Avaliação da experiência das pacientes na histeroscopia de consultório versus ambulatório

Patient experience in office versus tradicional hysteroscopy

Alexandra Miranda*, Bárbara Ribeiro**, Sandra Ferreira***, Hermínia Afonso****, Afonso Rocha*****, Isabel Reis******, Cristina Nogueira-Silva*******

Hospital de Braga, Escola de Medicina da Universidade do Minho, ICVS/3Bs Laboratório Associado

*Assistente Hospitalar, Assistente Convidada

**Interna de FormaçãoEspecífica

***Aluna do Mestrado Integrado em Medicina

****Assistente Hospitalar

*****Assistente Hospitalar Graduado

*******Assistente Hospitalar, Professora Auxiliar

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

ABSTRACT

Overview and Aims: Technology has allowed hysteroscopy to be increasingly performed in the office (HO). Yet, fear of patient pain associated with HO still prevents clinicians from choosing it instead of traditional hysteroscopy (HA). We aimed to compare pain perception and satisfaction in patients submitted to HO versus HA and to determine socio-demographic and clinical factors that influence patient experience.

Methods: We performed a prospective, observational, descriptive and analytical study, comparing women submitted to HA (n=119) and HO (n=113), between September and December 2016 and January to July 2017, respectively. Three self-report questionnaires were answered by the patients before, immediately and one month after the hysteroscopy, and another questionnaire was answered by the clinician in charge of the technique.

Results: Both HA and HO groups showed similar socio-demographic characteristics. Differences were found between felt and expected pain, both in HA (p<0,001) and HO (p= 0,001), with expected pain being higher in both groups. Despite HO group reported higher levels of pain (visual analog scale 4 versus 1,87 in the HA group), patients in this group presented significantly higher satisfaction regarding information given before (p=0,040) and after procedure (p<0,001) and with changes in their daily life (p<0,001). Generally, HO group showed higher levels of global satisfaction concerning the procedure (mean 20,45 versus mean 19,4 in the HA group, p= 0,001). Furthermore, the waiting time until hysteroscopy was lower in the HO group (p=0,007). We found no association between patients characteristics and the level of global satisfaction and experienced pain during hysteroscopy.

Conclusion: HO presents higher levels of global satisfaction, which may be related to better communication, less waiting time until procedure and faster return to daily activities. Thus, given the safety and cost-effectiveness of HO, fear of patient pain should not prevent most diagnostic and simple surgical hysteroscopies from being performed in the HO context.

Keywords: Hysteroscopy; Office; Ambulatory; Satisfaction; Pain.

Introdução

A histeroscopia permite a visualização endoscópica direta da cavidade uterina, constituindo uma técnica com alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações^1-4. Trata-se de um meio complementar de diagnóstico de primeira linha para patologia intrauterina, apresentando como indicações a hemorragia uterina anómala persistente, infertilidade, espessamento endometrial, suspeita de pólipos endometriais, miomas submucosos ou aderências intrauterinas, e como contraindicações absolutas a gravidez e a infeção pélvica ativa^5,6.

A prevalência de complicações na histeroscopia diagnóstica é baixa e estimada entre 1,2% e 3,8% para falhas de procedimento, 0,13% para perfurações, inferior a 0,01% para infeções e menor que 0,06% para embolias gasosas sintomáticas. No caso da histeroscopia cirúrgica, a prevalência estimada de síndrome de absorção intravascular varia entre 0,06% e 0,02%, de perfurações uterinas entre 0,12% e 1,6% e de endometrite entre 0,01% e 1,9%^6,7.

A histeroscopia pode ser realizada em consultório - modelo office (HO), não requerendo internamento hospitalar, recurso a bloco operatório ou anestesia geral. Pode, igualmente, ser realizada em bloco ambulatório - modelo outpatient (HA) ou em bloco central - modelo inpatient (HI), os quais necessitam de recobro, em regime de internamento hospitalar ou não, anestesia geral ou loco-regional, realização de exames pré-operatórios e consulta prévia de anestesiologia.

