Challenges in care after fetal death: should the mode of delivery be a maternal choice?

Desafios nos cuidados após morte fetal: deverá a via do parto ser uma escolha materna?

Catarina Barros Azevedo¹, Carla Ramalho²

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

¹ Mestrado integrado em Medicina. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

² Professora auxiliar convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto, Portugal

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ABSTRACT

This literature review aimed to question the validity of the maternal request for delivery after fetal death, as also to reflect the need for proper training of healthcare providers, making them capable of enlighten and guide families.

Once the risks and benefits have been elucidated, it is reasonable to grant an elective caesarean delivery, if this is still the mother’s desire.

Keywords: Stillbirth; Fetal death; Delivery; Obstetric; Bereavemen care; Care pattern; Maternal.

Introdução

A morte fetal é um grave problema de saúde pública, amplamente ignorado em todo o mundo^1,2. No ano de 2015, estimaram-se, globalmente, mais de 2,6 milhões de mortes fetais³. Ainda que a esmagadora maioria destas mortes ocorra nos países em desenvolvimento (cerca de 98%)³, este continua a ser um assunto de grande importância para os países desenvolvidos, uma vez que a incidência de morte fetal é um indicador essencial do acesso e da qualidade dos cuidados de saúde⁴. Acredita-se que seja cerca de 10 vezes mais comum que a síndrome de morte súbita infantil e, ainda assim, as famílias parecem estar mais consciencializadas com a segunda⁵; o que em parte talvez se deva à falta de informação pelos cuidados de saúde, no período pré-natal, que não alertam as famílias para a possibilidade de morte fetal⁶. A inclusão deste tema, nas recomendações da maternidade, poderá facilitar a sua interiorização^2,7,8.

Devido à redução drástica da prevalência da mortalidade fetal ocorrida desde 1940, nos países desenvolvidos, criou-se a expectativa de que todas as gestações terminam com o nascimento de um bebé saudável. No entanto, esse declínio não se mostrou tão acentuado nos últimos anos⁹, provavelmente devido à mudança dos estilos de vida e das caraterísticas da população, com um aumento da idade materna e aumento das prevalências de obesidade, excesso de peso e tabagismo na gravidez^9-11, bem como patologia materna, intimamente associada a um maior risco de morte fetal, como infeções, pré-eclâmpsia, diabetes e doenças autoimunes¹².

Apesar de ser um evento raro nos países desenvolvidos³, é uma das complicações mais devastadoras da gravidez, que acarreta um impacto desmedido nas famílias que a vivenciam^11,13.

Perante a confirmação da morte fetal, as mulheres ficam envolvidas por uma ampla gama de emoções, que desafiam o processamento de informação objetiva, pelo que se questiona se, de facto, estas devem ter a decisão da via do parto nas suas mãos¹⁴. É necessário que o profissional de saúde proporcione um suporte psicológico sólido, seja capaz de orientar a mulher na tomada de decisões, com base na melhor evidência científica, e se sinta preparado para aconselhar e acompanhar a família¹⁵.

Por tudo isto, a realização deste trabalho teve como objetivo refletir acerca da capacidade materna no processo de escolha da via do parto, após a ocorrência da morte fetal, e do papel dos profissionais de saúde no aconselhamento a partir da melhor evidência clínica existente.

Metodologia

Foi realizada uma revisão da literatura, iniciada com uma pesquisa na base de dados Medline (PubMed), de julho a novembro de 2019, limitada a artigos escritos em língua portuguesa e inglesa, publicados entre 2004 e 2019, sem restrições quanto ao tipo de artigos. As palavras-chave utilizadas foram «stillbirth», «fetal death», «delivery, obstetric», «bereavement care», «care pattern, maternal».

De entre os artigos obtidos com esta pesquisa, foram incluídos os artigos que abordavam a preferência materna na via do parto, em situações de morte fetal. A leitura e análise dos artigos foi feita por um dos autores, sendo o seu trabalho revisto e discutido com o segundo autor sempre que surgiram dúvidas.

Pela leitura dos títulos e dos resumos, foram obtidos 42 artigos e após a leitura integral ficaram selecionados os sete artigos que abordam o tema. Um outro artigo, apesar de não se integrar nos critérios definidos, foi analisado por abordar a escolha da via do parto num caso de anomalia letal. Pelo método backward reference tracking foram analisadas as referências bibliográficas dos artigos escolhidos e incluídas se consideradas pertinentes.

