Indução do parto em gravidezes gemelares vs gravidezes únicas: revisão sistemática
Induction of labor in twin pregnancies vs single pregnancies: a systematic review
Ana João da Silva Fernandes1, Carla Ramalho2
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
1. Mestrado Integrado em Medicina
2. Professora auxiliar convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar Universitário de S. João, EPE, Porto Instituto de Investigação e Inovação, I3S, Porto
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ABSTRACT
]]> To determine if the induction of labor in twin pregnancies is associated with greater risk of cesarean delivery than the induction of labor in single pregnancies, we performed a systematic review. Only in one of three studies included cesarean delivery after induction is more frequent in twin than in single pregnancies. Through a multivariable analysis, maternal age and nulliparity are more important risk factors to cesarean delivery than twin pregnancy. Twin pregnancies have a higher risk of cesarean delivery than single pregnancies, but this does not appear to be related with induction of labor.Keywords: “Labor, induced” [mesh]; Cesarean section; Twin pregnancy.
Introdução
O número de gravidezes gemelares tem vindo a aumentar, principalmente em mulheres mais velhas1. Em Portugal, em 2013, 2,1% dos partos em mulheres com mais do que 35 anos foram gemelares, enquanto que, nas mulheres mais jovens, esta proporção foi de 1,4%2. Este incremento do número de gravidezes gemelares verifica-se também noutros países, tais como os Estados Unidos da América, Canadá, Suíça ou Áustria1,3. As causas para este aumento são várias, incluindo o recurso a reprodução medicamente assistida, a idade materna e a etnia1.
Em 2016 houve 1438 partos gemelares em Portugal, o que corresponde a 1,7% do total de partos. Destes, 53,4% ocorreram antes das 36 semanas, e 36,6% entre as 37 e as 41 semanas 2. Comparadas com as gravidezes únicas, as gravidezes gemelares têm um risco doze vezes superior de parto pré-termo4.
No entanto, tanto na gravidez gemelar como na única, pode ser necessária a indução do parto, a termo ou antes do termo, por complicações maternas e/ou fetais, ou devido à idade gestacional5.
Comparando com as gravidezes únicas, as gravidezes gemelares têm maior probabilidade de complicações, nomeadamente parto pré-termo, doença hipertensiva da gravidez, diabetes gestacional, anemia, hemorragia ante e pós-parto e morte materna e perinatal6. Adicionalmente, para minimizar a mortalidade e morbimortalidade perinatalis, as gravidezes gemelares devem ser terminadas mais precocemente do que as gravidezes únicas (entre as 38 e as 40 semanas para gravidezes bicoriónicas não complicadas)7, 8.
Na gravidez gemelar existem indicações específicas para uma cesariana eletiva, nomeadamente o primeiro feto em posição não cefálica, o segundo feto em posição não cefálica e com <32 semanas, <1500g ou discrepância de crescimento fetal e a gravidez monoamniótica. No entanto, a gravidez gemelar por si só não constitui uma destas indicações, pelo que deve ser tentado um parto vaginal9.
Apesar das recomendações em vigor, o número de cesarianas eletivas em gravidezes gemelares tem vindo a aumentar10. Assim, poderão estar a realizar-se cesarianas desnecessárias que poderão trazer complicações perinatais, nomeadamente morbilidade respiratória, assim como complicações maternas, tais como complicações operatórias ou anomalias placentárias em futuras gravidezes11.
]]> Na gravidez única, existem estudos que defendem que a indução eletiva do parto aumenta o risco de cesariana, tanto em nulíparas como em multíparas12,13. No entanto, existem também estudos que contrariam esta associação, defendendo que a indução eletiva do parto não se associa a aumento da taxa de cesariana14,15. Em estudos que incluem casos de indução do parto por indicação médica, a indução do parto reduz o risco de cesariana 16. Este é um assunto que continua muito controverso.Quando é necessário a indução do parto, o médico deverá aconselhar a grávida no que diz respeito aos seus riscos e benefícios7. A gravidez gemelar tem caraterísticas que diferem da gravidez única, nomeadamente o risco de cesariana pode ser diferente.
Assim, o objetivo deste trabalho é determinar se a indução do trabalho de parto em gravidezes gemelares está associada a maior taxa de cesariana do que a indução na gravidez única.
