Depressão pós-parto: deteção precoce e fatores associados
Postpartum depression: early detection and associated factors
Cátia Ferreira*, Vanessa Silva*, Cláudia Guerra**, Ana Isabel Silva***, Rafaela Rosário*****
Hospital Senhora Oliveira
*Interna Complementar de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Senhora Oliveira
**Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital Senhora Oliveira
***PhD Escola de Educação, Universidade do Minho; Investigadora no Centro de Investigação em Estudos da Criança, Universidade do Minho
****PhD Escola de Enfermagem, Universidade do Minho; Investigadora no Centro de Investigação em Estudos da Criança, Universidade do Minho
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ABSTRACT
Overview: Introduction: Postpartum depression is a common, often neglected problem and it has implications in the mother’s quality of life, her relationship with the newborn and child's development. The study of sociodemographic and obstetric risk factors for the development of puerperal depressive symptomatology assumes a crucial importance in the developing of diagnosis and treatment strategies for postpartum depression.
Methods: A questionnaire consisting of the Edinburgh postpartum depression scale and six additional items was applied to the postpartum women in the Obstetrics Service of the Hospital Senhora Oliveira, between February 1, 2016 and January 31, 2017. The cut-off used for the presence of depressive symptomatology was a score ≥10. The electronic processes were subsequently consulted through the Obscare® program of the puerperal women who completed the questionnaire.
Results: 857 women completed the questionnaire between the 2nd and 3rd day postpartum. The prevalence of depressive symptomatology was 10.6%. The factors associated with depressive symptomatology were: history of previous depressive disorder (17.2 vs 7.7%, p = 0.03), Diabetes Mellitus (2.2 vs. 0.1%, p = 0.018, OR 18, 5), fetal growth restriction (8.6 vs. 2.4%, p = 0.003, OR 3.8) and low birth weight (10.8% vs. 5.2%, p = 0.037, OR 2.41). The variables were adjusted to the potential confounding variable - history of previous depression.
Conclusions: The history of prior depression, fetal growth restriction, Diabetes Mellitus and low birth weight are associated with higher scores on the Edinburgh postpartum depression scale.
Keywords: Postpartum depression; Obstetric complications; Risk factors.
Introdução
A depressão pós-parto é um problema comum, muitas vezes negligenciado pela própria puérpera, marido e familiares1,2. Está associada a diminuição da qualidade de vida e pode interferir na interação entre a mãe e o recém-nascido, bem como no desenvolvimento emocional, intelectual e cognitivo da criança3,4. Neste sentido, torna-se relevante o seu diagnóstico precoce, bem como a deteção de possíveis fatores associados.
]]> A prevalência de depressão pós-parto nos países desenvolvidos varia entre 5,2 e 74%4. Esta amplitude de valores deve-se fundamentalmente à diversidade nas metodologias de investigação, em termos dos instrumentos adotados para o diagnóstico de depressão pós-parto, dos timings de avaliação e das amostras consideradas5.Vários estudos demonstram que existe uma boa correlação entre a sintomatologia depressiva em fases precoces (ao 2º e 3º dias) e tardias (4 a 8 semanas) do pós-parto, pelo que a existência de scores elevados em escalas de depressão pós-parto à data de alta da maternidade é um bom preditor da ocorrência desta patologia6-11.
A relação entre fatores sociodemográficos, psicológicos e obstétricos e a depressão pós-parto tem sido alvo de diversos estudos, mantendo-se no entanto controversa1-5,9. A história de patologia depressiva prévia é dos poucos fatores que aparece consensualmente associado a depressão pós-parto, aumentando o seu risco1,4,12-20. Os resultados em relação a outros fatores sociais e demográficos são divergentes: se por um lado há estudos que mostram que a depressão pós-parto é mais frequente em puérperas com estatuto socioeconómico e/ou habilitações literárias inferiores1,2,13,17,21-25, outros não provaram essa associação4,5,19,20,26. A mesma questão se levanta em relação a fatores obstétricos e neonatais como a restrição de crescimento fetal (RCF), a diabetes gestacional (DG), o parto pré-termo (PPT), a via de parto, o baixo peso ao nascimento e a admissão do recém-nascido (RN) no Serviço de Neonatologia. Um exemplo desta discordância de resultados é a associação entre a via de parto e a depressão pós-parto: alguns estudos mostram que o parto por cesariana confere um risco acrescido de sintomatologia depressiva no pós-parto3,13,22,23,26-28, enquanto outros estudos não demonstram qualquer relação1,4,5,14,16,17,19,20,29,30.