A evolução da tecnologia endoscópica, com a diminuição do diâmetro do histeroscópio e a utilização de geradores de energia bipolar, possibilitou aumentar a realização da HO, reservando a HA ou HI para o tratamento de patologia intrauterina de maior complexidade^8-13. De facto, a utilização de mini-histeroscópios (3-5 mm), associada à administração de misoprostol e à abordagem por vaginoscopia, facilitam o procedimento e melhoram a tolerância da HO^14-20.

A HO permite, por vezes, combinar diagnóstico e tratamento, evitando múltiplas intervenções e procedimentos anestésicos. Comparativamente à HA, a HO tem sido associada a elevada satisfação para a utente, possibilitando maior facilidade de agendamento, uso mais eficiente do tempo e redução substancial dos custos, resultando numa melhor relação custo-efetividade^21-23. Não obstante, e apesar da investigação no âmbito da dor e desconforto percecionados pelas utentes aquando ou após a HO, estes continuam a ser um dos principais fatores limitantes na realização de HO^24,25.

No âmbito da implementação da HO na nossa instituição, o presente estudo pretendeu avaliar a satisfação das utentes relativamente a todo o processo associado à HA e HO, quantificar a dor esperada e sentida em ambos os procedimentos e determinar a influência das variáveis sociodemográficas e clínicas na satisfação e na dor sentida pelas utentes.

Métodos

O presente trabalho de investigação foi submetido e aprovado pelas Comissõ̃es de É́tica locais, tendo-se procedido à realização de um estudo prospetivo, observacional, descritivo e analítico, realizado na nossa instituição a uma amostra da população de pacientes submetidas a histeroscopia, HO e HA. Foram incluídas para análise pacientes com idade superior a 18 anos, submetidas a HA previamente à implementação da HO na nossa instituição (setembro a dezembro de 2016), e a HO entre janeiro e julho de 2017. Todas as pacientes incluídas aceitaram participar no estudo, assinando o consentimento informado. Foram excluídas do estudo utentes com défice cognitivo ou com iliteracia.

Foram constituídos dois grupos, de acordo com o local onde se realizou a histeroscopia, HA ou HO. Em ambos os grupos, o executante da técnica foi um de quatro médicos assistentes de Ginecologia e Obstetrícia da nossa instituição. No grupo HA, os histeroscópios, da marca Olympus^® e Karl Storz^® (modelo Bettocchi), possuíam um diâmetro entre 5-6,5 mm, as pacientes foram submetidas a anestesia geral ou sedação, necessitaram de recobro de cirurgia de ambulatório, realização de exames pré-operatórios e consulta prévia de anestesiologia. Por sua vez, no grupo HO, o histeroscópio utilizado, da marca Karl Storz^®, modelo Bettocchi, apresentava diâmetro reduzido (4 mm), as pacientes não foram submetidas a anestesia ou sedação, não necessitaram de recobro, realização de exames pré-operatórios ou consulta prévia de anestesiologia. Em ambos os grupos, o histeroscópio foi introduzido preferencialmente por abordagem vaginoscópica, sendo que na sua impossibilidade recorreu-se à abordagem clássica, com colocação de espéculo e pinça de Pozzi, e utilizou-se soro fisiológico como meio de distensão.

As utentes elegíveis foram abordadas e informadas acerca do estudo, com uma explicação detalhada, oral e escrita, sobre o mesmo. As pacientes incluídas foram solicitadas a preencher três questionários, elaborados com base no QUASU - Questionário de Avaliação da Satisfação do Utente e o Questionário Demográfico do mesmo estudo, tendo-se procedido às adaptações necessárias, atendendo às especificidades da situação avaliada²⁶. O primeiro questionário, Questionário A (QA), destinava-se a preencher antes da histeroscopia, o segundo, Questionário B (QB), após a histeroscopia e o terceiro, Questionário C (QC), um mês após a realização do procedimento, na consulta posterior. O médico responsável pela realização da histeroscopia procedeu ao preenchimento do Questionário Médico (QM) no final do procedimento.

