Evidência sobre a posição da grávida no segundo estádio do trabalho de parto

Evidence in the maternal position in the second stage of labor

Mariana Torres*, Claudia Vinagre**, Ana Beatriz Godinho**, Ester Casal***, Alcides Pereira****

Hospital Garcia de Orta

*Médica Interna de Ginecologia e Obstetrícia

**Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia

***Assistente Hospitalar Sénior de Ginecologia e Obstetrícia

****Director do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

ABSTRACT

Women have adopted various positions in childbirth over the centuries, changing either by personal preference, by indication from professionals attending the delivery or due to external factors such as use of medication or instrumented delivery. The position at birth may influence the duration of the expulsive period, pain intensity, neonatal outcome, perineal lesions or postpartum haemorrhage and has an effect on general well-being and female satisfaction. This review aims to analyze the benefits and risks associated with the positions most frequently chosen by women and specific advantages of different positions in each context of labor.

Keywords: Second stage labor; Patient positioning.

Introdução

O parto é um dos eventos mais significativos na vida de uma mulher.

O trabalho de parto é um processo fisiológico e uma experiência pessoal única para cada parturiente. É também um desafio para o profissional de saúde que o assiste na medida em que tem que ter em atenção as características objetivas da progressão do mesmo e simultaneamente ajudar a mulher a lidar com as sensações e dor que acompanham a descida da apresentação fetal e sua expulsão.

Um bom parto é aquele que termina com um recém-nascido e mulher o mais saudáveis possível e, da perspectiva da mulher, numa experiência de parto positiva, idealmente de felicidade e sensação de realização¹. Um dos factores que poderá influenciar a experiência da mulher e os desfechos do parto é a posição no período expulsivo².

Desde que há registo na história, as mulheres de diferentes culturas usavam posições variadas durante o trabalho de parto, com a maioria a preferir posições verticalizadas³. A introdução da instrumentação do período expulsivo e uso de analgesia levou à adoção mais frequente do decúbito dorsal ou litotomia no parto⁴.

Em posições verticais, a força da gravidade acrescenta 10-35mmHg de pressão sobre a apresentação fetal, as contrações são mais fortes e eficientes e menos dolorosas⁷. Por outro lado, a posição adotada pela mulher será mais facilmente tolerada pelo feto se não houver perturbação da circulação sanguínea. Consegue-se uma menor compressão dos grandes vasos abdomino-pélvicos em decúbido lateral esquerdo ou numa posição verticalizada visto que o útero passa a fazer pressão sobre a parede abdominal em vez de pressionar a coluna vertebral.

A liberdade de movimentos e posicionamentos durante o trabalho de parto é uma das estratégias que promovem a participação ativa da mulher no seu parto⁸. Contudo, as mulheres que preferem posições diferentes da litotomia têm menos probabilidade de realmente conseguirem cumprir essa vontade quando comparadas com aquelas que optam por essa posição⁹.

Este artigo tem como objectivo reunir benefícios e riscos associados às diferentes posições no período expulsivo, para uma correcta informação (na preparação para o parto e durante o próprio parto) e avaliação das vantagens específicas de cada posição em determinados contextos do trabalho de parto.

Posições no parto

Decúbito dorsal

O uso do decúbito dorsal (litotomia ou semi-deitada) continua a ser frequente, provavelmente por ser conveniente ao profissional que assiste o parto, pelo uso de analgesia epidural que por vezes limita a mobilidade, pela monitorização fetal eletrónica que nem sempre está disponível na sua versão sem fios e pelos sistemas de perfusão endovenosa que interferem com a movimentação da grávida.

Sobre a incidência de lacerações obstétricas a envolver o esfíncter anal, num estudo populacional verificou-se que, independentemente da paridade, a incidência mais baixa foi encontrada nas mulheres com parto em pé e a mais alta no parto em litotomia⁵⁰. Comparando com o parto na posição sentada, a posição de litotomia foi associada a um maior risco de laceração a envolver o esfíncter anal ¹⁰.