Resultados e discussão

No Quadro I apresentam-se as caraterísticas gerais dos artigos incluídos na revisão.

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Via do parto em casos de morte fetal

São conhecidos diversos fatores capazes de influenciar a abordagem da via do parto após morte fetal, entre os quais se destacam a idade gestacional, a situação médica materna, a história de cirurgia uterina, a disponibilidade de profissionais de saúde qualificados, assim como a vontade da própria mulher^8,11,18.

A vontade materna, relativamente à escolha da via do parto, é cada vez mais valorizada^19-21, ainda que, segundo a opinião publicada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists, na ausência de indicações maternas ou fetais para uma cesariana, um parto vaginal é seguro e apropriado, devendo ser fortemente recomendado²⁰. Aliado a esta tendência de valorizar a vontade materna, está o facto de as mulheres preferirem optar, cada vez mais, por uma cesariana²².

Mas será que, numa situação de morte fetal, perante o impacto emocional e psicológico que a mesma acarreta, as mulheres são capazes de escolher, de forma consciente, a melhor via de parto?

Em Portugal, apesar de uma ligeira redução da proporção global de partos por cesariana, desde 2013, os níveis ainda continuam acima do recomendado pela Organização Mundial de Saúde, sendo mais elevados nas maternidades privadas²³. Embora não se saiba, nestes dados, qual o contributo das cesarianas por pedido materno, é necessária uma reflexão acerca dos riscos que são assumidos, desnecessariamente, com as cesarianas sem indicação²¹.

O parto vaginal é recomendado na maioria das mulheres, por ser fisiológico, permitindo uma recuperação pós-parto mais rápida e uma estadia hospitalar mais curta²⁴. Por outro lado, o parto por cesariana pode e deve ser considerado em algumas situações maternas e fetais. No entanto, como qualquer outra cirurgia major, a cesariana não está isenta de complicações anestésicas e cirúrgicas¹⁶, bem como de implicações nas gestações futuras, o que deve ser tido em conta, se existirem planos de uma nova gravidez^8,25.

No cenário de uma morte fetal, a segurança materna torna-se o principal objetivo. Deste modo, face ao maior risco que a cesariana acarreta, de desconforto e depressão pós-parto²⁶, de internamento mais prolongado, de um maior período de incapacidade²⁷ e de perturbação da fertilidade futura⁸, o parto vaginal é vigorosamente recomendado¹¹.

Quando se analisa a questão da preferência da mulher, aquando da escolha da via do parto, conclui-se que a primeira solicitação da grávida poderá ser uma cesariana, pelo impacto emocional que o parto vaginal acarreta^7,8,17.

O papel do médico passa por considerar todos os fatores de risco específicos, como a idade, o índice de massa corporal, patologia associada, a idade gestacional e os planos reprodutivos futuros^7,20. Quando a escolha por cesariana é considerada inaceitável pelos profissionais de saúde, gera-se uma discordância e tensão significativa entre ambos, que prejudica toda a relação médico-doente^7,17,28. Na esmagadora maioria dos casos, este pedido pode ser evitado, após elucidação das implicações de uma cesariana, exploração das razões da escolha, bem como o esclarecimento das inseguranças, medos e mitos das famílias^{2,7,8,16,17,24,28,29}. Um exemplo é o facto da mulher acreditar na possibilidade de alívio da dor emocional relativa ao parto¹⁶, com uma cesariana, sendo que os dados sugerem que esta pode até intensificar a dor com a recuperação pós-operatória^14,16.

Num testemunho partilhado por Cooper e colaboradores³⁰, num caso de um feto com anencefalia, questionou-se a legitimidade do pedido materno na escolha da via do parto, pelo choque psicológico vivenciado. Concluíram que, embora se deva incentivar um parto vaginal, é apropriado realizar uma cesariana, se esta for solicitada, após uma exposição integral dos benefícios e riscos clínicos de ambos os modos de parto³⁰.

De acordo com a literatura, há referência à pressão para a tomada de decisões num momento de grande instabilidade psicológica^15-17, enquanto que outros dados de pesquisa sugerem que menos de metade dos pais, quando são questionados, reconhece que esteve envolvidos nos processos de tomada de decisão após morte fetal³¹.

É importante que as mulheres possam fazer escolhas informadas e conscientes, dado que, o facto de estarem envolvidas no processo de escolha, pode facilitar a recuperação da sensação de controlo, num momento em que se encontram sem rumo^17,29.