O estudo e a compreensão da associação entre fatores sociodemográficos e obstétricos e a sintomatologia depressiva no puerpério assume uma importância crucial para o desenvolvimento de estratégias de diagnóstico e de tratamento22. Assim, o objetivo do presente estudo é determinar a prevalência de sintomatologia depressiva entre o 2º e o 3º dia pós-parto, bem como a sua potencial relação com as seguintes variáveis: fatores sociodemográficos, antecedentes pessoais, antecedentes obstétricos, complicações na gravidez (RCF, DG, alterações do líquido amniótico (LA), complicações hipertensivas e ameaça de parto pré-termo (APPT), características do parto (início do trabalho de parto - espontâneo ou induzido, via de parto, idade gestacional (IG), analgesia epidural, realização de episiotomia e existência de lacerações perineais de 3º ou 4º graus) e características do RN (peso ao nascimento, índice de Apgar (IA) ao 1º e 5º minutos e necessidade de internamento na Neonatologia).
Métodos
Foi aplicado um questionário constituído pela escala de depressão pós-parto de Edimburgo - EDPPE e seis itens adicionais: peso no início e final da gravidez, escolaridade, estado civil, profissão, história de depressão prévia ou durante a gravidez e peso e comprimento do RN.
O uso da escala de depressão pós-parto de Edimburgo na população portuguesa encontra-se validado e o cut-off utilizado para presença de sintomatologia depressiva foi um score ≥10, à semelhança de estudos prévios em Portugal, realizados no mesmo período pós-parto7,31.
O questionário, aprovado pela Comissão de Ética Hospitalar, foi fornecido a todas as puérperas do serviço de Obstetrícia do Hospital Senhora Oliveira (HSO) entre 1 de Fevereiro de 2016 e 31 de Janeiro de 2017, juntamente com o consentimento informado. O seu preenchimento foi de carácter voluntário e realizou-se à data de alta (2º dia após parto vaginal e 3º dia após parto por cesariana).
Foram posteriormente consultados os processos eletrónicos, através do programa Obscare® das 857 puérperas que preencheram o questionário, de forma a obter as seguintes informações: idade, hábitos tabágicos, hábitos alcoólicos, antecedentes obstétricos, antecedentes pessoais, tipo de conceção (espontânea Vs. após técnica de procriação medicamente assistida), tipo de gestação (unifetal Vs. gestação múltipla), intercorrências da gravidez (RCF, DG, alterações do LA, complicações hipertensivas e APPT), início do trabalho de parto (induzido Vs. espontâneo), IG ao parto, via de parto, realização de analgesia epidural e de episiotomia, lacerações perineais de 3º ou 4º graus, peso do RN, IA ao 1º e 5º minutos e admissão do RN na unidade de Neonatologia.
Definiu-se RCF como peso fetal estimado inferior ao percentil (P) 3 para a idade gestacional ou inferior ao P 10, na presença de alterações fluxométricas. PPT foi definido como parto que ocorreu antes da 37ª semana de gestação. O diagnóstico de DG foi realizado com base nas recomendações nacionais em vigor: glicemia em jejum no 1ºT e prova de tolerância oral com 75 g de glicose entre as 24 e 28 semanas de gestação.
