Caso clínico 2

Doente do sexo feminino de 83 anos, com antecedentes de insu�ciência cardíaca, �brilhação auricular e doença cerebrovascular, transferida de hospital distrital por quadro de dor abdominal difusa e prostração com 24 horas de evolução. Teve episódio de vómitos, diarreia e prostração 15 dias antes do internamento, resolvidas com terapêutica sintomática.

Discussão

Historicamente, a isquemia mesentérica aguda tem-se mantido como uma patologia de elevada morbi-mortalidade devido em parte à di�culdade de diagnóstico e aos desa�os terapêuticos que coloca. Mesmo as séries mais recentes apresentam taxas de mortalidade na ordem dos 30%^2,4, a que não será alheio o facto de esta patologia atingir preferencialmente as faixas etárias mais idosas e doentes com múltiplos fatores de risco cardiovascular. Com efeito, a idade superior a 70 anos, a insu�ciência renal e a duração prolongada dos sintomas demonstraram uma correlação direta com a taxa de mortalidade^2,5. Estes fatores assumem particular relevância nos casos de isquemia mesentérica aguda por trombose arterial, que podem ser entendidos como agudizações de um processo patológico crónico. Dependendo das séries, 20-40% dos doentes com isquemia mesentérica aguda têm história prévia de dor abdominal pós-prandial e perda ponderal^3,5. Apesar de o estado nutricional frequentemente de�citário, expresso através da perda ponderal e hipoalbuminemia, não ter sido associado a uma maior morbi-mortalidade operatória, a idade avançada, a evidência de aterosclerose generalizada e a duração dos sintomas são recorrentemente citados na literatura como determinantes com impacto negativo no prognóstico. Os casos apresentados referem-se precisamente a doentes com mais de 70 anos de idade e vários fatores de risco cardiovascular cuja apresentação clínica foi insidiosa e evoluiu para um compromisso instalado da viabilidade intestinal.

As técnicas endovasculares surgiram como alternativa menos invasiva para a revascularização do território visceral e sua aplicação tem ganho importância na isquemia mesentérica crónica. Nos casos agudos a experiência acumulada é ainda escassa, sendo a necessidade de avaliação da viabilidade intestinal o principal entrave à utilização de uma abordagem minimamente invasiva. Nas séries publicadas, entre 30-50% dos casos foram submetidos a ressecção intestinal^2,3,5, o que mostra quão frequentemente existe isquemia irreversível de alguns segmentos de intestino na avaliação inicial. Numa revisão da experiência institucional em 5 anos⁶, todos os casos de isquemia mesentérica aguda foram revascularizados por via convencional, com ressecção intestinal em 50% dos doentes e uma mortalidade de 50% aos 30 dias. Arthurs et al.⁴ compararam o tratamento endovascular e a cirurgia convencional numa série de doentes com isquemia mesentérica aguda. A maioria dos casos teve etiologia trombótica e foram preferencialmente tratados por via endovascular. A laparotomia foi evitada em 31% dos doentes e o sucesso técnico foi de 87%, conduzindo a uma diminuição da extensão de intestino ressecado e da mortalidade em comparação com a cirurgia convencional (de 50 para 36%). Estes resultados podem impulsionar uma mudança de paradigma na abordagem da isquemia mesentérica aguda.

Do ponto de vista cirúrgico, algumas particularidades merecem referência. A vascularização do intestino é assegurada por uma extensa rede de colaterais que conectam o tronco celíaco e as artérias mesentérica superior, mesentérica inferior e hipogástricas. A existência destas interligações leva a que seja habitualmente necessária a presença de lesões hemodinamicamente signiï¬�cativas em 2 ou mais eixos vasculares para o desenvolvimento de isquemia mesentérica sintomática (a artéria mesentérica superior e o tronco celíaco estão simultaneamente afetados em mais de 80% dos casos de isquemia mesentérica crónica⁷). Estes pressupostos influenciam a decisão sobre quantos e quais os eixos arteriais a revascularizar. Os primeiros trabalhos indicavam que a revascularização visceral completa garantia menor recorrência sintomática, melhor permeabilidade e maior sobrevida, argumentando também que ofereceria maior proteção face à eventual oclusão de um dos enxertos. Variados autores apresentaram resultados comparáveis procedendo apenas a revascularização da mesentérica superior^7,8. Nos casos descritos, os principais fatores de decisão foram a topograï¬�a das lesões oclusivas, a sua repercussão clínica sobre os órgãos-alvo e o estado geral do doente.

A escolha do conduto a utilizar é uma decisão que deve levar em conta múltiplas variáveis, nomeadamente a durabilidade do enxerto, o grau de contaminação peritoneal e a estabilidade clínica do doente. O enxerto protésico é favorecido pelo melhor size-match e a maior resistência ao kinking, com consequente vantagem em termos de permeabilidade, tendo como limitação o maior risco de infeção. Deste modo, na presença de contaminação abdominal evidente o enxerto venosoéaopção de escolha. Em contexto de isquemia aguda, na impossibilidade de prever com exatidão a evolução do intestino remanescente e considerando a idade da doente, privilegiou-se a resistência à infeção em detrimento da permeabilidade a longo prazo no segundo caso em apreço.

Um aspeto passível de discussão é a não reexploração abdominal («second look») em nenhum dos casos apresentados. A reavaliação da viabilidade intestinal e a ressecção adicional foram consideradas determinantes para a redução da mortalidade⁹. Porém, e embora reconhecendo a importância do «second look», em nenhuma das séries publicadas foi adotada uma estratégia de reexploração cirúrgica sistemática, sendo a decisão de reoperar determinada pelos achados intraoperatórios na primeira cirurgia e pela evolução clínica do doente. Esta foi a conduta adotada em ambos os casos descritos, nos quais a ressecção intestinal foi considerada adequada e o pós-operatório livre de sinais de isquemia residual. Foi necessário proceder a nova laparotomia no primeiro doente, mas com o objetivo de solucionar uma complicação hemorrágica, sendo a reavaliação da viabilidade intestinal uma questão de oportunidade.

Conclusão

A isquemia mesentérica aguda continua a ser uma patologia com elevada mortalidade e que afeta doentes com múltiplas comorbilidades. Apesar de as técnicas endovasculares se mostrarem promissoras, a revascularização cirúrgica convencional continua a ser uma opção válida no tratamento desta entidade, mesmo em doentes de alto risco com isquemia avançada e pior condição �siológica.

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Con�dencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliogra�a