Joana Moreira, Pedro Nunes*, Luís Antunes, Ana Baptista, Ricardo Pereira, Anabela Gonçalves, Gabriel Anacleto, João Alegrio, Manuel Fonseca, Óscar Gonçalves, Albuquerque Matos
Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular
* Serviço de Urologia
Hospitais da Universidade de Coimbra
|RESUMO|
]]> Apresenta-se o caso clínico de um doente com volumoso aneurisma da artéria renal esquerda. Do sexo masculino, de 22 anos de idade, com lombalgia à esquerda com algumas semanas de evolução.Recorreu ao médico assistente que solicitou estudo imagiológico por ecografia abdominal. Detectada imagem sugestiva de aneurisma da aorta abdominal.
Este achado motivou a transferência para o nosso Hospital onde foi admitido consciente e orientado, hemodinamicamente estável, apresentando uma massa pulsátil epigástrica, com frémito e sopro sistólico à auscultação. Angio-TC revelou um aneurisma da artéria renal esquerda com 16 cm de diâmetro.
Dada a estabilidade clínica e topografia lesional optou-se por tentar embolizar, sem sucesso, o tronco da artéria renal esquerda antes da abordagem cirúrgica. O doente foi então submetido a Nefrectomia total esquerda por via toraco-abdominal.
Pós-operatório sem complicações, locais ou sistémicas. Alta ao 8ºdia, mantendo boa função renal e com níveis normais de hemoglobina.
Diagnóstico de aneurisma da artéria renal confirmado por estudo anátomo-patológico da peça operatória.
Palavras-chave: Aneurisma da artéria renal, Tratamento cirúrgico
Renal Artery Aneurysm – case report
|ABSTRACT|
]]> One case of a large left renal artery aneurysm in a young patient 22 years old is presented. He appealed to his assistant physician a few weeks after development of left back pain.Abdominal ultrasound imaging study has been requested. Suggestive abdominal aortic aneurysm was detected.
This finding led to the transfer to our hospital where he was admitted conscious and hemodynamically stable. A pulsatile epigastric mass with a systolic murmur on auscultation and thrill were detected.
Angio-CT scan revealed a left renal artery aneurysm, 16 cm in diameter.
Given the clinical stability and lesional topography we decide a previous embolization of left renal artery, unsuccessfully. The patient underwent then left total nephrectomy, through thoraco-abdominal incision.
No local or systemic complications in the postoperative period. Discharged at 8th day maintaining normal renal function and hemoglobin levels.
Renal artery aneurysm was confirmed in a pathological study of the surgical specimen.
Key words: Renal artery aneurysm, Surgical treatment
INTRODUÇÃO
]]> Os aneurismas da artéria renal, que são frequentemente assintomáticos, são raros, com uma incidência que varia na literatura entre 0.01% e 1%.[1] A etiologia da maioria é desconhecida, embora sejam reconhecidos alguns factores de risco associados, como o sexo feminino (com um ratio de quase 2:1 nas séries mais numerosas), a aterosclerose, a displasia fibromuscular, as doenças do tecido conjuntivo como a Arterite de Takayasu e as doenças congénitas do colagéneo de tipo vascular como o Síndrome de Ehlers-Danlos e o Síndrome de Marfan.[2,3,4]A terapêutica é cirúrgica, com várias opções técnicas por via clássica ou por via endovascular, sendo a atitude expectante a melhor escolha em determinados doentes com determinado tipo de aneurismas da artéria renal.[1] Descrevemos a história de um doente jovem com um aneurisma gigante da artéria renal tratado por cirurgia convencional radical – nefrectomia – por ser esta a única hipótese que nos pareceu exequível dadas as características pouco habituais deste aneurisma.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino de 22 anos, sem antecedentes pessoais de relevo, sem hábitos medicamentosos conhecidos, com clínica de lombalgia à esquerda com algumas semanas de evolução. Recorreu com estas queixas ao seu médico assistente, que solicitou um estudo imagiológico por ecografia abdominal.
A Ecografia veio relatada fazendo referência a uma imagem sugestiva de um volumoso aneurisma da aorta abdominal, sem quaisquer outras alterações descritas. Face a este resultado foi de imediato transferido para o Serviço de Urgência (SU) do nosso hospital.