]]> A presença de sintomatologia depressiva constituiu a variável a analisar, tendo-se constituído dois grupos (EDPPE ≥10 e EDPPE <10), que foram comparados em relação às variáveis anteriormente descritas. A análise estatística foi realizada recorrendo ao programa SPSS v20.0®. Foi realizada uma estatística descritiva e posteriormente uma estatística comparativa entre os dois grupos, utilizando os testes t-Student e Mann-Whitney (dependendo da distribuição de normalidade) nas variáveis quantitativas, e o teste Qui2 nas variáveis categóricas. Nas variáveis nas quais se obteve uma diferença estatisticamente significativa (p-value <0,05), foi aplicada uma análise univariada logística e posteriormente procedeu-se ao ajuste para a potencial variável confundidora (história de depressão prévia ou durante a gravidez) através de uma análise multivariada. Os resultados da análise multivariada são apresentados como odds ratio (OR).Resultados
De 1 de Fevereiro de 2016 até 31 de Janeiro de 2017, 857 puérperas preencheram o questionário entre o 2º e o 3º dia pós-parto, sendo que 93 pacientes apresentaram uma pontuação ≥10 na EDPPE, o que resultou numa prevalência de sintomatologia depressiva de 10,6%. Os scores de depressão pós-parto variaram entre 0 e 20.
O Quadro I descreve as características sociodemográficas e os antecedentes pessoais e obstétricos de ambos os grupos.
O grupo que pontuou scores mais elevados apresentou mais frequentemente história de patologia depressiva prévia (17,2 Vs. 7,7%, p=0,03). Neste sentido, tal como efetuado em estudos prévios, esta variável foi analisada como uma potencial variável confundidora.
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação à idade, escolaridade, profissão, aumento ponderal durante gestação e consumo de álcool e tabaco.
No que diz respeito aos antecedentes pessoais, a Diabetes Mellitus surge como um fator associado a sintomatologia depressiva no pós-parto, mesmo após o ajuste para a variável confundidora (2,2 Vs. 0,1%, p= 0,018, OR 18,5).
]]> Em relação aos antecedentes obstétricos, não foi encontrada nenhuma relação entre o score de depressão pós-parto e a paridade. No entanto, constatou-se uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação à história de abortamentos prévios (8,6 Vs. 4,8%, p= 0,032), que não se manteve após o ajuste para a variável confundidora.O Quadro II descreve as características da gestação e as complicações obstétricas nos dois grupos. A RCF surge como fator associado a scores de depressão pós-parto mais elevados, permanecendo esta relação após o ajuste para a história de patologia depressiva prévia (8,6 Vs. 2,4%, p= 0,003, OR 3,8).
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em relação a intercorrências da gravidez como PPT, complicações hipertensivas ou DG.
O Quadro III expõe os dados relativos ao parto e ao RN.
]]> Não foi encontrada qualquer associação entre a sintomatologia depressiva no puerpério e a via de parto, indução do trabalho de parto, analgesia epidural, episiotomia ou lacerações de 3º e 4º graus.
Em relação aos dados dos RN, foi constatada uma associação entre baixo peso ao nascimento (<2.500g.) e maiores scores na EDPPE, independentemente da história de patologia depressiva prévia (10,8% Vs. 5,2%, p= 0,037, OR 2,41).
O Quadro IV resume os fatores associados a sintomatologia depressiva no pós-parto, após ajuste para a potencial variável confundidora - história de patologia depressiva prévia.
Discussão
A incidência de sintomatologia depressiva encontrada (10,6%) foi concordante com a descrita em estudos prévios (realizados no mesmo período pós-parto, com recurso ao mesmo instrumento de medida - EDPPE e o mesmo cut-off: score ≥ 10), que relatam uma incidência entre 6% e 18%17,20,31-33.
A existência de patologia depressiva prévia foi mais frequente no grupo com resultados ≥ 10 na EDPPE, tal como foi ampla e consensualmente descrito em estudos prévios1,4,12-20,28.