Quando as mulheres entendem que o parto vaginal é a melhor opção, tanto a nível físico, como a nível emocional, acabam por decidir por esta via. Várias partilharam que, embora com receio do impacto emocional, após o parto vaginal, tiveram um sentimento de fortalecimento do seu corpo, que contrastou com a frustração sentida no momento do diagnóstico, razão pela qual não alteravam a sua decisão^17,28.

O impacto psicológico: perspetiva da grávida/casal

Imediatamente após o momento da confirmação da morte fetal, a obtenção de novas informações é desafiante para as grávidas, por estas se encontrarem abaladas a nível emocional e psicológico^17,28,32,33. Os próprios pais sentem que, durante esse período, são incapazes de tomar decisões^34,35, pela dificuldade de captar novas informações, sendo o desejo de fuga unânime²⁸. Destacam ainda que, a incapacidade dos profissionais de saúde para responder às suas necessidades e solicitações, levou os mesmos a experimentar intensa frustração^15,17, que, por vezes, era expressa em comportamentos agressivos¹⁵.

Em contrapartida, recordam o momento do conhecimento da morte do seu bebé de forma exímia^29,32, o que torna fundamental uma seleção adequada de quem transmite a informação e de que forma é transmitida, para amenizar o impacto psicológico a longo-prazo³².

Martínez-Serrano e colegas³⁴ partilharam o testemunho de alguns casais, que consideraram fundamental ter alguém que os orientasse na importância das suas decisões: “Either they help you or they orient you or you cannot make any decision for yourself because you are living through a total night-mare”. Outra declaração publicada por Trulsson e seus colegas²⁸, mostra também que existe elevada perturbação emocional nas declarações de mulheres: “He explained why we should give birth normally, because there’s less risk of complications and the grief process and all that. (…) Then I realized, because that’s when I understood it would be a normal delivery and I would be going through labor. I hadn’t quite understood that, I wasn’t there mentally, so I thought it was abominable, but until then I’d been like ‘okay, alright, uh-huh’ and took in the information”.

A depressão, as crises de ansiedade e pânico, o stress pós-traumático, as fobias e a ideação suicida são alguns dos efeitos que têm um grande impacto nas mulheres e nas famílias, pelo facto de poderem persistir nas gestações seguintes^6,32,36,37. Existe um receio enorme da possibilidade de recorrência de morte fetal, que induz uma preocupação constante durante toda a gravidez^38,39, como é possível perceber pelo testemunho partilhado, no estudo de Côté-Arsenault e Freije: “You’re happy that you are [pregnant] but you can’t be that innocent…Am I confident? No. Will I relax? No. There is not a point that I will relax until they are out and breathing… I’ve definitely learned to live in the present and know that life can turn on a dime, at any old time”³⁹.

A morte fetal é também um desafio nos cuidados obstétricos, dado que esta especialidade não está preparada para comunicar más notícias e abordar o processo de luto^17,35,40, tema corroborado no estudo de Kelley e Trinidad³⁵: “[With stillbirth] you transition from being a doctor to a hand holder, a grief counsellor. (...) The team transitions too, because as an obstetrician once pregnancy ends, while you are still involved, that baby gets taken over by the pediatrician or pediatric team. I won’t say the relationship ends, but it definitely changes. Whereas with stillbirths there is no transition of care, and you are kind of left being that counsellor”.

A equipa de profissionais de saúde que está envolvida nos cuidados destas famílias revela uma carga emocional pessoal e profissional muito significativa, com efeitos psicológicos como stress pós-traumático e sentimentos de culpa, raiva e tristeza^34,40,41. Motivo que poderá ser um obstáculo na interação com as famílias^14,38,41, dado que, quando questionados, a maioria dos profissionais sentiram não estar preparados para tal^17,42.

A maioria relata que vivenciou uma dualidade na sua postura enquanto médico, já que, por um lado, tinha a responsabilidade no apoio das famílias e, por outro, tinha um sentimento de incapacidade para lidar com as necessidades emocionais das mesmas^32,35,38. Uma demonstração desta dualidade emocional, através dum testemunho de um obstetra, foi partilhada por Kelley e Trinidad, “The hardest part, I think, is the emotional support for us because we have to separate ourselves from that and be the clinician, and I find that is the hardest to do both - be there as their friend and then also step back and figure out why for them”³⁵.