O QA tem como intuito a recolha de informação relativa a fatores sociodemográficos e antecedentes clínicos da utente, tempo de espera até à realização da histeroscopia, assim como a sua satisfação face a este tempo e a dor esperada pela utente. O QB tem como objetivo avaliar a satisfação das utentes face à informação fornecida pelo médico antes e após a histeroscopia, ao conforto e higiene das instalações, competência dos profissionais e a dor sentida durante o procedimento. A dimensão da dor esperada e da dor sentida foi avaliada recorrendo a escala numérica visual analógica, numerada de 0 a 10 (0=sem dor e 10=dor máxima), sendo que 0-2 foi considerado “sem dor ou dor leve”, 3-7 uma “dor moderada” e 8-10 uma “dor intensa”^27-31. O QC tem como propósito avaliar, um mês após a realização do procedimento, a satisfação das utentes relativamente à dor sentida, bem como a satisfação global com o processo da histeroscopia e com a alteração nas atividades da vida diária (AVD). A satisfação global foi calculada através do somatório das várias dimensões de satisfação analisadas imediatamente após o procedimento e contempladas no QUASU, apresentando uma consistência interna adequada (a = 0,73). O QM tem como objetivo a recolha da informação do local onde foi realizada a histeroscopia, variáveis clínicas e da técnica realizada.

Foi realizado um pré-teste a um grupo de 20 doentes, confirmando-se que compreendiam as perguntas e o tempo médio de preenchimento não ultrapassou os 5 minutos, em cada um dos questionários.

A cada número de processo clínico foi atribuído um código alfanumérico de forma a garantir e assegurar o sigilo, anonimato e confidencialidade dos intervenientes.

A análise estatística foi realizada utilizando o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS Inc.®, Chicago, Illinois, USA), versão 24.0. O teste de Qui-quadrado (c2) foi utilizado para averiguar as associações entre variáveis categóricas. Quando o valor esperado em mais de 20% das células foi inferior a 5 utilizou-se o teste exato de Fisher. Nas variáveis quantitativas foi realizada uma análise exploratória de dados para testar o pressuposto de normalidade, que teve por base os valores de assimetria e curtose (-1 e 1), os resultados do teste de Kolmogorov-Smirnov e a representação gráfica pelo histograma. Este pressuposto foi cumprido para todas as variáveis, tendo sido utilizado o teste t-student (t) e o teste one-way ANOVA (F) para amostras independentes. Para analisar diferenças entre a dor sentida e a dor esperada foi utilizada um teste t-student para amostras emparelhadas. Nas variáveis qualitativas ordinais foi utilizado o teste de Mann-Whitney (U), sendo apresentadas a mediana (Mdn) e amplitude interquartil (AIQ).

Para quantificar a magnitude das diferenças encontradas entre os dois grupos, foram reportadas as medidas de dimensão do efeito, phi (F) ou o V de Cramér (Fc) (pequeno efeito: 0,1; médio efeito: 0,3; grande efeito: 0,5) para o teste qui-quadrado (c2) para variáveis dicotómicas ou com mais de duas categorias, respetivamente. Foi reportado o d de Cohen (d) para o teste t-student (pequeno efeito: 0,2; médio efeito: 0,5; grande efeito: 0,8). Na one-way ANOVA, é apresentado o eta quadrado parcial (η2) (pequeno efeito ≤ 0,05; médio efeito: 0,05 a 0,25, grande efeito: 0,25 a 0,50). No teste de Mann-Whitney foi calculado o valor de r (pequeno efeito: 0,1; medio efeito: 0,3; grande efeito: 0,5)³². Os resultados foram considerados significativos quando p< 0,05.

Resultados

Foram incluídas no presente estudo 232 utentes, 119 pertencentes ao grupo que realizou HA e 113 pertencentes ao grupo que realizou HO.

