Recomendações clínicas na interrupção médica de gravidez no 2.º e 3.º trimestre e na morte fetal

Clinical recommendations for late termination of pregnancy including fetal death

T. Bombas*, M. Branco**, S. Franco*, P. Gomes***, E. Galhano**, E. Fonseca*, C. Ramalho****, A. Pacheco*****, M. J. Alves******, R. Carvalho*******, M. Centeno*******, C. Araújo*******, E. Mártires********, N. Clode*********, M. C. Almeida**********, P. Moura*********** com apoio cientifico da SPOMMF

*Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia Serviço Obstetrícia A. CHUC

**Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia e Obstetrícia Serviço Obstetrícia B. CHUC

***Assistente Hospitalar Graduada de Anestesia, Serviço de Anestesia. CHUC

****Assistente Graduada de Obstetrícia e Ginecologia, Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do CHS João; Professora auxiliar convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

*****Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar do Algarve. Unidade de Faro

******Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia Maternidade Alfredo da Costa

********Assistente Hospitalar Sênior de Anestesia, Serviço de Anestesia. CHUC

*********Assistente Hospitalar Sénior, Diretor do Serviço de Obstetrícia do CHLN/HSM

**********Assistente Graduado Sénior de Obstetrícia. Diretor de Serviço de Obstetrícia B. CHUC

***********Assistente Graduado Sénior de Obstetrícia. Diretor de Serviço de Obstetrícia A. CHUC; Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Introdução

Em Portugal, em 1984, foi realizada a primeira lei que excluía a ilicitude do aborto desde que praticado por um médico¹. Desde esta data foram realizadas sucessivas atualizações legislativas.

De acordo com o estabelecido pelas Nações Unidas para a proteção dos direitos humanos: «…nas circunstâncias onde o aborto não é contra a lei, os sistemas de saúde devem treinar e equipar os serviços de saúde de forma a que o aborto seja acessível e seguro para salvaguardar a saúde da mulher»².

Neste sentido surgem estas recomendações que incluem a informação científica mais atualizada e fundamentada e pretendem ser uma orientação na atuação terapêutica do esvaziamento uterino no âmbito da interrupção médica de gravidez no 2.º e 3.º trimestre e na morte fetal.

Legislação

De acordo com a Legislação Portuguesa a Interrupção de Gravidez é considerada dentro dos limites do quadro legal, desde que seja realizada por médico, ou sob sua direção, em estabelecimentos oficiais ou oficialmente reconhecidos e com o consentimento da mulher grávida quando (artigo 142 do Código Penal, lei nº16, 17 de abril de 2007)³:

a) constitui o único meio de remover perigo de morte ou de grave e irreversível lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher grávida;

b) evita o perigo de morte ou de grave e duradoura lesão para o corpo ou para a saúde física ou psíquica da mulher grávida e for realizada nas primeiras 12 semanas de gravidez;

c) existem seguros motivos para prever que o nascituro virá a sofrer, de forma incurável, de grave doença ou malformação congénita, e for realizada nas primeiras 24 semanas de gravidez, excecionando-se as situações de fetos inviáveis, caso em que a interrupção poderá ser praticada a todo o tempo;

d) há indício sério de que a gravidez resultou de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual e a interrupção for realizada nas primeiras 16 semanas;

e) é realizada, por opção da mulher, nas primeiras 10 semanas de gravidez.

Sempre que na alínea anterior houver referência a semanas, entende-se que a semana referida se encontra abrangida até ao seu termo, ou seja, é considerada a semana completa e os dias subsequentes até à seguinte (por exemplo, 10 s e 0 dias até às 10 s e 6 dias inclusive)⁴.

A interrupção da gravidez é considerada fora dos limites do quadro legal quando³:

b) é realizada em estabelecimentos não reconhecidos oficialmente pela DGS.