Metodologia
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura iniciada com uma pesquisa na Medline (Pubmed) e na ScienceDirect. Na Medline, foi utilizada a seguinte query: “Labor, induced” [mesh] AND “twins” AND “singletons”. Já na ScienceDirect, recorreu-se a uma pesquisa avançada de termos no título, abstract ou palavras-chave dos artigos, utilizando a seguinte query: (induction of labor” OR “labor induced” OR “induced labor” OR “labor induction”) AND twins AND singletons).
De entre os artigos obtidos com esta pesquisa, foram incluídos aqueles que comparavam a indução do parto em gravidezes gemelares com a indução do parto em gravidezes únicas e que tinham a taxa de cesariana após indução do trabalho de parto como um dos desfechos estudados. Foram excluídos os trabalhos que incluíssem casos de trabalho de parto com início espontâneo submetidos a aceleração.
A leitura e análise dos artigos foi feita por um dos autores, sendo o seu trabalho revisto e discutido com um segundo autor sempre que surgiram dúvidas.
No caso da pesquisa na Medline, foram obtidos 12 artigos. Destes, sete foram excluídos após leitura do título e do resumo por não se enquadrarem no tema. De entre os artigos restantes, um foi excluído por não ter sido possível obter o texto integral. Após a leitura dos textos integrais, um outro artigo foi excluído por não abordar exclusivamente a indução do parto, incluindo casos de aceleração após início espontâneo do trabalho de parto.
Já no caso da pesquisa na Science Direct, foram obtidos 10 artigos. Destes, apenas dois se enquadravam no tema, mas eram iguais a dois já obtidos pela pesquisa na Medline.
Assim, foram selecionados três artigos para esta revisão (Figura 1).
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Resultados
Na Tabela I apresentam-se as caraterísticas gerais dos artigos incluídos na revisão.
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Os artigos incluídos foram publicados entre 2012 e 2015, realizados nos Estados Unidos da América (EUA), Israel e França e escritos em inglês e francês.
Todos os trabalhos incluídos eram estudos de coorte retrospetivos. Taylor e colaboradores incluíram todos os casos após as 24 semanas de gestação e realizaram o cálculo do tamanho amostral necessário para responder à questão em investigação7. Já Ghassani e colaboradores incluiram apenas gravidezes com 36 ou mais semanas e excluíram gravidezes gemelares monoamnióticas 8. Os estudos que não fizeram a exclusão dos casos de gravidez gemelar monoamniótica não relataram qualquer caso deste tipo de gravidez na sua amostra, uma vez que estes têm indicação para cesariana eletiva. Okby e colaboradores não incluíram qualquer referência a estes parâmetros no seu estudo5.
]]> Relativamente aos grupos usados para comparação, Taylor e colaboradores 7 fizeram uma seleção aleatória de mulheres com gravidezes únicas que foram sujeitas a indução do parto, no mesmo período e na mesma instituição que as gravidezes gemelares, num rácio de 1:1. Okby e colaboradores5 usaram como grupo de comparação todas as gravidezes únicas que foram sujeitas a indução do trabalho de parto, no mesmo período e na mesma instituição. Já no estudo de Ghassani e colaboradores8, o grupo de controlo foi selecionado entre as gravidezes únicas submetidas a indução do parto, através de emparelhamento por idade gestacional e paridade, mas não foi garantido que os partos gemelares e únicos ocorressem no mesmo período.No que diz respeito ao procedimento utilizado para a indução do parto, os estudos realizados por Ghasani e colaboradores e Taylor e colaboradores8, 7 descreveram procedimentos muito semelhantes. A maturação cervical foi realizada recorrendo à sonda de Foley ou a prostaglandinas (misoprostol ou dinoprostona) e foi administrada oxitocina por via intravenosa até se obterem 3 a 4 contrações a cada 10 minutos. Os mesmos dois trabalhos8, 7 garantiram que o procedimento utilizado para induzir o parto nas gravidezes gemelares foi exatamente o mesmo aplicado às gravidezes únicas. No estudo realizado por Okby e colaboradores5 não está descrito o procedimento utilizado para a indução do trabalho