Relativamente às características clínicas (Quadro I), o motivo mais frequente da HA, em 45,4% das utentes, foi a suspeita de pólipo endometrial, enquanto na HO o motivo mais frequente para realização do procedimento, em 34,5% dos casos, foi o espessamento endometrial assintomático (c²(5)=19,23, p=0,001, Ö_c=0,29). Consequentemente, o procedimento mais frequentemente realizado na HA foi a polipectomia (45,2%), enquanto na HO foi a biópsia (33,6%) (Teste de Fisher, p<0,001, Ö_c=0,44), tendo sido realizada histeroscopia exclusivamente diagnóstica em apenas 8,7% das HA, comparativamente a 40,2% das HO. No que concerne à preparação cervical, contrariamente à HA, na qual foi prescrito misoprostol a 16,8% das utentes, na HO este fármaco foi aplicado em 95,6% das utentes.

A duração aproximada do procedimento, desde a introdução de espéculo ou histeroscópio na vagina (se abordagem por vaginoscopia) até à remoção dos mesmos, apresentou uma associação estatisticamente significativa com o tipo de histeroscopia realizada (c²(3)=10,78, p=0,013, Ö_c=0,22). Assim, cerca de 21% das HO tiveram duração inferior a 10 minutos (versus 8,4% das HA) enquanto que 54,6% das HA tiveram a duração aproximada de 15-20 minutos (versus 38,1% das HO). Não foram verificadas diferenças entre os grupos para as restantes variáveis clinicas estudadas (índice de massa corporal, antecedentes de partos vaginais, status pós menopausa, dificuldade de permeabilização do colo e complicações associadas ao procedimento) (Quadro I).

No que concerne ao tempo de espera, o agendamento do procedimento foi significativamente mais rápido nas HO (Mdn=2, “1-2 meses”, AIQ=2) relativamente às HA (Mdn=3, “3-6 meses”, AIQ=2) (U=5382,00, p=0,007, r=-0,18).

Considerando a perceção da dor, a dor sentida, na maioria das participantes submetidas a HA, foi reportada como “Sem dor ou dor leve” (67,2% versus 32,7% das HO), enquanto que, na HO, 54% das pacientes classificaram a dor como “Dor moderada” (versus 31,9% das HA), tendo sido observadas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (Teste de Fisher, p<0,001, Ö_c=0,38) (Quadro II). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a dor esperada e a dor sentida, tanto na HA (t(118)=6,01, p<0,001, d=-0,58), como na HO (t(112)=3,29, p=0,001, d=-0,40). Em ambos os grupos verificou-se que as participantes reportaram mais dor esperada do que dor sentida (Quadro III).

Relativamente à avaliação de parâmetros da satisfação imediatamente após o procedimento, 63,9% (n=76) das pacientes submetidas a HA apresentou-se satisfeita com a informação fornecida pelo médico antes da histeroscopia (versus 42,5%, n=48, na HO), enquanto que a maioria das utentes na HO (n=59, 52,2%) revelou estar muito satisfeita (versus 24,4%, n=29, na HA), tendo sido observada uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (U=4731,50, p<0,001, r=-0,29) (Quadro IV). No que concerne ao conforto das instalações, 56,3% (n=67) e 53,1% (n=60) das pacientes, respetivamente na HA e HO, consideraram estar satisfeitas. A maioria das participantes em HA e em HO revelaram estar muito satisfeitas com a higiene das instalações, (n=60, 50,4% e n=64, 56,6%, respetivamente), bem como com a competência dos profissionais (n=73, 61,3% e n=79, 69,9%, respetivamente, na HA e HO). Por fim, constatou-se uma diferença estatisticamente significativa quanto à satisfação com a informação prestada após o procedimento (U=5809,50, p=0,040, r=-0,13), com 48,7% (n=58) e 61,9% (n=70) das pacientes em HA e HO, respetivamente, a mostrarem-se muito satisfeitas.