Registo

É obrigatória a declaração à Direção-Geral da Saúde de acordo com a Portaria n.º 741-A/2007. Artigo 8º - Registo obrigatório⁵:

«1 - Todas as interrupções de gravidez, cirúrgicas ou medicamentosas, efetuadas ao abrigo do n.º 1 do artigo 142º do Código Penal, são de declaração obrigatória à Direcção-Geral da Saúde, através do registo da interrupção da gravidez, cujo modelo consta do Anexo 2 a esta portaria, que dela faz parte integrante.»

As situações de interrupção por anomalias congénitas podem ser simultaneamente reportadas no Registo Nacional de Anomalias Congénitas (RENAC) (cujo acesso é feito através de: http://www.insa-rios.net)

Datação da gravidez

A idade gestacional deve ser determinada sempre que possível com recurso à ecografia realizada no 1º trimestre, considerando o parâmetro: comprimento crânio caudal (CCC)⁶;

Se tal não for possível (gravidez não vigiada, inicio de vigilância tardio) a idade gestacional deve ser determinada usando um dos parâmetros: diâmetro biparietal (DBP), perímetro cefálico (PC) e comprimento do fémur (CF)⁷.

Métodos de interrupção de gravidez

Utilização de drogas farmacológicas na interrupção de gravidez. Podemos encontrar na literatura os termos como «Aborto não cirúrgico» ou «Aborto medicamentoso»⁸.

Métodos cirúrgicos de interrupção de gravidez (aborto cirúrgico)

Utilização de procedimentos transcervicais para terminar a gravidez incluindo aspiração, dilatação e esvaziamento/evacuação (D&E)⁸.

Fármacos utilizados

A utilização de mifepristone em associação com misoprostol é mais eficaz e tem um tempo médio de actuação (desde a primeira aplicação de misoprostol à expulsão), mais curto que o uso isolado de misoprostol (em média menos 8 horas). A associação destes fármacos deve ser também utilizada na morte fetal (vide Anexo 1)^8-10. Os fármacos disponíveis são seguros devendo ter-se em atenção algumas precauções na sua utilização (Quadro I).

Procedimentos gerais

1. Colocação de cateter em veia periférica

2. Colheita para hemograma

3. Antibioterapia profilática (definir em função do protocolo existente em cada Instituição)

4. Garantir analgesia adequada (vide Anexo 2)

5. ‑Imunoglobulina anti-D, nas mulheres Rh-nega-tivas

6. Disponibilizar apoio psicológico

Protocolos clínicos do esvaziamento uterino no 2º trimestre e 3º trimestre

Interrupção médica de gravidez e morte fetal

Sempre que possível deve ser utilizada a terapêutica com mifepristone seguido 12h a 48h da administração de misoprostol. O esquema de administração e a dose de misoprostol varia em função da idade gestacional (Quadro II) e em algumas situações particulares (vide Situações Particulares)^8-13.

Protocolo cirúrgico

A terapêutica cirúrgica é uma alternativa possível, dependente dos recursos existentes, requerendo profissionais treinados para o efeito⁸.

O uso de ecografia para a D&E é boa prática.

Deve ser realizada profilaxia antibiótica pré-operatória de acordo com os protocolos vigentes em cada Instituição.

Antes da D&E é recomendada preparação cervical com agentes farmacológicos (Quadro III), com dilatadores osmóticos (Quadro IV) ou ambos^14,15.

Situações particulares

Cesariana anterior

Os esquemas terapêuticos publicados na situação de histerotomia prévia, são muito heterogéneos e referem-se exclusivamente à cesariana anterior (1 ou 2, raros casos 3). A associação cicatriz uterina anterior, uso de prostaglandinas e rotura uterina é rara, inferior a 1% (nível evidência 3), sendo que esta associação é maior com útero multicicatrial (risco absoluto de rotura de 2,5%, se 2 cicatrizes prévias)^16-24.

Não existem orientações específicas para o útero multicicatricial, sugerindo-se^8,16-24:

-  Terapêutica médica: não está contraindicada. Utilizar a dose mínima recomendada de misoprostol, respeitando o intervalo de tempo entre as doses e vigiando a sintomatologia;

-  Terapêutica cirúrgica: proceder à preparação cervical prévia com o uso de mifepristone e/ou dilatação mecânica.

