Recomendações para contraceção em mulheres com excesso de peso/obesidade, antes e após cirurgia bariática

Guidelines for contraception on obese women before and after bariatric surgery

Ana Rosa Costa¹, Teresa Bombas¹, Selma Souto², Paula Freitas²

¹ Em representação da Sociedade Portuguesa da Contracepção (SPDC)

² Em representação da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO)

ABSTRACT

Nas últimas décadas a obesidade tem vindo a aumentar atingindo a nível mundial proporções epidémicas. Portugal ocupa o quarto lugar entre os países da Europa com mais pessoas com obesidade, das quais um grande número são mulheres em idade reprodutiva¹.

É por isso importante considerar a influência/importância do peso corporal na segurança e eficácia dos métodos contracetivos e a escolha do método durante os períodos de mudança do comportamento alimentar, tratamento médico e após cirurgia da obesidade.

Palavras-Chave: Cirurgia bariátrica; Obesidade; Contraceção hormonal; Contraceção intrauterina; Contraceção de emergência.

Introdução

A proporção de mulheres obesas em idade fértil está a aumentar¹ pelo que é importante compreender a influência do peso corporal no comportamento sexual, fertilidade, e na segurança e eficácia dos contracetivos.

Estas recomendações resultam de um trabalho conjunto da Sociedade Portuguesa da Contracepção (SPDC) e da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO) e foram realizadas com base numa revisão da literatura mais recente. Destinam-se a profissionais de saúde e têm como objetivos garantir que as mulheres com excesso de peso ou obesidade², durante o tratamento e após correção da obesidade tenham um aconselhamento contracetivo seguro e efetivo e que seja respeitado o acesso à saúde e aos direitos sexuais reprodutivos³. Não pretendem ser vinculativas e não devem ser o único elemento a ter presente na escolha de um método.

Pretende-se que com o uso de uma contraceção eficaz, a conceção seja programada contribuindo para reduzir o número de complicações obstétricas (maternas e fetais) e a gravidez não desejada⁴.

A segurança do uso do contracetivo está classificada de acordo com os Critérios de Elegibilidade para o uso de Contraceção da OMS (Quadro I)⁵.

Fertilidade e sexualidade nas mulheres com excesso de peso e obesidade

As mulheres com excesso de peso e obesidade têm comportamento sexual igual às mulheres normoponderais e podem ter fecundidade e fertilidade normais.

Nas mulheres adultas não houve diferença na frequência de relações sexuais, nem no número de parceiros sexuais por classe de índice de massa corporal (IMC). Nas adolescentes tende a verificar-se mais frequentemente um comportamento sexual de risco e maior risco de gravidez não desejada. As adolescentes com obesidade têm maior probabilidade de insatisfação com a imagem corporal e menor autoestima, a coitarca tende a ocorrer em idades mais jovens, associando-se a uma menor maturidade e dificuldade em negociar o uso de preservativo, menor confiança para recusar uma relação sexual não protegida e sexo não consentido^6-8. As mulheres que desenvolvem obesidade na idade jovem têm maior probabilidade de síndrome de ovário poliquístico e insulinorresistência e ciclos anovulatórios, comparativamente com mulheres que desenvolveram obesidade mais tarde^4,9.

A maioria das mulheres obesa pode continuar a ovular de forma regular e devem ser encaradas como potencialmente férteis¹⁰.

Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção em mulheres com excesso de peso e obesidade

Nas mulheres com excesso de peso e obesidade “saudáveis” todos os métodos de contraceção são elegíveis. No aconselhamento contracetivo deve considerar-se a opção da mulher e a presença de comorbilidades com risco tromboembólico. A contraceção hormonal com progestativo isolado não aumenta o risco tromboembólico (Quadro II)^5,11,12.

Os contracetivos de emergência disponíveis são orais (Acetato de Ulipristal e Levonorgestrel) e intrauterino (DIU cobre).

As mulheres com excesso de peso e obesidade são elegíveis para CE mesmo quando a obesidade está associada a outros fatores de risco cardiovascular (Categoria 1).

O DIU de cobre é o método de CE mais eficaz e a eficácia é independente do IMC.

Os estudos farmacológicos recentes mostram que a obesidade diminui a biodisponibilidade do Levonorgestrel (LNG). O LNG (1,5 mg) é menos eficaz se IMC > 26 Kg/m² ou peso superior a 70 kg. Desconhece-se a eficácia de duplicação da dose.