Um mês após a realização da histeroscopia apenas 84 das 232 participantes responderam ao QC (44 pacientes na HO e 43 paciente na HA), não tendo sido observadas diferenças nas características sociodemográficas ou clínicas entre o grupo que respondeu ao questionário e o que não respondeu. Constatou-se que 62,8% e 65,9% das participantes, em contexto de HA e HO, respetivamente, estava “Muito Satisfeito” com o “Processo total da histeroscopia”. No entanto, relativamente à satisfação face às alterações nas AVD, as participantes submetidas a HO demonstraram-se significativamente mais satisfeitas comparativamente às pacientes do grupo de HA (U=368,00, p<0,001, r=-0,59) (Quadro V). Ainda assim, uma percentagem semelhante em ambos os grupos, 81,4% e 81,8% das utentes respetivamente para HA e HO, respondeu “Sim, com certeza” “Submeter-se-ia novamente à histeroscopia”.

Considerando a satisfação global imediata relativamente ao procedimento, as pacientes submetidas a HO apresentaram-se significativamente mais satisfeitas (M=20,45, DP=2,51) comparativamente às pacientes submetidas a HA (M=19,40, DP=2,51) (t (230)=-3,25, p=0,001, d= -0,59).

Por fim, avaliamos a relação entre as características sociodemográficas (idade e escolaridade) e clínicas (antecedentes de patologia depressiva, status pós-menopausa, duração aproximada do procedimento) e a satisfação global e dor sentida pelas pacientes, não tendo sido encontradas quaisquer diferenças estatisticamente significativas.

Discussão

A HO tem-se tornado um método de referência para avaliar a cavidade uterina²⁷. De facto, os avanços tecnológicos recentes têm facilitado a generalização da HO, reservando-se a HA ou HI para o tratamento de patologias intrauterinas mais complexas^8-13.

No presente estudo foram comparados dois grupos, HA e HO, similares em termos de caraterísticas sociodemográficas (idade, situação profissional, grau de escolaridade e estado civil), índice de massa corporal, status pós-menopausa, paridade e tipo de parto. A decisão da formação do grupo de pacientes submetidas a HA, previamente à implementação da HO na nossa instituição, teve como objetivo a maior homogeneidade de seleção entre os dois grupos em análise. Ainda assim, o motivo para a realização da histeroscopia apresentou diferenças significativas entre os dois grupos, tendo sido a suspeita de pólipo endometrial o motivo mais frequente na HA e o espessamento endometrial assintomático o motivo mais prevalente na HO. Consequentemente, os atos técnicos e a duração total do procedimento foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Não obstante a heterogeneidade encontrada entre os grupos na indicação para o procedimento, atos técnicos realizados e duração total do exame constituirem uma limitação quando pretendemos avaliar a satisfação das pacientes relativamente aos procedimentos associados à HO e HA, mantem-se pertinente a caracterização da satisfação das utentes relativamente à HO, dado que tem sido descrita na literatura a sua utilidade na prevenção de quase 60% de histeroscopias realizadas em contexto do bloco operatório. Mesmo quando o recurso ao bloco operatório é necessário, a HO pode fornecer informações importantes relativas à programação da histeroscopia cirúrgica (procedimento a realizar, tempo de procedimento, material necessário)³³. No presente estudo, em ambos os grupos a taxa de sucesso do procedimento foi elevada, 96,6% e 94,7% na HA e HO, respetivamente, com uma baixa taxa de complicações, 2,5% e 0% na HA e HO, sem diferenças significativas entre os grupos. Estes valores são similares aos reportados por alguns estudos^{2,14,15,27,33-37} .

Relativamente à perceção da dor, constataram-se diferenças estatisticamente significativas entre a dor esperada, avaliada antes da histeroscopia, e a dor sentida, avaliada após o procedimento, tendo sido a dor esperada superior à dor sentida em ambos os grupos. Estes resultados sublinham a necessidade de reforçar o aconselhamento das utentes com o intuito de reduzir a ansiedade prévia ao procedimento e aumentar a autoconfiança. De facto, encontra-se descrito que a educação das utentes, a comunicação, interação e suporte durante o procedimento podem reduzir a ansiedade pré-operatória e a perceção de dor, aumentando a satisfação e o sucesso da histeroscopia^38,39.