No que diz respeito às características sociodemográficas, não foi encontrada qualquer associação entre estes fatores e a presença de sintomatologia depressiva no pós-parto, de acordo com o previamente defendido por alguns autores5,19,20,26. Por outro lado, estes dados vão contra o descrito em outros estudos, que relatam que menor idade materna, baixa escolaridade e estatuto socioeconómico inferior estão associados a sintomatologia depressiva no pós-parto1,2,13,17,23-25.
]]> Relativamente aos antecedentes pessoais, observou-se uma associação entre existência de Diabetes Mellitus e sintomatologia depressiva no pós-parto, conforme o descrito por Kayton W., Russo J. e Gavin A. em 201424. No que concerne aos antecedentes obstétricos, não se constatou nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, à semelhança do demonstrado previamente1,16,19,34.A RCF foi a única complicação obstétrica relacionada com sintomatologia depressiva no puerpério, tal como referenciado Yang S. et al em 201128. Esta relação não foi observada para nenhuma outra complicação da gravidez, ao contrário do descrito em trabalhos anteriores22,23,25,26,35. No seguimento da RCF, o baixo peso ao nascimento (< 2500g.) foi o único outcome neonatal associado a scores ≥ 10 na EDPPE, dado já sugerido previamente por alguns autores24,34,35.
A associação entre a via de parto e a incidência de sintomatologia depressiva, controversa e alvo de inúmeros estudos, não foi demonstrada no presente trabalho. Apesar de algumas investigações descreverem o parto por cesariana como um fator de risco para depressão pós-parto,22,26-28 a maioria dos estudos corroboram o resultado deste estudo e não descrevem essa associação1,5,16,17,19,20,25,29,30. Ainda neste domínio, alguns trabalhos relatam maior prevalência de sintomatologia depressiva nas cesarianas urgentes e emergentes3,13,23, fator que também não se verificou na presente investigação.
O presente estudo apresenta algumas limitações: em primeiro lugar, a sintomatologia depressiva sugerida por scores ≥ 10 na EDPPE não foi medicamente confirmada com recurso a uma entrevista clínica. Neste sentido, é importante relembrar que a EDPPE é uma ferramenta de rastreio e não um teste de diagnóstico. Uma outra limitação importante é o facto de que a escala foi aplicada à data de alta e não foi repetida numa fase mais tardia do pós-parto. Apesar de vários estudos mostrarem uma boa correlação entre os valores pontuados numa altura precoce e os scores às 4-8 semanas após o parto6-11,36, seria relevante a confirmação do resultado numa fase mais tardia. Pode também apontar-se como limitação o facto de os questionários terem sido preenchidos em dias diferentes (2º dia após parto vaginal e 3º dia após parto por cesariana), uma vez que a perceção emocional das pacientes pode diferir de acordo com a altura em que o questionário é aplicado, independentemente da via de parto. Por último, não foram investigados alguns fatores potencialmente associados a sintomatologia depressiva no puerpério descritos na literatura, como o suporte familiar e a existência de eventos de vida traumáticos21,25.
Como conclusão, pode dizer-se que este trabalho permite avaliar a prevalência de sintomatologia depressiva ao 2º-3º dia pós-parto e vem reafirmar a sua relação com algumas variáveis: patologia depressiva prévia, Diabetes Mellitus, RCF e baixo peso ao nascimento. Os resultados apoiam o rastreio precoce de mulheres em risco de depressão pós-parto, com base na prevalência de sintomatologia depressiva à data de alta hospitalar, que deve ter em conta os potenciais fatores de risco associados. Investigação adicional é necessária no sentido de um conhecimento mais aprofundado destes mesmos fatores de risco, de forma a possibilitar o desenvolvimento de estratégias eficazes de rastreio e tratamento da depressão pós-parto.
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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence
]]> Cátia FerreiraE-mail: catia.lmferreira@gmail.com
Recebido em: 09/12/2017
Aceite para publicação: 30/09/2018
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