de parto. Apenas Ghassani e colaboradores e Taylor e colaboradores8, 7 indicaram quais os motivos pelos quais foi realizada indução do trabalho de parto, sendo estes de natureza médica, como doença materna e/ou fetal, ou o atingimento da idade gestacional indicada para a realização deste procedimento. No caso das gravidezes únicas, Taylor e colaboradores7 consideraram a indução do trabalho de parto a partir das 40 semanas e Ghassani e colaboradores8 a partir das 41 semanas e 5 dias de gestação. Já no que diz respeito às gravidezes gemelares bicoriónicas, no estudo de Taylor e colaboradores7 a indução do trabalho de parto foi efetuada após as 38 semanas e no de Ghassani e colaboradores8 entre as 38 e as 40 semanas de gestação. Finalmente, no que diz respeito às gravidezes gemelares monocoriónicas, Tayor e colaboradores7 utilizaram como referência as 37 semanas e Ghassani e colaboradores8 consideraram que se realizaria a indução do trabalho de parto entre as 36 e 38 semanas e 6 dias de gestação. Ghassani e colaboradores analisaram os motivos que levaram à indução do trabalho de parto em cada um dos grupos8. Na gravidez gemelar, o principal motivo foi a idade gestacional (64,1% vs 0%), enquanto na gravidez única, os principais motivos foram a patologia vascular (23,7% vs 6,4%), a rutura prematura de membranas (27,6% vs 5,1%) e a diabetes (22,4% vs 7,1%).
Em relação aos desfechos, o mais frequentemente estudado foi a taxa de cesariana após indução do trabalho de parto. Na Tabela II está representada a comparação da taxa de cesariana após indução do trabalho de parto em gravidezes gemelares e em gravidezes únicas. Apenas Okby e colaboradores5 encontraram diferenças estatisticamente significativas, sendo a cesariana após indução do trabalho de parto mais frequente em gravidezes gemelares (31,2%) do que em gravidezes únicas (17,1%). No estudo de Ghassani e colaboradores, a taxa cesariana após indução do trabalho de parto foi também maior em gravidezes gemelares, no entanto, não o suficiente não atingir significância estatística8.
Adicionalmente, Taylor e colaboradores7 fizeram uma análise estratificada por paridade, estudando a taxa de cesariana após indução em mulheres multíparas e nulíparas separadamente. Assim, chegaram à conclusão que, tanto quando analisamos exclusivamente mulheres nulíparas como quando analisamos exclusivamente mulheres multíparas, não existem diferenças na taxa de cesariana após indução de parto em gravidezes gemelares e em gravidezes únicas.
Ghassani e colaboradores8 compararam as caraterísticas das gravidezes gemelares nas quais a indução do trabalho de parto foi bem-sucedida com as caraterísticas das gravidezes gemelares nas quais a indução do parto falhou. A paridade mostrou-se associada ao sucesso da indução, na medida em que a taxa de nuliparidade era significativamente maior no grupo de gravidezes gemelares em que a indução do trabalho de parto falhou. Também foi encontrada uma associação significativa entre a indução do parto realizada devido à idade gestacional e o sucesso da indução. Por outro lado, um colo desfavorável, principalmente na dependência da sua consistência e dilatação, estava associado ao fracasso da indução, assim como a indução do trabalho de parto devido a rutura prematura de membranas.
Em todos os estudos foi realizada uma análise multivariada com o objetivo de determinar quais os fatores de risco para cesariana após indução do trabalho de parto (Tabela III). O fator gravidez gemelar foi estudado por todos os autores, estando independentemente associado a cesariana após indução do trabalho de parto apenas no estudo de Okby e colaboradores5. A idade materna5, 7 e nuliparidade5, 8 foram consideradas fatores de risco para cesariana nos dois grupos em que estes fatores foram estudados. A idade gestacional e a dilatação cervical foram consideradas fatores de risco para cesariana por um dos dois estudos em que foram analisadas5, 7. Outros fatores, nomeadamente parto vaginal anterior7, hipertensão5, diabetes gestacional5 e índice de Bishop<68, foram estudados por apenas um artigo e foram considerados fatores de risco para cesariana.