Apesar de não terem sido constatadas diferenças significativas entre a HO e HA no que concerne à dificuldade de permeabilização do colo e antecedentes da partos vaginais, e da utilização de misoprostol ter sido significativamente mais elevada no grupo de HO, a dor sentida foi superior no grupo das pacientes submetidas a HO, o que pode relacionar-se com a ausência de qualquer procedimento anestésico (local, loco-regional ou sistémico) neste grupo de pacientes. Não obstante, a maioria das pacientes submetidas quer a HO ou a HA responderam estar muito satisfeitas com o processo total da realização da histeroscopia e uma percentagem elevada e semelhante em ambos os grupos referiu que se submeteria novamente a histeroscopia, se necessário. Estes resultados são concordantes com alguns estudos que não encontraram desvantagens da HO comparativamente à HA em termos de aceitação e satisfação por parte das utentes relativamente ao procedimento^21-23. Inclusivamente, no presente estudo, a satisfação global relativa ao procedimento foi significativamente superior nas pacientes submetidas à HO. Este achado poderá relacionar-se com o menor tempo de espera, uma interação mais próxima entre a equipa de saúde-doente e o regresso mais célere às AVD neste grupo. De facto, o tempo de espera foi significativamente inferior nas pacientes submetidas à HO, o que se relaciona com o processo mais ágil associado a esta modalidade do procedimento que não requer exames pré-operatórios ou consulta prévia de anestesiologia e que se associa à gestão mais eficiente do tempo, permitindo realizar mais procedimentos em igual período temporal. Adicionalmente, em comparação com as pacientes do grupo HA, as pacientes do grupo HO mostraram-se mais satisfeitas relativamente às informações veiculadas pelo clínico antes e imediatamente após o procedimento. Este achado poderá justificar-se pelo contacto mais estreito entre médico e paciente proporcionado por esta modalidade de histeroscopia, comparativamente ao circuito realizado em cirurgia de ambulatório (HA), onde é mais privilegiado o contacto com a equipa de enfermagem. Apesar do executante da histeroscopia, em ambos os grupos, ter sido um de quatro elementos médicos, não foi possível na análise estatística, em consequência do número reduzido de cada um dos grupos, ter em consideração a influência do médico executante na satisfação do utente perante as informações veiculadas antes e após a histeroscopia, o que poderá ser interpretado como uma limitação do estudo. Adicionalmente, um mês após a realização da histeroscopia, o grupo submetido a HO encontrava-se significativamente mais satisfeito com o retorno às AVD. Este resultado é concordante com o esperado, tendo em conta que na HO o retorno às AVD é praticamente imediato².

Por fim, as características sociodemográficas e clínicas avaliadas no presente estudo não influenciaram a satisfação global e dor sentida pelas pacientes. Vários estudos têm avaliado os fatores preditores de satisfação e dor no âmbito da realização de histeroscopia^{2,30,40,41-46}. Embora alguns resultados estejam em concordância com os nossos, outros autores associaram uma maior perceção de dor com a idade, nuliparidade, status pós-menopausa e duração prolongada do procedimento (superior a 40 minutos)^40,42,43,46. Particularmente no que concerne à duração do procedimento, o facto de no presente estudo não se fazer qualquer destrinça nos procedimentos com duração superior a 20 minutos pode constituir uma limitação na inferência de conclusões dado que, em procedimentos prolongados, qualquer incremento na duração poderá interferir na perceção individual da dor. A patologia ansiosa também parece interferir na perceção da dor e satisfação global das utentes^38,39,43,47.

Apesar de, um mês após o procedimento, apenas 84 (36,2%) das pacientes terem respondido ao QC, a taxa de resposta foi semelhante entre os dois grupos, de HO e HA, não tendo sido constatadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas diferentes dimensões da satisfação relativamente ao procedimento. Por outro lado, não se observaram diferenças, sociodemográficas ou clínicas, entre o grupo que respondeu e o que não respondeu ao QC, excluindo-se a interferência destas variáveis na avaliação da satisfação tardia relativamente ao procedimento.

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Alexandra Miranda

E-Mail: alexandramiranda@med.uminho.pt

Recebido em: 11/02/2018

Aceite para publicação: 22/06/2018