O Acetato de Ulipristal (AUP) (30 mg) deve ser a primeira opção terapêutica em contraceção de emergência oral nas mulheres com obesidade, é menos eficaz em mulheres com IMC >30 kg/m² ou peso superior a 85 Kg. A duplicação de dose não está recomendada^11,13,14.

2. Métodos naturais e barreira

As mulheres com obesidade devem ser claramente informadas da menor eficácia e efetividade dos métodos baseados na previsão do período fértil (Fertility Awareness-Based Methods) com abstinência periódica, sobretudo nas mulheres com ciclos irregulares.

Não existem estudos científicos específicos com o uso de métodos barreira nas mulheres com obesidade. Os métodos barreira são os únicos que protegem das infeções de transmissão sexual pelo que o seu uso deve ser recomendado em associação com outros métodos mais efetivos, sobretudo em populações jovens¹¹.

3. Contraceção hormonal e intrauterina

Contraceção hormonal combinada

Apesar das alterações da farmacocinética, a eficácia dos contracetivos hormonais combinados não é afetada pelo IMC. É limitada a evidência que sugere uma diminuição da eficácia do sistema transdérmico nas mulheres com peso corporal superior a 90 kg^11,15.

Progestativo oral (desogestrel) e Progestativo injetável (Acetato de medroxiprogesterona)

A eficácia do progestativo isolado oral e injetável não está alterada nas mulheres com excesso de peso e obesidade^5,11,16,17.

Implante contracetivo (etonogestrel/ ENG)

A eficácia do implante contracetivo não é afetada pelo IMC, mantendo o efeito contracetivo por 5 anos^5,11,12,16.

Contraceção intrauterina -Sistema intrauterino/ /Dispositivo intrauterino (SIU/DIU)

Os mecanismos de ação da contraceção intrauterina estão baseados no efeito local do contracetivo, portanto o IMC não interfere na eficácia do contracetivo^{5,11,12,16,18,19}.

3.2. Impacto do IMC na segurança do contracetivo

O risco adicional de tromboembolismo venoso (TEV) no uso de CHC em mulheres obesas parece ser inferior ao risco de TEV na gravidez e no pós parto. No entanto, as mulheres obesas devem usar preferencialmente métodos com progestativo isolado ou não hormonais^11,18-21.

Progestativo oral (desogestrel) e Implante contracetivo (etonogestrelENG)

Não existem restrições ao uso do progestativo oral e implante nas mulheres com excesso de peso e obesidade mesmo na presença de outros fatores de risco cardiovascular¹¹.

Progestativo injetávelAcetato de medroxiprogesterona

O progestativo injetável é uma opção contracetiva segura nas mulheres com excesso de peso e obesidade. No entanto, quando estão presentes outros fatores de risco cardiovascular outra opção deve ser considerada¹¹.

Contraceção intrauterina (SIU/DIU)

Podem ser utlizados sem restrições (respeitando os critérios de elegibilidade para mulheres normoponderais). A colocação pode ser tecnicamente mais difícil^11,22,23.

3.3. Impacto do contracetivo no IMC

Contraceção hormonal combinada; Progestativo oral (desogestrel)

Progestativo injetável-Acetato de medroxiprogesterona

Parece associar-se a aumento de peso sobretudo nas mulheres com idade inferior a 18 anos e com IMC ≥30 kg/m².^11,22

Implante contracetivo (etonogestrel-ENG)

Não existe evidência de aumento de peso com uso do implante^11,22,23.

Contraceção intrauterina (SIU/DIU)

Não existe evidência de aumento de peso com a contraceção intrauterina (hormonal e não hormonal)^11,22,23.

3.3. Benefícios não contracetivos do uso de contraceção hormonal

Contraceção hormonal combinada

Benefício no controle da hemorragia uterina anómala (HUA), dos sinais de hiperandrogenismo associados à síndrome de ovário poliquístico, tratamento de sintomas pré-menstruais e dismenorreia. Está associada a diminuição de risco de carcinoma do endométrio, ovário e colon-rectal^24-26.

Pode ser utilizado como tratamento na hemorragia uterina abundante, dismenorreia e sintomas pré-menstruais²⁶.

Progestativo injetável - Acetato de medroxiprogesterona

Pode ser utilizado como tratamento na hemorragia uterina abundante, controle da dismenorreia e sintomas pré-menstruais. Também controla a dor pélvica associada à endometriose. Parece conferir proteção no carcinoma do ovário e do endométrio^17,26-29.

