do pH intracelular e à indução de necrose celular³⁷.

Por fim, um dado que é comum na anamnese das doentes é a história de consumo de vários tipos de medicamentos antifúngicos. No entanto, não se sabe se esta medicação tem alguma influência na fisiopatologia da doença. Na verdade, esta coincidência pode atribuir-se ao facto de estas doentes serem inicialmente diagnosticadas com candidose vaginal, e medicadas para tal^13,31,38.

Epidemiologia e fatores de risco

Está demonstrada a existência de diferenças raciais quanto à composição da flora vaginal. De facto, um estudo constatou que mulheres de raça branca têm uma prevalência superior de uma flora mais rica em lactobacilos, comparativamente a mulheres de outras raças⁴⁰.

Para além disso, outro estudo comparou mulheres trabalhadoras do sexo, com 7 ou mais relações sexuais por semana e vários parceiros, com mulheres monogâmicas com menos de 7 relações sexuais por semana. Os investigadores concluíram que as mulheres com menos relações sexuais por semana tinham uma flora com mais lactobacilos e mais casos de VC. Por oposição, as trabalhadoras do sexo tinham a flora mais populada por outros tipos de bactérias, não tendo sido diagnosticado nenhum caso de VC².

Diagnóstico de vaginose citolítica

Diagnóstico diferencial

No que concerne aos sinais e sintomas, a VC assemelha-se muito a uma candidose vaginal. De facto, a maior parte das mulheres que têm VC são erradamente diagnosticadas com candidose vaginal complicada, refratária ao tratamento ou chegam mesmo, em alguns casos, a ser referenciadas para tratamento psiquiátrico^13,31,43. Sendo a apresentação clínica em tudo semelhante, para um correto diagnóstico é necessário um elevado nível de suspeição, especialmente se doente com história de recorrência a especialistas de várias áreas pela mesma queixa, sintomatologia sistematicamente refratária a vários antifúngicos/antibióticos ou diagnóstico de candidose complicada^13,31,42,44.

Para além da candidose vaginal, existe outra patologia cujos sinais e sintomas mimetizam os da VC: a lactobacilose de Döderlein. Nesta entidade, rara, existe um aumento do tamanho dos lactobacilos, que também é acompanhado por um aumento, mais modesto, da carga bacteriana. No entanto, não se verifica citólise celular^27,43.

O exame microscópico do corrimento vaginal constitui o pilar do diagnóstico diferencial entre estas patologias, o qual se revela particularmente importante dado que o tratamento varia consoante a entidade em questão^{13,27,31,39,43}. As principais diferenças microscópicas destas entidades estão descritas no Quadro I.

Critérios clínicos

Na avaliação da doente, deve-se proceder à recolha minuciosa da história clínica da paciente e realização de exame ginecológico. Este deve incluir a recolha de amostras de corrimento vaginal para exame microscópico a fresco¹³ e determinação do pH.

História clínica - sintomatologia

Ao serem inquiridas sobre os seus sintomas, as mulheres com VC referem, habitualmente, corrimento excessivo, prurido e/ou ardor vulvovaginais, dispareunia e disúria^6,13.  Os sintomas e a sua intensidade podem ter um carácter cíclico, sendo mais pronunciados na fase lútea do ciclo menstrual (devido ao aumento do número de lactobacilos) e atingindo um pico antes da menstruação.  É ainda comum existir um alívio temporário dos sintomas durante a menstruação, devido ao aumento pronunciado do pH vaginal^{6,13,19,31,43}.

Exame ginecológico - sinais

No exame ginecológico pode ser evidente algum grau de edema e eritema, nomeadamente no vestíbulo vulvar. O «Q-tip test» (teste do cotonete) vulvar será negativo (ausência de dor vulvar)^6,13.

Um dos principais sinais presentes nas infeções do trato genital inferior é o corrimento vaginal que, quando fisiológico, tem uma coloração transparente, esbranquiçada ou acinzentada, um pH de 3,8 a 4,5 e é composto por células epiteliais descamadas e lactobacilos, podendo ainda incluir outros componentes (fungos, outras bactérias em menores proporções, leucócitos em pequenas proporções)^5,45,46. Na VC, o pH vaginal é inferior a 4,2 e o corrimento é abundante, esbranquiçado, sem odor, leitoso e grumoso^6,13.

Para visualização ao microscópio, deve ser realizado um esfregaço de corrimento, recolhido das paredes laterais da vagina, do fórnix posterior ou de ambos. Deve ser evitado tocar o cérvix aquando da colheita desta amosta¹³.

É de salientar que se a doente tiver fatores de risco para uma infeção sexualmente transmissível deverá ser excluída a presença de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhea, idealmente por técnicas de reação em cadeia de polimerase. É também fundamental efetuar um exame cultural micológico para exclusão da presença de Candida albicans^13,47,48.

Os sinais e sintomas são insuficientes para estabelecer um diagnóstico correto de VC; o facto de habitualmente os clínicos se basearem exclusivamente nestes explica os erros diagnósticos frequentes. Como tal, o padrão para a deteção de VC é a análise microscópica de amostras de corrimento vaginal, usando preferencialmente o contraste de fase^13,28.