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Discussão
No geral, as gravidezes gemelares têm um maior risco de cesariana do que as gravidezes monofetais7. No entanto, este risco parece não estar relacionado com a indução do trabalho de parto. De facto, dois dos três estudos incluídos nesta revisão não encontraram diferenças entre a taxa de cesariana após indução do trabalho de parto em gravidezes gemelares e em gravidezes únicas7,8. Adicionalmente, quando foram procurados fatores independentemente relacionados com o risco de cesariana após indução, através de uma análise multivariada, fatores como a idade materna e a nuliparidade reuniram mais consenso como sendo fatores de risco para cesariana do que a gravidez gemelar.
No estudo realizado por Ghassani e colaboradores, a taxa de cesariana no grupo de gravidezes gemelares foi maior do que no grupo de gravidezes únicas, apesar de não o suficiente para atingir a significância estatística. No entanto, os autores atribuíram este maior número de cesarianas à elevada frequência de distocia na fase ativa do trabalho de parto. Assim, não podemos assumir uma relação causal entre este número de cesarianas e o facto de o parto ter sido induzido, uma vez que na fase ativa do trabalho de parto nada distingue um parto espontâneo de um induzido.
No que diz respeito à metodologia utilizada para executar a indução do trabalho de parto, os protocolos descritos mostraram não aumentar a taxa de cesariana quando aplicados a gravidezes gemelares, uma vez que o estudo5 que encontrou relação entre a indução do trabalho de parto e o aumento da taxa de cesariana não descreveu o protocolo de indução utilizado.
Anteriormente, já outros trabalhos tinham produzido evidências acerca da segurança das técnicas de indução utilizadas. Quer a oxitocina17, quer a sonda de Foley18 podem ser utilizadas em gravidezes gemelares de forma segura e eficaz. Já no que diz respeito à utilização de prostaglandinas, esta não tem influência na incidência de parto por cesariana ou de desfechos adversos19.
Relativamente às fraquezas dos estudos incluídos, todos eles eram de natureza retrospetiva. No entanto, dois dos três estudos garantiram a aplicação da mesma técnica de indução do trabalho de parto em todas as gravidezes, tanto gemelares como únicas7, 8. Por outro lado, dois dos trabalhos utilizaram uma metodologia semelhante para indução de trabalho de parto7, 8. Este facto pode ser considerado um aspeto positivo, uma vez que é uma forma de controlar os vieses, no entanto, também constitui uma fraqueza, na medida em que limita a generalização dos resultados a instituições que utilizem protocolos diferentes e a outras populações.
O facto de dois dos estudos5,8 não terem efetuado o cálculo do tamanho amostral necessário para responder à pergunta em investigação levanta a possibilidade de poderem ter conclusões diferentes, caso fosse assegurado que o tamanho amostral era o adequado.
Que seja do nosso conhecimento, esta é a única revisão feita até ao momento com o objetivo de comparar a indução do trabalho de parto em gravidezes gemelares e únicas. A grande limitação é o número limitado de trabalhos existentes sobre o tema, com número de casos reduzidos, o que dificulta a produção de conclusões. Foi também excluído um trabalho por não ter sido possível obter o texto integral e que se enquadraria na revisão. Ainda assim, pela leitura do resumo, prevê-se que este apoiaria as conclusões apontadas pela maioria dos estudos incluídos.
]]> É necessário que se realizem mais estudos nesta área, com maior tamanho amostral e em populações diferentes, que comparem várias metodologias de indução do trabalho de parto em gravidezes gemelares e únicas. Apenas assim se poderá perceber com mais clareza qual o risco de cesariana após indução do trabalho de parto em gravidezes gemelares, quais os fatores de risco associados e se estes são diferentes dos encontrados na gravidez única. A determinação destes fatores e do seu impacto no risco de cesariana após indução poderia depois ser utilizada pelos médicos como fator de ponderação quando informam as mulheres relativamente aos riscos e benefícios da indução do trabalho de parto.Em suma, podemos concluir que, quando comparada com a gravidez única, a gravidez gemelar não parece estar associada a maior taxa de cesariana após indução do trabalho de parto. Assim, a indução do trabalho de parto e o parto vaginal são opções viáveis numa gravidez gemelar e devem ser a primeira opção na ausência de outras complicações.
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Ana João da Silva Fernandes
E-mail: anajoaodsf@gmail.com
Recebido em: 22/02/2019
Aceite para publicação: 26/06/2019
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