À entrada no SU encontrava-se consciente, orientado e colaborante, hemodinamicamente estável, com sintomatologia álgica discreta. Ao exame objectivo era evidente a existência de uma massa pulsátil na região epigástrica / hipocôndrio esquerdo, com frémito e sopro sistólico à auscultação | FIGURA 1 |.
| FIGURA 1 | A inspecção do abdómen mostrava uma massa pulsátil na região epigástrica / hipocôndrio esquerdo.
Analiticamente sem alterações valorizáveis, à excepção de uma hemoglobina no limite inferior do normal (12.1 g/dl); as provas de função renal eram normais. Foi pedido um estudo por Angio-TC abdominal, com carácter urgente.
A Angio-TC veio então a revelar que a estrutura identificada na ecografia correspondia de facto a um volumoso aneurisma, mas na dependência da artéria renal esquerda, com um diâmetro transverso que atingia os 16 cm | FIGURA 2 |. Não havia sinais de rotura nem de hematoma peri-renal.
| FIGURA 2 | Angio-TC abdominal que revela aneurisma da artéria renal esquerda com 16 cm de diâmetro transverso (reconstrução tridimensional e corte transversal).
No entanto com estas dimensões pouco habituais o risco de rotura era iminente, pelo que o doente foi levado para o bloco operatório.
Como se mantinha clinicamente estável, e com uma topografia lesional que parecia favorável, foi feita tentativa de embolização do tronco da artéria renal esquerda previamente à abordagem cirúrgica, com vista à diminuição do risco hemorrágico. No entanto esta tentativa não teve sucesso, optando-se por prosseguir a intervenção.
Foi realizada Aneurismectomia e Nefrectomia total esquerda por via toraco-abdominal | FIGURA 3 |. A intervenção e o pós-operatório decorreram sem complicações, locais ou sistémicas.
]]>| FIGURA 3 | Peça operatória constituída pelo rim esquerdo, pedículo renal e artéria renal com volumoso aneurisma.
O doente teve alta ao 8º dia pós-operatório, mantendo uma boa função renal e com valores normais de hemoglobina.
O estudo anátomo-patológico da peça operatória confirmou o diagnóstico de aneurisma da artéria renal. O doente foi visto em consulta a última vez um ano após a intervenção cirúrgica, encontrando-se bem, completamente assintomático, sem alterações ao exame clínico e sem anomalias no controlo analítico efectuado.
DISCUSSÃO
Como referimos, os Aneurismas da Artéria Renal são raros, tendo uma incidência entre 0.01% e 1%.[1] Na casuística do nosso Serviço há referência a apenas seis casos de aneurismas da artéria renal tratados cirurgicamente, por via clássica ou endovascular, entre os anos de 1991 e 2009.
Correspondem a 10 a 22% de todos os aneurismas viscerais, sendo a maioria (85%) extraparenquimatosos.[2] São frequentemente saculares (79%), atingem predominantemente a artéria renal direita (60%), sendo habitual a localização junto à bifurcação da artéria renal.[2]
]]> Os aneurismas da artéria renal são múltiplos em casos ocasionais, mas raramente são bilaterais.[4]Nos doentes com aneurismas da artéria renal é comum coexistirem aneurismas noutras localizações anatómicas.
A etiologia é muitas vezes desconhecida, como também já foi atrás referido, mas pensa-se que em doentes jovens a presença deste tipo de aneurismas está associada a displasia fibromuscular, doenças do tecido conjuntivo ou doenças congénitas do colagéneo, de tipo vascular. As características dos doentes com aneurismas da artéria renal são assim diferentes de doentes com outros tipos de aneurismas viscerais, periféricos ou da aorta, em que é a aterosclerose o principal factor etiológico.[4]
Henke, numa revisão de 168 doentes com aneurismas da artéria renal, publicada em 2001, encontrou uma associação do Tabagismo a apenas 20% destes doentes.[5]
A maioria dos doentes é assintomática, sendo a sintomatologia mais frequente a hipertensão arterial, a dor e a hematúria. A hipertensão arterial é mais comum em doentes que associam ao aneurisma uma estenose da artéria renal, podendo também ocorrer na sequência de embolização do parênquima renal por material trombótico proveniente do aneurisma.[2,4]
O doente era sintomático, apresentando uma lombalgia à esquerda com várias semanas de evolução, sendo esta sintomatologia que o levou a recorrer ao médico assistente e posteriormente a realizar exames complementares que conduziram ao diagnóstico.