Foi publicada em 1999 (e atualizada em 2017) uma revisão sistemática da Cochrane intitulada “Posição no segundo estádio do trabalho de parto em mulheres sem analgesia epidural” que incluiu 32 estudos comparando a posição vertical ou lateral com o decúbito dorsal¹¹. Constatou-se:

• ‑diminuição significativa da duração do segundo estádio do trabalho de parto (média -6.16 min, 95% intervalo de confinça (IC) -9.74 a -2.59 min);

• ‑diminuição de partos instrumentados (RR 0.75, 95% IC 0.66-0.86);

• ‑diminuição da incidência de episiotomia (RR 0.75, 95% IC 0.61-0.92);

• ‑possível aumento de lacerações do segundo grau (RR 1.20, 95% IC 1.00-1.44) sem aumento de lacerações do terceiro ou quarto graus (RR 0.72, 95% IC 0.32-1.65)

• ‑aumento da perda sanguínea estimada >500mL (RR 1.48, 95% IC 1.10-1.98);

• ‑menor frequência de padrões não tranquilizadores da frequência cardíaca fetal (RR 0.46, 95% IC 0.22-0.93), sem diferença no número de recém-nascidos admitidos em unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) (RR 0.79, 95% IC 0.51-1.21).

Relativamente às mulheres sob analgesia epidural, foi também atualizada em 2017 uma revisão da Cochrane onde se verificou que não existem diferenças significativas entre posições verticais e horizontais em relação ao parto distócico (RR 0.97, 95% IC 0.76-1.29), duração do segundo estádio do trabalho de parto (média -22.98 min, 95% IC -99.09-53.13), trauma do canal de parto que necessite de sutura (RR 0.95, 95% IC 0.66-1.37), estado fetal não tranquilizador que necessite de intervenção (RR 1.69, 95% IC 0.32-8.84), baixo pH do cordão umbilical (RR 0.61, 95% IC 0.18-2.10) ou admissão do recém-nascido em UCIN (RR 0.54, 95% IC 0.02-12.73). Não foi avaliada a perda sanguínea durante e após o parto nem a satisfação materna. Concluiu-se que as mulheres com epidural devem ser encorajadas a utilizar qualquer posição que lhes seja confortável¹².

As mulheres que permanecem em posições verticalizadas e sem esforços expulsivos dirigidos (vs decúbito dorsal e manobra de Valsalva durante os esforços expulsivos), referem menor dor (VAS-Visual Analogue Scale 5.67 vs 7.15, p=0.01) e fadiga (MFSC-Modified Fatigue Symptom Checklist 53.91 vs 69.39, p< 0.001) após o parto, menor duração do segundo estádio do trabalho de parto (91.0 vs 145.97 min, p=0.02) e experiências de parto mais positivas (score 39.88 vs 29.64, p < 0.001), sem diferenças significativas nos desfechos perinatais¹³.

Não existe diferença significativa em relação à incontinência urinária no pós-parto¹⁴ mas as mulheres que apresentam lesões neurológicas lombo-sagradas permaneceram mais tempo em periodo expulsivo na posição de litotomia ou semi-deitada do que as mulheres sem lesões¹⁵.

Posição sentada

Nos anos 80 foi realizado um estudo controlado e aleatorizado para avaliar as vantagens e riscos do parto sentada no banco e concluiu-se que há menor incidência de instrumentalização do parto por estado fetal não tranquilizador. Não se verificou diferença significativa em relação à integridade perineal, hemorragia pós-parto ou desfecho neonatal (Índice de Apgar, necessidade de entubação ou internamento em UCIN)¹⁷.

Foi avaliada a eventual associação entre a posição sentada e perda sanguínea >500 mL durante o parto e verificou-se que esta é estatisticamente significativa apenas nas mulheres com laceração perineal e está ausente naquelas com períneo intacto, o que favorece a hipótese que a perda sanguínea na posição sentada tem origem no períneo e não no útero¹⁸.

Foi realizada uma análise secundária a este estudo para avaliar a incidência de lacerações perineais consoante a posição no período expulsivo. Não foi encontrada diferença significativa na incidência de períneo intacto e as mulheres com parto em posição sentada tiveram uma menor probabilidade de ser submetidas a episiotomia (OR 0.29, 95% IC 0,16-0.54) e maior probabilidade de ter uma laceração perineal grau 1 ou 2 (OR 1.83, 95% IC 1.22-2-73), sem diferença estatisticamente significativa na incidência de lacerações perineais graves¹⁹.