Até às 24 semanas pode manter-se a dose recomendada no protocolo anterior (Quadro II). Após as 24 semanas deve reduzir-se a dose preconizada no protocolo anterior. Evitar a associação com a ocitocina pelo maior risco de rotura uterina.

Realizar previamente feticídio (vide feticídio) e diferir o protocolo de indução de expulsão fetal pelo menos 24 horas (ou ponderar mesmo até 1 semana) para reduzir o risco hemorrágico^{8, 25}.

Posteriormente utilizar o protocolo de esvaziamento adequado à idade gestacional.

Contraindicação ao aborto medicamentoso

Utilizar um método cirúrgico⁸.

Risco materno iminente

Utilizar tratamento cirúrgico: dilatação e esvaziamento uterino ou histerotomia⁸.

Gravidez múltipla

Utilizar o mesmo protocolo da gravidez unifetal⁸.

Feticídio

O feticídio poderá diminuir as perdas hemáticas associadas à placenta prévia (vide situações particulares: placenta prévia). Não estão demonstradas outras vantagens médicas na realização do feticídio como a diminuição do tempo de expulsão²⁸ ou a diminuição da perceção de dor fetal²⁹.

Na informação prestada à mulher/casal, o feticídio deve ser incluído como um procedimento necessário e não opcional, na realização da interrupção³⁰.

Recomendações práticas:

O feticídio é um procedimento ecoguiado, em mão livre, realizado em regime de ambulatório, no D1 (dia de toma de mifepristone) e com o material necessário à realização de um gesto invasivo em ambiente estéril.

O fármaco mais utilizado é o cloreto de potássio (KCl) (12mEq)³¹, sendo a lidocaína 1% (10ml) também uma opção segura³². A assistolia é obtida geralmente em menos de 1 minuto e deve ser confirmada na sequência do procedimento.

A administração intracardíaca é a via de escolha na maioria dos centros sendo a cordocentese uma boa opção. Pode utilizar-se um pequeno bólus de soro fisiológico para identificação do local de infusão.

Efeitos adversos

No decurso da interrupção medicamentosa, são efeitos adversos frequentes ao uso de misoprostol: dor, diarreia, náuseas, febre e arrepios.

São autolimitados e a intensidade está dependente da idade gestacional, dose e via de administração do misoprostol.

Se a febre persistir ou reaparecer 24h após a última toma de misoprostol a sua origem deve ser investigada⁸.

Eficácia

O sucesso dos protocolos médicos varia entre 92 a 100% sendo influenciado pela idade gestacional, dose, regime de administração de fármacos e experiência dos profissionais de saúde.

O tempo médio de duração do procedimento (intervalo entre a aplicação da 1.ª dose de misoprostol à expulsão) é de 4h a 12 h. O número médio de aplicações de misoprostol é inferior a 3^8,9-11,13.

Falha do protocolo medicamentoso de esvaziamento uterino

Considera-se que há falha do protocolo medicamentoso de esvaziamento uterino quando não ocorre expulsão do conteúdo uterino em 24 h, após o início da terapêutica com misoprostol^4,8,9,13. As opções de atuação são:

a) ‑continuar o tratamento com misoprostol (2.º dia). O efeito de sensibilização do miométrio desaparece ao fim de 3 dias de uma dose de mifepristone, pelo que depois deste intervalo de tempo pode repetir-se um ciclo completo de terapêutica (repetir 1 comprimido de mifepristone 3h depois da última dose de misoprostol e 12h depois recomeçar o misoprostol, na dose adequada à idade gestacional)¹³.

b) ‑sulprostone: 2 ampolas (1000 µg) em 1000 cc de soro fisiológico, em bomba perfusora a 90 ml/h até uma dose máxima de 1500 µg em 24 h.

c) ‑ocitocina: 10 U em 1000ml de soro fisiológico, início a 30ml/h aumentando 15 ml em intervalos de 20 minutos até uma dose máxima de 90 ml/h ^8,13.