O exame complementar com maior sensibilidade e especificidade no diagnóstico e na caracterização deste tipo de aneurismas é a Angio-TC. Nos doentes assintomáticos o diagnóstico é muitas vezes feito em Angiografias ou TC realizadas para estudo de outras patologias.
A complicação com maior gravidade associada aos aneurismas da artéria renal é a rotura, com uma mortalidade elevada segundo a literatura. O risco de rotura parece ser importante a partir dos 2 cm de diâmetro transverso, como mostrou English numa revisão publicada em 2004.[6]
Permanece a discussão sobre a indicação cirúrgica destes aneurismas, e o tema ainda não é consensual, mas admite-se terem indicação para tratamento de aneurismas em mulheres em idade fértil, situações em que se verifica crescimento do aneurisma em exames repetidos, diâmetro superior a 1.5-2 cm, e aneurismas com diâmetro acima de 1-1.5 cm em doentes hipertensos.[1]
A terapêutica é cirúrgica e, dependendo das dimensões do aneurisma, pode ir da exclusão por via endovascular (nomeadamente com colocação de stent ou embolização), reparação cirúrgica por via clássica (aneurismectomia e encerramento da artéria renal com ou sem patch, bypass aorto-renal), até à nefrectomia.[3] Mais recentemente foram publicados casos de reparação ex-vivo do aneurisma, com posterior re-implantação do rim, mostrando mais uma opção a ter em conta em doentes selecionados.[3]
]]> A anatomia do aneurisma e a experiência do cirurgião são determinantes na escolha da técnica de reparação do aneurisma.[3] A nefrectomia só deve ser realizada em último recurso, quando não houver hipótese de restabelecer a circulação renal.No caso descrito foi impossível preservar o rim, pois o aneurisma, para além de muito volumoso (16 cm de diâmetro), ocupava todo o pedículo renal deformando a normal estrutura do pedículo e do rim. Uma tentativa de dissecção elevaria o risco de rotura e de hemorragia incontrolável.
CONCLUSÃO
A nefrectomia total para tratamento de um aneurisma gigante da artéria renal num doente jovem mostrou-se uma opção segura e eficaz, evitando o risco de rotura potencialmente fatal presente numa intervenção a envolver uma dissecção cirúrgica mais demorada e tecnicamente mais complicada. No entanto ela deve ser reservada para situações em que a exuberância clínica a justifique, devendo nos restantes casos optar-se por intervenções com preservação renal e sempre que possível por intervenções endovasculares menos invasivas.
BIBLIOGRAFIA
[1] PRIDE Y, NGUYEN M, GARCIA L: Management of a renal artery aneurysm with coil embolization. Journal of Invasive Cardiology 2008, Vol. 20: 470-2. [ Links ]
[2] FRASER G, PONCIA H: Spontaneous renal artery aneurysm rupture: an unusual cause of abdominal pain and syncope. Emerg Med J 2009, Vol. 26: 619-20. [ Links ]
[3] MCGEE J, FREITAS A, SLAKEY D: A complex renal artery aneurysm successfully treated with ex vivo PTFE tube graft reconstruction. The American Surgeon 2009, Vol. 75: 186-7. [ Links ]
[4] REESE A, MCALLISTER M, TOEVS C: Rupture of a giant renal artery aneurysm. The American Surgeon 2009, Vol.75: 525-7. [ Links ]
[5] HENKE P, CARDNEAU J, WELLING T: Renal artery aneurysms: a 35 year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients. Ann Surg 2001. 234: 454-62. [ Links ]
[6] ENGLISH W, PEARCE J, CRAVEN T: Surgical management of renal artery aneurysms. J Vasc Surg 2004. 40: 53-60. [ Links ]
Joana Moreira
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Telemóvel 914001005
]]>*Apresentado sob a forma de Poster no X Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular – Porto – 2 a 5 de Junho de 2010.
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