Assim, avaliando a proporção de lactobacilos e de outras bactérias presentes num esfregaço vaginal, pode-se categorizar a flora segundo a classificação de Donders:

•  Tipo I - numerosos lactobacilos pleomórficos e sem outro tipo de bactérias

•   Tipo II - flora mista, subdividindo-se em:

    -       Tipo IIa - lactobacilos predominantes

    -       Tipo IIb - redução de lactobacilos com predominância de outras bactérias ⁴⁹.

Num esfregaço vaginal de uma mulher com VC encontra-se uma flora de tipo I (Figura 1, 2 e 3),sendo esta a característica mais relevante da doença^13,39. Note-se que nesta patologia, normalmente, não se observa crescimento de fungos, o que se traduz na observação microscópica pela ausência de blastóporos e de estruturas filamentosas (hifas ou pseudo-hifas). Outros microrganismos, como Trichomonas vaginalis e flora granular (típica de vaginose bacteriana), deverão também estar ausentes^6,13,28.

Observa-se um elevado número de lactobacilos. Evidenciam-se ainda alguns núcleos desnudados e fragmentos citoplasmáticos. Denota-se a ausência de esporos, blastosporos ou hifas/pseudo-hifas ou de quaisquer outros microrganismos patogénicos

FIGURA 2 e 3. Esfregaços de corrimento vaginal de mulher com VC observado em microscópio de contraste de fase (ampliação 400x).

Observa-se um elevado número de lactobacilos. Evidenciam-se ainda alguns núcleos desnudados e fragmentos citoplasmáticos. Denota-se a ausência de esporos, blastosporos ou hifas/pseudo-hifas ou de quaisquer outros microrganismos patogénicos.

A citólise constatada leva a que, nos esfregaços, sejam observados fragmentos citoplasmáticos e núcleos livres (muitas vezes confundidos com eritrócitos) (Figura 1, 2 e 3). São também visualizáveis lactobacilos aderentes aos fragmentos das células que, para observadores menos experientes, podem ser confundidos com clue cells, típicas de vaginose bacteriana, adquirindo neste caso a denominação de «false clue cells». Outra característica a apontar é o baixo número de leucócitos nos esfregaços vaginais^6,13,39. 

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é o alívio dos sintomas tentando-se, para tal, restaurar o equilíbrio vaginal através da redução do número de lactobacilos e, consequentemente, aumento do pH vaginal^6,13.

Medidas comportamentais

Banhos de assento/irrigações vaginais

Se a sintomatologia não diminuir com as alterações de comportamento, a literatura aponta dois possíveis tratamentos que propiciam um alívio sintomático rápido e eficaz, nomeadamente os banhos de assento e as irrigações vaginais com bicarbonato de sódio:

-          Banho de assento: é aconselhado realizar 2-3 banhos de assento na primeira semana de tratamento e depois 1-2 vezes por semana para prevenir a recorrência sintomática. O paciente deve sentar-se no bidé duas vezes por dia durante 15 minutos. Deve-se misturar 30-60g de bicarbonato de sódio em 5 cm de água na bacia ou bidé. Este é considerado o tratamento de primeira linha^6,13,48.

-          Irrigações vaginais: irrigar a vagina com esta solução 2-3 vezes por semana e depois 1-2 vezes para prevenir a recorrência. Misturar 15-30g de bicarbonato de sódio em 0,5 L de água morna^6,13.

É importante informar as pacientes com sintomas recorrentes que devem fazer o tratamento 24 a 48 horas antes do início previsível dos sintomas. Em caso de persistência ou agravamento dos sintomas após 2-3 semanas da instauração do tratamento, é necessário reavaliar a doente ^{6, 13}.

Descontinuação de outros tratamentos

Outro aspeto importante do tratamento é descontinuar toda e qualquer terapêutica homeopática ou farmacológica erradamente administrada, incluindo antibióticos, antifúngicos, suplementos acidófilos ou tratamentos caseiros (como iogurtes ou outros probióticos naturais) ⁴⁸.

Tratamento de doenças concomitantes

Por vezes, devido ao pH baixo, uma paciente com VC pode desenvolver candidose vaginal. Isto será notório no exame microscópico, em que coexistirão fungos com o aumento de lactobacilos. Nestes casos, deve administrar-se um antifúngico tópico durante 7 dias e irrigações com bicarbonato todas as manhãs⁴⁸.

A VC é uma patologia debilitante e incomodativa, podendo cursar com complicações psicológicas e sexuais. O seu quadro clínico é frequentemente confundido com outras patologias, exigindo o seu diagnóstico um elevado grau de suspeição. De facto, vários autores reconhecem que, sem o exame microscópico a fresco do corrimento vaginal, todas estas pacientes seriam diagnosticadas com candidose vaginal. Isto salienta a importância desse exame, que evitaria grande parte dos erros e omissões de diagnósticos verificados, e subsequentemente quaisquer consequências para a doente decorrente de um tratamento inadequado.

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Ricardo Soares

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Porto, Portugal

E-mail: ricardo.santos.soares@gmail.com

Recebido em: 10/04/2016

Aceite para publicação: 26/07/2016