Num estudo caso-controlo aleatorizado sueco (“The Swedish Birth Seat Trial”), não se verificou diminuição na incidência de parto instrumentado nem aumento da gravidade das lesões perineais, mas sim a diminuição da realização de episiotomia. Em relação à perda sanguínea durante o parto, qualquer que tenha sido a posição do parto, 54,2% das mulheres perderam >500mL, houve um maior numero de mulheres com perda sanguínea entre 500 e 1000mL no grupo com parto sentado no banco e nas que receberam ocitocina (independentemente da posição), mas sem diferença quando se considerou uma perda >1000mL^20,21. As mulheres alocadas ao parto no banco tiveram um segundo estádio do trabalho de parto significativamente mais curto, sem diferença na duração do terceiro estádio nem nos desfechos neonatais, apesar da aceleração do trabalho de parto com ocitocina ser equivalente entre os grupos. Assim, o banco de parto pode ser sugerido como uma intervenção não medicamentosa para reduzir a duração do segundo estádio do trabalho de parto²². Em relação à satisfação das parturientes, apesar de o estudo ter sido aleatorizado e por isso a posição não ter sido escolhida pela grávida, as mulheres com parto no banco mais frequentemente relataram ter participado no processo de decisão do seu trabalho de parto, sentindo-se mais satisfeitas e auto-confiantes²³.

Decúbito lateral

O decúbito lateral, quando comparado com o decúbito dorsal, está associado a diminuição estatisticamente significativa na incidência de parto instrumentado, aumento da incidência de períneo intato e diminuição da incidência de episiotomia^24-27.

A posição em decúbito lateral parece ter um efeito protetor em relação a lacerações perineais graves¹⁰.

Comparando com a posição sentada na fase passiva do período expulsivo, em mulheres submetidas a analgesia epidural, verificou-se em decúbito lateral uma menor incidência, ainda que não estatisticamente significativa, de parto instrumentado (33 vs 52%; p = 0,05)²⁸ e uma maior incidência de parto eutócico (41,1 vs 35,2%; RR 0,86, 95% IC 0,78-0,94)²⁹.

Posição de quatro apoios

É uma posição fácil de manter durante um longo período de tempo e os profissionais conseguem ter uma boa exposição do períneo para avaliar a progressão da apresentação fetal³⁰.

Foi colocada a hipótese de que a posição de quatro apoios no final da gravidez ou durante o trabalho de parto facilitaria a rotação das variedades posteriores para anteriores³¹, contudo não existem ainda estudos que comprovem esta relação³². Verificou-se, no entanto, que esta posição pode contribuir para o alívio do desconforto lombar frequentemente associado a variedades posteriores³³.

É uma posição frequentemente utilizada na presença de desacelerações da frequência cardíaca fetal para a ressuscitação fetal intrauterina, podendo ser mantida no período expulsivo³⁴. Também poderá ser útil em fetos de maiores dimensões por não existir resistência perineal durante a extração dos ombros (dado o sacro não estar apoiado e os tecidos poderem distender mais facilmente)³⁰.

Na posição de quatro apoios, a duração média da distensão perineal (desde o momento em que a apresentação fetal deixa de regredir no intervalo das contracçõe até ao nascimento) é significativamente inferior do que no decúbito dorsal mas, comparando com a posição sentada, não existe diferença entre a duração do período expulsivo, apesar de nas nulíparas se verificar uma experiência materna mais favorável com menor dor^35,36.

Posição de cócoras

A posição de cócoras não é uma posição fácil de manter durante um longo período de tempo^37,38, contudo tem o benefício de aumentar a capacidade da pélvis (diâmetro interespinhoso, diâmetro intertuberoso e diâmetro antero-posterior do estreito inferior)⁶ e por isso poderá ser especialmente útil na compatibilidade feto-pélvica limite.

Em estudos comparando o parto entre decúbito dorsal e de cócoras, esta última posição esteve associada a menor necessidade de instrumentação do parto com fórceps (24 vs 11%, p<0,05³⁸; 16,3 vs 8,7%, p<0,05³⁹), menor duração do período expulsivo (31 vs 45 min, p<0,001)³⁹, menor extensão da episiotomia (0 vs 7%, p=0,007)³⁸ e menos lacerações perineais de 2º ou 3º grau (0 vs 9%, p=0,002)³⁸. Não se verificaram diferenças em relação a perda hemática no parto^38,39, edema vulvar³⁹ ou desfechos neonatais³⁹.

Discussão

Um recém-nascido saudável é o desfecho desejado no parto, contudo a própria experiência de parto tem um efeito independente nas mulheres. Uma experiência positiva de parto influencia a vida futura da mulher, aumentando a sua auto-estima, bem-estar e sensação de competência⁴⁰. A escolha da posição no período expulsivo está associada a maior satisfação por as mulheres sentirem controlo desse momento⁴¹.

