Placenta Accreta Spectrum Disorders: something we can’t ignore
Acretismo Placentário: um realidade que não podemos ignorar
Nuno Clode1
1. Assistente Hospitalar Graduado Senior de Ginecologia e Obstetrícia
O acretismo placentário é um hot topic actual. Fazendo uma consulta simples na Medline, e utilizando como palavras chave placenta accreta, placenta accreta spectrum e abnormal invasive placenta, rapidamente se constata que nos últimos 5 anos houve um aumento de 50% no número de artigos publicados quando comparado com os 5 anos anteriores. Sendo uma entidade associada a um elevado risco de mortalidade e morbilidade materna e estando directamente correlacionada com a taxa de cesarianas, a qual se mantém elevada, não admira o interesse que suscita.
Há pouca informação sobre a realidade portuguesa no que concerne a situações de acretismo placentário. Provavelmente por não existirem entre nós, nem registos obrigatórios de ocorrências de morbilidade materna grave (near missed), em que quase todos estes casos se enquadram pela hemorragia puerperal que desencadeiam, nem registos detalhados das actividades de todos os Serviços de Obstetrícia. Em 2013, foi publicada na AOGP uma pequena série de casos de grávidas com o diagnóstico de placenta prévia e antecedentes de cesariana anterior e em que havia a forte suspeita antenatal de acretismo placentário, e que ilustrava a complexidade da gestão das situações mais graves desta entidade1. Neste número da revista é apresentada a experiência de um centro terciário português sobre acretismo placentário2 e em que, numa avaliação retrospectiva de oito anos e em que o diagnóstico clínico foi sempre confirmado pela avaliação histológica, a prevalência encontrada foi de 1,8/1000 partos, em linha com o referido na literatura publicada. Da análise destes 38 casos é de relevar que cerca de 1/3 ocorreram em nulíparas - das quais mais de metade não apresentava qualquer factor de risco para uma invasão anómala da placen-ta -, que das 24 multíparas apenas em 8 tinha sido realizada cesariana na gestação anterior e que apenas em 3 das 38 gestantes existia o diagnóstico prévio de acretismo placentário, embora em 7 se sabia existir uma placenta prévia/baixamente inserida.
Que é possível depararmo-nos com situações de acretismo placentário quando menos se espera, é algo que qualquer obstetra sabe e que o trabalho de Viana Pinto2 evidencia ao mostrar que surgem formas de acretismo em nulíparas mesmo sem factores de risco para uma aderência anormal da placenta. No estudo em questão, a maioria dos casos foram formas ligeiras de placenta acreta, que se resolveram com dequitadura manual. De facto, excluindo o tratamento conservador (manutenção do útero deixando a placenta in situ) que pela elevada morbilidade associada deve ser encarado de forma excepcional, a resolução deste tipo de situações vai desde a remoção da placenta com necessidade de pontos hemostáticos no leito placentário e/ou a colocação de suturas hemostáticas até à histerectomia total com placenta in situ com remoção/ reparação de órgão envolvido nas formas de placenta percreta, passando pela remoção da área de acretismo e histerorrafia na placenta increta.
Em números anteriores da AOGP3,4 foi frisada a necessidade de se implementarem, a nível nacional, centros de excelência para a resolução dos casos mais graves de acretismo placentário, nomeadamente as que surgem em gestantes com cesariana anterior e placenta prévia, dado que os melhores resultados ocorrem em centros terciários onde é possível reunir equipas multidisciplinares, treinadas nestas situações5 e em que a cesariana decorra de forma planeada6. Mas para que tal seja possível é necessário que sejam identificadas as gestações em que seja posta a suspeição da anormal invasão da placenta.
]]> A literatura aponta que metade/um terço dos casos de acretismo placentário só é diagnosticado após o parto7,8 mas seria bom que as situações potencialmente mais complexas (placenta increta/percreta) fossem diagnosticadas antes do parto, por forma a serem orientadas para os tais centros de excelência. Está assente que a ecografia, desde que realizada por alguém experiente, apresenta uma elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico da acretismo placentário9 e que se torna maior em situações de placenta prévia co-existindo com uma cesariana anterior10. Assim, as grávidas com cesariana anterior e com placenta inserida no segmento inferior ou placenta prévia/baixamente inserida deveriam ser sempre observadas por um ecografista com experiência neste género de situações por forma a que a suspeição de acretismo placentário seja colocada com consequente referenciação da gestante para um centro de excelência.O acretismo placentário está associado a uma elevada morbilidade e mortalidade materna e, se bem que a prevalência indicada pelo trabalho publicado seja a de um hospital terciário que pode não reflectir a realidade do país, o valor apontado (1,8/1000 partos) é significativo. É nossa obrigação, como últimos responsáveis pela grávida, de alertarmos a quem de direito da necessidade de se instituírem orientações para o diagnóstico antenatal destes casos e de se criarem centros nacionais capazes de lidarem com o parto destas mulheres.
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