"Quando vi as barbas do meu vizinho a arder..."
"When I saw my neighbor’s beard burning...."
Nuno Clode*
*Diretor de Serviço de Obstetrícia, Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia do Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital de Santa Maria)
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ABSTRACT
The high maternal mortality rate in the United States has worried health care providers. Portugal has a lower maternal mortality rate but with the finantial constraints of the National Health Service can face the same problem in the future
Keywords: Maternal mortality
…Pus as minhas de molho”. Foi este antigo provérbio ibérico que me ocorreu quando li o artigo escrito, entre outros, pelos atual e anterior presidentes do American College of Obstetricians and Gynecologists e publicado na edição de 1 de Novembro de 2018 do New England Journal Medicine (NEJM) - What We Can Do about Maternal Mortality - And How to Do It Quickly1.
Do outro lado do Atlântico, os nossos vizinhos norte-americanos “ardem” com a elevada taxa de mortalidade materna (TMM) que em 2015 os colocava em 47º lugar no ranking mundial de mortalidade materna2. Embora a definição de morte materna nos EUA - mortes ocorridas durante a gravidez ou nos 12 meses do final da gravidez - seja diferente da preconizada pela OMS - mortes ocorridas durante a gravidez e até o 42º dia pós-parto - e que é aceite por muitos países ( e Portugal é um deles), a TMM dos EUA é, sem dúvida, alta para os parâmetros do mundo ocidental.
Em 2018, a TMM dos EUA foi de 20,7 por 100.000 nascidos vivos3, quase o dobro do registado em 1990 - e uma das explicações para tal é o de um melhor registo e codificação de morte materna e não uma deterioração nos cuidados de saúde materna dos EUA4. Existe uma ampla ampla variação da TMM estadual - 4,5/100.000 nados vivos na Califórnia e 46/100.000 nados vivos na Geórgia5 - e uma clara associação com a etnia, sendo o risco maior em mulheres negras não hispânicas, e com a idade materna avançada (> 45 anos)5; outros fatores de risco associados foram o estado civil, a gravidez indesejada, um menor número de consultas pré-natais e a existência de diabetes5.
Muitas causas tem sido apontadas para a elevada TMM nos EUA: uma grande população rural (mas há países com uma maior população rural, como o Canadá, e que apresentam uma TMM menor), a elevada imigração (mas as mulheres hispânicas, a maioria imigrante nos EUA, apresentam uma baixa TMM), a alta taxa de cesariana, a alta prevalência de fatores médicos, tais como doença hipertensiva, diabetes e obesidade. No entanto, a disparidade nos cuidados de saúde e no acesso da população aos cuidados médicos, parecem desempenhar um papel significativo na TMM5 .
Com os alarmes a soarem - a barba a arder! -, iniciou-se uma avaliação das causas de MM e um relatório recente6 reportando-se a nove estados dos EUA mostrou que as principais foram doenças cardiovasculares e coronárias e hemorragia pós-parto (cada uma representando 14%); outras causas significativas, mas de menor prevalência, foram a cardiomiopatia, as infecções, o tromboembolismo venoso, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia e a doença mental materna. Impressiona que mais de 60% das mortes relacionadas com a gravidez eram evitáveis - principalmente as associadas a hemorragia e eventos cardiovasculares ou coronários.
Chocados com a elevada taxa de mortalidade materna, que num número significativo pode ser evitado, os autores do artigo do NEJM1 sugerem que em todos os hospitais do país se tomem medidas para reduzi-la e que passariam 1) pela implementação de protocolos de diagnóstico e actuação de complicações obstétricas previsíveis (ie: eclâmpsia, hemorragia pós-parto); 2) pela promoção de reuniões multidisciplinares para rever os fatores de risco e atitudes a tomar, não apenas para a grávida de alto risco, mas para toda a grávida, principalmente se estiver programada uma cesariana; 3) pelo incentivo do treino em emergências obstétricas para todos os que trabalhem em Bloco de Partos e 4) pela criação de redes entre os hospitais de menor e maior recursos por forma a permitir e agilizar a transferência de grávidas que possam exigir níveis mais elevados/diferenciados de cuidados saúde.
Olhamos para os vizinhos atlânticos e respiramos de alívio pois os números portugueses são bem diferentes. A TMM portuguesa em 2017 foi de 10,4/100.000 nado-vivos (www.pordata.pt), bem inferior à reportada do outro lado do oceano! Aliás, desde 1949 que a MM em Portugal iniciou um processo de queda e a partir de 1990 atingimos valores abaixo de 10/100.000 nado vivos7 , muito provavelmente pela implementação do Sistema Nacional de Saúde e de um programa de acesso fácil e universal ao cuidados pré-natais, à assistência ao parto, às consultas de planeamento familiar e à interrupção voluntária da gravidez.
No entanto, a TMM tem vindo a subir - era de 3,8/100.000 nado vivos em 2008 - podendo tal ser imputável a um melhor registo de dados; mas é também possível que outras causas possam também estar na origem deste incremento, nomeadamente um maior número de mulheres a optarem pela gravidez na 4ª década de vida e uma maior prevalência de obesidade e doenças crónicas na população. Sendo o último relatório oficial sobre mortalidade materna de 20098, o único que se pode fazer é especular sobre as causas de MM actuais.
Quase tudo o que é proposto pelo artigo do NEJM é praticado entre nós mas, talvez com excepção da referenciação regional, todas as boas práticas sugeridas dependem da disponibilidade e do número de profissionais envolvidos em cada centro hospitalar. No momento de crise actual do SNS, com a diminuição do pessoal contratado e a exigência laboral, a elaboração de protocolos, os treinos regulares para situações de crise, a discussão multidisciplinar de casos, pode não ter espaço e daí ficarem comprometidos os cuidados de saúde proporcionados à população com eventual reflexo na TMM.
]]> Não basta, pois, ficarmos a olhar para as barbas do vizinho (Atlântico!) a arder. Pormos as nossas de molho significa que acreditamos que os bons resultados, em termos de Mortalidade Materna, conseguidos nas últimas décadas em Portugal foram fruto de um investimento em saúde e que o empenho tem de ser mantido. Descurá-lo, desinvestir, pode resultar em voltarmos a um tempo em que engravidar e dar à luz era sinónimo de incerteza e de preocupação para a mulher em idade reprodutora e sua família.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. http://world.bymap.org/MaternalMortality.html [ Links ]
3. https://www.americashealthrankings.org/explore/health-of-women-and-children/measure/maternal_mortality. [ Links ]
4. Joseph KS, Lisonkova S, Muraca GM, Razaz N, Sabr Y, Mehrabadi A, Schisterman EF. Factors underlying the temporal increase in Maternal Mortality in the United States. Obstet Gynecol 2017;129:91-100. [ Links ]
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6. Metz TD. Eliminating preventable Maternal Deaths in the United States: progress made and next steps. Obstet Gynecol 2018;132:1040-1045. [ Links ]
7. Neves JP, Ayres de Campos D. Mortalidade materna em Portugal desde 1929. Acta Obstet Ginecol Port 2012;6:94-100. [ Links ]
8. Ventura MT, Gomes MC. Mortes maternas em Portugal 2001-2007. Direção Geral de Saúde. Lisboa 2009. [ Links ]
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]]> Nuno ClodeE-mail: nclode@netcabo.pt
Recebido em: 4/3/2019
Aceite para publicação: 5/3/2019
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