Apesar destes achados, a maioria das mulheres nas sociedades ocidentais atuais adota posições horizontais durante o período expulsivo ^44-46. As mulheres com mais idade e escolaridade têm tendência a escolher mais frequentemente posições que não o decúbito dorsal no período expulsivo, o que sugere desigualdade na escolha das posições de acordo com a informação adquirida previamente sobre o parto⁴⁷.

Relativamente à informação dada às grávidas sobre a posição no período expulsivo, um dos principais receios é a influência da analgesia loco-regional na capacidade da mulher se posicionar. No entanto, a maioria das mulheres que recorrem a analgesia loco-regional, nas doses farmacológicas atuais, conseguem manter posições verticalizadas no segundo estádio⁴⁸.

Outra preocupação frequente é relativa às lesões perineais graves. Pensou-se que a posição de cócoras ou sentada aumentasse a incidência de lacerações perineais de 3º ou 4º grau¹⁰, mas nas revisões da Cochrane atualizadas em 2017 isto não se verificou ^11,12. Os fatores de risco independentes para laceração obstétrica grave são a idade materna, perímetro cefálico ≥35 cm, idade gestacional ≥40 semanas, segundo estádio do trabalho de parto prolongado, variedade não-anterior da apresentação fetal e aceleração do trabalho de parto com ocitocina ¹⁰.

Sabemos que existe uma menor incidência de episiotomia em posições verticais¹¹. Poderia pensar-se que é por em alguns casos se pedir à mulher para se colocar em decúbito dorsal para lhe ser realizada episiotomia (passando assim para o grupo da posição horizontal e aumentado a taxa de episiotomia neste grupo), mas esta hipótese não foi confirmada⁴⁹.

A importância desta diminuição da taxa de episiotomia está relacionada com o seu maior risco de infecção, dor e rotura perineal, quando comparada com lacerações de primeiro ou segundo grau⁵⁰.

Existe evidência significativa de que o decúbito dorsal deve ser evitado no parto. A posição de cócoras ou sentada pode ser benéfica quando há prolongamento do segundo estádio ou quando há necessidade de abreviar o período expulsivo, e a posição em decúbito lateral ou de quatro apoios pode ajudar a prevenir lacerações perineais⁵¹.

Nesse sentido, várias sociedades internacionais têm-se manifestado publicamente contra o decúbito dorsal no parto. Em 1996 foram publicados os “Ten Steps for Mother Friendly Care” onde é referida a necessidade de as mulheres durante o trabalho de parto e parto terem liberdade de movimentos, excepto nos casos em que a situação clínica o impede. O uso da litotomia é desaconselhado e é reconhecido que o impedimento para adoptar uma posição fisiológica no parto terá potencialmente efeitos adversos⁵².

Para a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, a mulher deve ser encorajada a fazer os esforços expusivos na posição que preferir, excepto em decúbito dorsal pelo risco de compressão aorto-cava e diminuição da perfusão uteroplacentar⁵³.

Os profissionais de saúde têm um papel importante no alargamento das opções das mulheres. Os conselhos dados pelos profissionais são o fator mais influente na escolha da posição no parto⁵⁴. Os profissionais devem estimular a escolha da posição mais adequada a cada parturiente, quer durante a vigilância da gravidez e cursos de preparação para a parentalidade, quer durante o próprio trabalho de parto. As mulheres tambem devem estar preparadas para a imprevisibilidade da sua vontade no momento do parto e dos factores clínicos que podem influenciar o desenrolar do mesmo.

As dificuldades no posicionamento vertical das mulheres sob analgesia loco-regional, relatadas pelos profissionais de saúde, estão relacionadas com fraqueza dos membros inferiores devido ao bloqueio epidural, recusa da doentes e médicos a adotar posições verticais, grande proporção de mulheres aparentemente passivas em relação à mudança de posição no trabalho de parto, fadiga por falta de repouso durante o primeiro estádio do trabalho de parto, preocupação relativa a hipotensão materna, cefaleias ou ocorrência de traçado cardiotográfico não tranquilizador⁵⁶.

Será benéfica a formação dos profissionais de saúde em Portugal para que estes se sintam mais capazes de adaptar a sua assistência ao parto a qualquer que seja a posição escolhida pela mulher.

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Mariana Torres

E-mail: marianatftorres@gmail.com

Aceite para publicação: 21/09/2018