Complicações

As complicações após uma interrupção de gravidez segura, são raras⁸.

Aborto incompleto

Os sintomas comuns no aborto incompleto são hemorragia vaginal, dor e a persistência de restos ovulares à observação. A conduta no aborto incompleto após interrupção de gravidez deve ser a mesma que a utilizada após o abortamento espontâneo. Numa utente estável inclui 3 opções: atitude expectante (eficácia 82-100%); aspiração (eficácia 96-100%) ou aplicação de misoprostol (eficácia 61-100%). A decisão deve ser tomada em função da situação clinica da utente⁸.

Outras complicações

•   Relacionadas com o método de interrupção: hemorragia, infeção, rotura uterina, perfuração (interrupção cirúrgica)

•   Relacionadas com a analgesia

•   Relacionadas com a medicação utilizada: anafilaxia, reação asmatiforme

•   As complicações devem ser tratadas conforme com as recomendações gerais de tratamento.

Verificação da conclusão da interrupção

Quando a interrupção de gravidez (medicamentosa ou cirúrgica) decorreu sem complicações o sucesso do procedimento é verificado clinicamente.

Se a ecografia for utilizada para a avaliação da conclusão do procedimento, a espessura da linha endometrial deve ser interpretada com precaução, considerando a idade gestacional e a sintomatologia, uma vez que não existe uma correlação entre este valor e a necessidade de intervenção (medicamentosa ou cirúrgica) e pode condicionar intervenções desnecessárias 13,33.

Inibição da lactação

Depois das 15 semanas deve ser preconizada a inibição da lactação, utilizando cabergolina 1mg (2 comprimidos de 0,5 mg) em toma única8,13.

Informação disponibilizada à utente/casal

A informação deve ser clara e concisa e incluir:

•   A atividade sexual pode ser retomada depois da perda hemática abundante ter terminado;

•   O uso de tampões vaginais deve ser evitado nos primeiros dias após a interrupção de gravidez;

•   A mulher deve voltar ao hospital se apresentar: febre (para além do período de 24 h após o uso de misoprostol); aumento da intensidade da dor ou hemorragia abundante;

•   A fertilidade retorna imediatamente: podendo ocorrer uma ovulação 2 semanas após a interrupção;

•   A menstruação em geral surge 4 a 6 semanas após a interrupção8.

Orientação para nova gravidez

A decisão de uma nova gravidez deve ser ponderada com o casal considerando os estudos realizados no âmbito da interrupção/morte fetal.

A recente literatura demonstra que o intervalo de tempo entre uma interrupção de gravidez/morte fetal e uma nova gravidez não condiciona alterações no prognóstico obstétrico da gravidez subsequente. Sendo assim, a decisão de uma nova gravidez deve ser da responsabilidade do casal não se devendo impor o tradicional intervalo de, pelo menos, 3 meses34.

Contraceção após interrupção de gravidez

A introdução de um método de contraceção deve ser uma decisão partilhada com a utente depois de informada sobre os métodos disponíveis. Numa mulher saudável todos os métodos de contraceção são elegíveis após uma interrupção de gravidez ou morte fetal (2.º e 3.º trimestre) (Quadro V)35.

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Mifepristone:

Hormona: 19-noresteroide;

•   Afinidade para os recetores de progesterona e de glucocorticoides (5 a 7 vezes maior que a progesterona);

•   Bloqueia os recetores de Progesterona e de Glucocorticoides promovendo a libertação de ocitocina pela hipófise;

•   Administração oral;

•   O efeito clinico começa entre as 12-24 horas após a toma. O efeito clinico máximo é as 36-48 horas após a toma. Semivida 24-48 h;

•   Tem 3 ações clínicas principais:

    •   Decídua: Descolamento do saco gestacional.

