Endovascular treatment of isolated saccular aneurysms of the abdominal aorta Saccular Abdominal and iliac artery- case report

José Almeida-Lopes^a,*, Daniel Brandão^a, Paulo Barreto^a, Joana Ferreira^a e Armando Mansilha^a

^aUnidade de Angiologia e C. Vascular, Hospital CUF Porto, Porto, Portugal

O procedimento teve a duração de 130 minutos, tendo o doente tido alta no dia seguinte à intervenção, sem intercorrências.

Durante o seguimento, o doente apresentou queixas transitórias de claudicação nadegueira esquerda que surgiram logo após o procedimento, não incapacitante para cerca de 200-300 metros, porém, sem outras queixas de isquemia pélvica (disfunção erétil, isquemia mesentérica ou isquemia do plexo sagrado). A claudicação foi transitória desaparecendo passados aproximadamente 3 meses após o procedimento.

Discussão

Uma vez que o presente caso clínico se relaciona com o tratamento endovascular da doença aneurismática do sector aorto-ilíaco, os autores debruçam-se essencialmente na discussão e revisão bibliográ�ca sobre as características anatómicas dos aneurismas referidos e a consequente morbilidade causada pela abordagem endovascular relacionada, bem como as possíveis e mais recentes abordagens no tratamento endovascular dos aneurismas ilíacos (AI).

Os aneurismas bilaterais da AIC estão identiï¬�cados em cerca de 50% dos casos⁸.

Embora não haja estudos que permitam, tal como no AAA, de�nir o limite exato a partir do qual um AI (fusiforme) deva ser corrigido, a maioria dos autores defende o seu tratamento quando o maior diâmetro atinge os 3 cm, dado o maior risco de rotura a partir destas dimensões.

Dado que a taxa de mortalidade operatória para a cirurgia aberta eletiva a AI isolados permanece alta, podendo mesmo atingir os 10% na literatura recente, o que é signiï¬�cativamente maior que a cirurgia aberta para a correção de AAA⁹, tem-se observado na última década um crescente número de doentes tratados por via endovascular, tendo esta técnica o potencial de reduzir a morbilidade perioperatória, especialmente em doentes de alto risco¹⁰.

Quando estamos perante aneurismas saculares, na literatura podemos encontrar várias séries que recomendam a sua reparação como única opção razoável^11,12.

Num relatório do conselho conjunto da Sociedade de Cirurgia Vascular e da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular, a correção aneurismática foi recomendada a todos os aneurismas saculares da aorta abdominal, independentemente do tamanho ou da sintomatologia apresentada¹³.

Existe, porém, na literatura uma escassez de evidência clínica que conceda pior prognóstico aos aneurismas saculares da aorta¹⁴.

Apesar da perceção comum da maior perigosidade da história natural dos aneurismas da aorta saculares, a verdadeira taxa de risco de rotura de aneurismas saculares é desconhecida¹⁴.

Shang et al. referem que, enquanto não for descoberto que os aneurismas saculares têm uma maior taxa de crescimento que os seus homólogos fusiformes, um follow-up clínico e radiológico é necessário, uma vez que um número signiï¬�cativo vai necessitar de intervenção cirúrgica. Para além do referido, os autores também aconselham que novos estudos são necessários para determinar a conduta ideal do tratamento de aneurismas que se apresentam com esta anatomia¹⁴.

No que diz respeito ao tratamento endovascular dos AI isolados, não existe um critério formal sobre qual será o comprimento do colo ideal para a correção dos AI, mas vários autores aceitam que esta medida seja idêntica à reparação de aneurismas aórticos por via endovascular, nomeadamente 1,5 cm de comprimento mínimo, a artéria proximal não pode ser aneurismática (< 14 mm), deve estar livre de trombo, quer na artéria ilíaca proximal quer na distal. Doentes com colo curto tendem a ter extensão do processo aneurismático para a bifurcação aórtica, podendo posteriormente necessitar de uma endoprótese bifurcada^10,15.

A embolização com coils da artéria ilíaca interna é frequentemente usada para a correção de AI que envolvem a sua bifurcação, como o caso apresentado, de modo a colocar com segurança uma endoprótese para exclusão dos referidos aneurismas evitando assim o endoleak tipo II. Este procedimento, porém, não está isento de complicações que estão decorrentes da diminuição do aporte sanguíneo para a região pélvica que nas embolizações unilaterais apresentam taxas de claudicação nadegueira de cerca de 31-52% e de 17-38% de disfunção erétil¹⁶.

Existem já disponíveis endopróteses bifurcadas para a bifurcação ilíaca e diversas técnicas endovasculares com vista a preservar o fluxo sanguíneo para a AII (técnica de sandwich em que um stent coberto que vem da AII corre lado a lado com outro stent coberto colocado na AIC, ou uma técnica híbrida com bypass femoro-femoral e colocação de um stent da AIE para a AII, ocluindo o fluxo anterógrado na AIC), embora estas técnicas tenham a desvantagem de prolongar o procedimento e aumentar o custo total do mesmo.

Uma vez que o caso clínico se refere a 2 aneurismas saculares isolados e dado existirem condições anatómicas adequadas para a colocação de uma endoprótese isolada a nível ilíaco (obedecendo às recomendações anteriormente referidas) para correção do aneurisma da artéria ilíaca esquerda e outra a nível da aorta abdominal, decidiu-se pela colocaçãode2 stents cobertos isolados em vez da colocação de uma única endoprótese bifurcada.

Pretendeu-se assim preservar ao máximo a circulação pélvica, nomeadamente a manutenção da permeabilidade da artéria sagrada média.

Conclusão

Serve este caso para documentar o tratamento simultâneo de 2 aneurismas saculares intra-abdominais isolados, com recurso às técnicas endovasculares, prestigiando esta abordagem como ato de menor invasibilidade e morbi-mortalidade.

Ressalvamos também que a avaliação do risco de rotura é portanto fundamental na abordagem da decisão cirúrgica do tipo anatómico de aneurismas em questão, de modo a diminuir a mortalidade relacionada com os aneurismas saculares.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Bibliogra�a