Implante contracetivo (etonogestrel - ENG)

Está associado a controle da dismenorreia e da dor pélvica associada à endometriose²⁸.

Contraceção intrauterina (SIU/DIU)

A contraceção intrauterina hormonal e não hormonal está associado a uma diminuição de risco de hiperplasia endometrial e cancro do endométrio. O mecanismo pelo qual o DIU de cobre se associa a este efeito ainda não está bem esclarecido.

O sistema intrauterino com levonorgestrel (52 mg) está indicado para o tratamento da HUA controle da dismenorreia e dor pélvica associadas à endometriose^26,28-33.

4. Métodos definitivos - Laqueação Tubária

Critérios de elegibilidade para o uso de contraceção em mulheres submetidas a cirúrgica bariátrica

As mulheres devem receber aconselhamento contracetivo previamente à cirurgia bariátrica.

Às mulheres utilizadoras de CHC, prescrever tromboprofilaxia na dose e duração necessária segundo score de risco de Caprini.

Nas mulheres submetidas a cirurgia malabsortiva a eficácia da contraceção oral parece estar comprometida (Categoria 3), mas apesar da potencial diminuição da eficácia na ausência de outros métodos disponíveis ou não aceites o uso dos métodos orais deve ser considerado (Quadro III).

Mulheres que mantêm IMC > 35 kg/m² após cirurgia bariátrica são consideradas Categoria 3 para o uso de CHC (ver Quadro II)^5,11,12,16.

A laqueação tubária deve ser desaconselhada pela possibilidade de arrependimento após a perda de peso. A sua eficácia é semelhante aos métodos reversíveis de longa duração que apresentam benefícios não contracetivos¹¹.

As mulheres devem ser informadas que a medicação que induza diarreia e ou vómitos pode alterar a eficácia dos contracetivos orais.

Os estudos sobre o uso de contraceção durante o uso de medicação para a obesidade são limitados (Quadro III)^11,34.

Recomendações finais

A obesidade pode afetar a fertilidade, mas a maioria das mulheres ovulam e devem ser encaradas como férteis recomendando-se aconselhamento contracetivo individualizado.

O comportamento sexual das mulheres jovens e com obesidade pode estar associado a um risco aumentado de infeções de transmissão sexual pelo que deve ser recomendado o uso simultâneo de um método contracetivo muito eficaz e de um método barreira-preservativo.

A escolha contracetiva deve considerar a opção da utente, os métodos disponíveis e os critérios de elegibilidade para o uso de contraceção. O balanço entre a segurança do uso de um método e o risco de uma gravidez não desejada deve ser sempre considerado.

Numa mulher com obesidade “saudável” todos os métodos de contraceção são elegíveis. Não deve ser utilizada contraceção hormonal combinada em mulheres com IMC ≥35 kg/m².

Os métodos de longa duração pela sua efetividade e segurança devem ser a primeira opção contracetiva nas mulheres com obesidade e durante o uso de terapêutica médica ou cirúrgica para obesidade.

As mulheres que solicitem contraceção definitiva devem ter aconselhamento detalhado considerando os riscos cirúrgicos e o risco de arrependimento (sobretudo as mulheres submetidas a cirurgia bariátrica).

REFERÊNCIAS

1. Health at a Glance 2019: OECD Indicators. (OECD, 2019). DOI: 10.1787/4dd50c09-en.         [ Links ]

2. Global Database on Body Mass Index. BMI Classification. (2018).         [ Links ]

3. United Nations General Assembly. United Nations Human Rights Office of the High Commissioner. Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women (CEDAW). (1979).         [ Links ]

4. Marchi, J., Berg, M., Dencker, A., Olander, E. K. & Begley, C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: A systematic review of reviews. Obesity Reviews 16, 621-638 (2015).         [ Links ]

5. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO (2015).         [ Links ]

6. Bajos, N., Wellings, K., Laborde, C., Moreau, C. & CSF Group. Sexuality and obesity, a gender perspective: results from French national random probability survey of sexual behaviours. BMJ (Clinical research ed.) 340, c2573 (2010).         [ Links ]

7. Leech, T. G. J. & Dias, J. J. Risky sexual behavior: a race-specific social consequence of obesity. Journal of youth and adolescence 41, 41-52 (2012).         [ Links ]

8. Becnel, J. N. et al. Romantic, sexual, and sexual risk behaviours of adolescent females with severe obesity. Pediatric obesity 12, 388-397 (2017).         [ Links ]