    •   Miométrio: Alteração do potencial de membrana, aumentando a contractilidade e a sensibilidade à ação das prostaglandinas.

Misoprostol

•   Prostaglandina E1.

•   Tem 2 ações principais:

    - Miométrio: Induz contrações.

    - Cervical: Amolecimento e dilatação cervical.

A AUC (area under the curve) para a concentração do misoprostol é maior quando utilizada a via vaginal quando comparada com as outras vias, dai a sua maior eficácia. Na presença de sangramento ou de uma vaginose bacteriana a absorção vaginal pode estar alterada e a eficácia diminuída. O que explica a grande variabilidade na farmacocinética da via vaginal^8,13.

ANALGESIA NA INTERRUPÇÃO DE GRAVIDEZ NO 2º/3º TRIMESTRE E NA MORTE FETAL

INTRODUÇÃO

A analgesia na interrupção médica da gravidez e na morte fetal deve fazer parte de um programa global de assistência à gravidez.

Apesar do aumento de Interrupções Médicas da Gravidez (IMG) nas últimas décadas, o tratamento adequado da dor nestas situações ainda permanece em aberto.

Deparamo-nos com a inexistência de protocolos de analgesia definidos e amplamente divulgados^1,2.

CRITÉRIOS PREDITIVOS DE NECESSIDADE DE ANALGESIA

Os critérios preditivos de necessidade de analgesia são variáveis. A intensidade da dor associada a estes procedimentos é, no entanto, muito variável indo desde ligeiro desconforto abdominal até dor severa como a sentida durante o trabalho de parto de termo. A idade materna, a idade gestacional, o tempo que medeia entre a indução e a expulsão, o número de doses de prostaglandinas administradas são fatores determinantes na necessidade de analgesia³.

Devido à imprevisibilidade da dor associada a estes procedimentos, a dor foi o fator discriminativo usado na elaboração deste protocolo.

Na quantificação e na progressão da intervenção analgésica foram seguidas as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS).

A vigilância e monitorização propostas foram definidas de acordo com standards de monitorização internacionais.

Sabendo que os antiinflamatórios não esteroides não interferem negativamente no efeito das prostaglandinas, nem na evolução da interrupção da gravidez, fazem atualmente parte da maior parte dos protocolos de analgesia na IMG.

Vários estudos apontam para uma incidência de dor severa, com necessidade de utilização de analgésicos narcóticos, em cerca 75% das grávidas submetidas a estes procedimentos.

A maioria dos estudos publicados aponta para uma maior eficácia dos regimes analgésicos profiláticos.

A dor está sobretudo associada à utilização de prostaglandinas, ou à expulsão do feto em gestações >22 semanas.

A analgesia epidural tem demonstrado ser eficaz e é a técnica de escolha na maior parte das situações, em muitos centros obstétricos^1,4-9.

QUANTIFICAÇÃO DA DOR E PROGRESSÃO ANALGÉSICA

A progressão analgésica é feita de acordo com a escada analgésica, «WHO’S Pain ladder».

AVALIAÇÃO ANESTÉSICA

O anestesiologista deve ser envolvido precocemente no processo para, em conjunto com a grávida e o obstetra, delinear a melhor opção terapêutica para o seu caso específico.

A Consulta de Anestesia é um momento essencial não só para a avaliação clinica da grávida, como também para o seu esclarecimento quanto à analgesia e sedação durante o procedimento^10,11.

EPIDURAL

Método analgésico amplamente utilizado, com controlo satisfatório da dor¹².

PCA (PATIENT CONTROLLED ANALGESIA) E PCEA (PATIENT CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA)

Modo de administração de analgesia controlada pelo próprio doente/grávida.

Maior satisfação das utentes comparativamente aos métodos tradicionais.

PCA e.v - Considerada atualmente o método mais seguro de administração endovenosa de analgésicos opioides^13,14.

Todos os protocolos utilizados são os da Unidade de Dor Aguda, Serviço de Anestesiologia. CHUC.

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