A comunicação com a grávida/casal

Os principais objetivos na prática clínica, nos cuidados após uma morte fetal, são uma interação adequada, uma partilha da tomada de decisão e um suporte eficaz¹³. A comunicação é um elemento-chave na abordagem das famílias que lidam com uma perda e, tal como todas as restantes competências clínicas do médico, deve ser aperfeiçoada³⁵.

Uma comunicação insensível, entre a equipa médica e o casal em luto, e uma divergência significativa entre diferentes hospitais mostraram-se percetíveis nos cuidados pós-morte fetal^7,17, fatores que intensificam os efeitos avassaladores, a curto e longo prazo, da morte fetal^9,17.

No estudo de O’Connell e colegas⁴³, com o objetivo de entender quais os aspetos dos cuidados médicos, em situações de morte fetal, que são valorizados pelos pais, quais podem ser melhorados e quais é que geram sofrimento, foi constatado que, cerca de um quarto dos pais analisados não sentiu que foi abordado com sensibilidade, clareza, privacidade e paciência pelo profissional de saúde. Detetou ainda que, um quinto dos pais não sabia quem é que lhes tinha comunicado a notícia⁴³.

A maior parte das lacunas existentes resulta de uma fraca preparação das equipas, partindo das próprias o reconhecimento de um treino não-satisfatório para lidar com estas situações^17,42,44. A criação de programas abrangentes de suporte e orientação de profissionais de saúde que não foram desenhados, especificamente, para os reais problemas do cuidado do luto, levaram à existência de falhas, pelo que tiveram pouco ou nenhum impacto na prática clínica³⁸.

Um fator essencial inerente à tomada de decisão consciente do casal é um treino adequado dos profissionais¹⁷, de forma a tornar a comunicação clara, cuidadosa e compreensiva, podendo mesmo exigir a repetição de informação e recomendações^7,14. Acima de tudo, os médicos devem fazer todos os esforços para garantir que as suas recomendações sejam guiadas pelos quatro princípios da ética médica: autonomia, justiça, beneficência e não maleficência³⁰.

O risco de induzir um trauma adicional, com uma abordagem clínica e emocional inadequada durante a fase aguda, não deve ser subestimado pelos profissionais de saúde⁴². Não é possível alterar as notícias que é necessário comunicar, mas pode alterar-se e, sobretudo, melhorar a forma como as mesmas são transmitidas⁴⁵, dando primazia ao bem-estar materno e à possibilidade de uma gestação futura⁷.

Conclusão

Atualmente, não existem normas de orientação clínica claras para abordar as situações de morte fetal no que diz respeito à via de parto. Vários fatores influenciam no processo de escolha, no entanto, a vontade materna tem-se destacado nos últimos anos. A capacidade das mulheres tomarem decisões conscientes, após um diagnóstico de morte fetal, é ambígua, por todo o impacto emocional que este origina.

A abordagem de situações que envolvem a morte é uma lacuna existente na formação da especialidade de Obstetrícia e Ginecologia, sendo os próprios profissionais a confessar não ter uma correta preparação para lidar com estas situações. É portanto necessário um treino adequado dos profissionais de saúde, de forma a corresponder às necessidades e expectativas das famílias, representando um suporte sólido, ainda que genuinamente afetados pelo impacto emocional.

O parto vaginal é amplamente recomendado, desde que na ausência de contraindicações, por demonstrar mais benefícios a curto e a longo prazo, relativamente à cesariana. Sendo a segurança materna o principal objetivo, é legítima a realização de um parto vaginal. Contudo, numa primeira instância, isto pode não ser tão claro para os pais que vivenciam uma morte fetal, sendo a sua primeira solicitação uma cesariana. Não obstante, se exploradas as razões da escolha, bem como as incertezas associadas, na grande maioria dos casos, um parto vaginal é escolhido, sem arrependimentos futuros.

Perante uma morte fetal, devem ser explorados todos os riscos e benefícios de cada via de parto, e se, ainda assim, o desejo materno for uma cesariana, parece aceitável ceder à sua vontade.

No entanto, mais pesquisas centradas neste tema são necessárias, para uma análise otimizada da experiência materna, bem como das consequências da sua preferência ao nível da via do parto, de modo a aperfeiçoar os cuidados após morte fetal e aconselhar futuras grávidas neste contexto.

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Catarina Barros AzevedoFaculdade de Medicina da Universidade do Porto. Amarante, Portugal

E-Mail: catbazevedo@hotmail.com

Recebido em: 01/03/2020. Aceite para publicação: 26/06/2020.