9. Carmina, E. et al. Circulating levels of adipose products and differences in fat distribution in the ovulatory and anovulatory phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility 91, 1332-1335 (2009).         [ Links ]

10. Murthy, A. S. Obesity and contraception: emerging issues. Seminars in reproductive medicine 28, 156-163 (2010).         [ Links ]

11. (FSRH), F. of S. & R. H. FSRH Guideline Overweight , Obesity & Contraception. (2019).         [ Links ]

12. Curtis, K. M. et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control 65, (2016).         [ Links ]

13. Praditpan, P. et al. Pharmacokinetics of levonorgestrel and ulipristal acetate emergency contraception in women with normal and obese body mass index. Contraception 95, 464-469 (2017).         [ Links ]

14. Guidance, S. D. Medical and Service Delivery Guidance. (2018).         [ Links ]

15. Dragoman, M. V, Simmons, K. B., Paulen, M. E. & Curtis, K. M. Combined hormonal contraceptive (CHC) use among obese women and contraceptive effectiveness: a systematic review. Contraception 95, 117-129 (2017).         [ Links ]

16. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Uk Medical Eligibility Criteria. (2016).         [ Links ]

17. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. Clinical Guidance Progestogen-only Implants. (2014).         [ Links ]

18. Merki-Feld, G. S. et al. European society of contraception statement on contraception in obese women. The European journal of contraception & reproductive health care : the official journal of the European Society of Contraception 20, 19-28 (2015).         [ Links ]

19. Saito-Tom, L. Y., Soon, R. A., Harris, S. C., Salcedo, J. & Kaneshiro, B. E. Levonorgestrel Intrauterine Device Use in Overweight and Obese Women. Hawai’i journal of medicine & public health : a journal of Asia Pacific Medicine & Public Health 74, 369-374 (2015).         [ Links ]

20. European Medicines Agency. Benefits of combined hormonal contraceptives (CHCs) continue to outweigh risks. (2013).         [ Links ]

21. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. FSRH Statement: Venous Thromboembolism (VTE) and Hormonal Contraception. (2014).         [ Links ]

22. Lopez, L. M. et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. The Cochrane database of systematic reviews CD008815 (2016). DOI: 10.1002/14651858.CD008815.pub4.         [ Links ]

23. Bahamondes, L., Brache, V., Ali, M., Habib, N. & WHO study group on contraceptive implants for women. A multicenter randomized clinical trial of etonogestrel and levonorgestrel contraceptive implants with nonrandomized copper intrauterine device controls: effect on weight variations up to 3 years after placement. Contraception 98, 181-187 (2018).         [ Links ]

24. Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Endometrial cancer and oral contraceptives: an individual participant meta-analysis of 27 276 women with endometrial cancer from 36 epidemiological studies. The Lancet. Oncology 16, 1061-1070 (2015).         [ Links ]

25. Michels, K. A., Pfeiffer, R. M., Brinton, L. A. & Trabert, B. Modification of the Associations Between Duration of Oral Contraceptive Use and Ovarian, Endometrial, Breast, and Colorectal Cancers. JAMA oncology 4, 516-521 (2018).         [ Links ]

26. Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Consenso sobre Hemorragias uterinas anormais. (2018).         [ Links ]

27. Dunselman, G. A. J. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction (Oxford, England) 29, 400-412 (2014).         [ Links ]

28. NICE guidelines. Endometriosis : diagnosis and management. (2017).         [ Links ]

29. Wilailak, S. et al. Depot medroxyprogesterone acetate and epithelial ovarian cancer: a multicentre case-control study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology 119, 672-677 (2012).         [ Links ]

30. Curtis, K. M., Marchbanks, P. A. & Peterson, H. B. Neoplasia with use of intrauterine devices. Contraception 75, S60-69 (2007).         [ Links ]

31. Beining, R. M., Dennis, L. K., Smith, E. M. & Dokras, A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Annals of epidemiology 18, 492-499 (2008).         [ Links ]

32. Fu, Y. & Zhuang, Z. Long-term effects of levonorgestrel-releasing intrauterine system on tamoxifen-treated breast cancer patients: a meta-analysis. International journal of clinical and experimental pathology 7, 6419-6429 (2014).         [ Links ]

33. Dominick, S., Hickey, M., Chin, J. & Su, H. I. Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen. The Cochrane database of systematic reviews CD007245 (2015). DOI: 10.1002/14651858.CD007245.pub3.         [ Links ]

34. FSRH CEU Statement. Contraception for Women with Eating Disorders - Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. (2018).         [ Links ]