Tratamento endovascular de aneurisma hipogástrico tardio após cirurgia de aneurisma aórtico

Endovascular treatment of late hypogastric aneurysm after aortic aneurysm surgery

Viviana Manuel^a,*, Pedro Martins^a, Ana Evangelista^a, Augusto Ministro^a, Angélica Damião^a, Luís Mendes Pedro^a e José Fernandes e Fernandes^b

^a Clínica Universitária de Cirurgia Vascular, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte (Chln), Lisboa, Portugal

^b Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal

^*Autor para correspondência

O aneurisma da artéria hipogástrica é uma entidade clínica rara, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico associado a mortalidade relevante, sobretudo em contexto de rutura.

Os autores divulgam o caso clínico de um homem de 75 anos de idade, com antecedentes de ressecção parcial de aneurisma aorto-ilíaco infrarrenal através de interposição de prótese aorto-bifemoral, a quem foi diagnosticado no «follow up» de 9 anos, aneurisma da artéria hipogástrica esquerda (4,5 cm). Este foi submetido a tratamento endovascular através de embolização hipogástrica complementada por implantação de endoprótese ilíaca, o que se revelou uma alternativa segura e eficaz, a curto e médio prazo.

Palavras-chave: Aneurisma; Artéria hipogástrica; Endovascular

ABSTRACT

The internal iliac artery aneurysm is a rare clinical entity, which constitutes a diagnostic and therapeutic challenge, manifested by a high percentage of mortality cases when rupture occurs.

The authors present a 75 year-old male previously submitted to infra-renal aorto-iliac aneurysm partial resection and interposition of a bifurcated aorto-bifemoral graft. At 9 years follow-up a 4,5 cm asymptomatic hypogastric aneurysm was diagnosed. Hypogastric embolization complemented with the implantation of an iliac stent-graft was the treatment of choice, proving to be a safe and effective treatment modality.

Keywords: Aneurysm; Hypogastric artery; Endovascular

O aneurisma da artéria hipogástrica é uma entidade clínica rara, frequentemente diagnosticado em associação aos aneurismas da aorta abdominal ou da artéria ilíaca primitiva, sendo extremamente invulgar a apresentação isolada¹.

A sua localização pélvica di�culta o diagnóstico precoce, sobretudo quando de pequenas dimensões e assintomáticos, além de tornar o tratamento cirúrgico convencional exigente, principalmente em contexto de rutura, onde apresenta mortalidade relevante.

O advento da era endovascular permitiu oferecer opções de tratamento com menor morbilidade e mortalidade, particularmente úteis em doentes de alto risco cirúrgico. Existe, no entanto, o potencial risco de isquemia pélvica associado às técnicas que não permitem preservar a perfusão hipogástrica. O uso combinado de procedimentos endovasculares e a adoção de técnicas «off-label» podem ampliar a capacidade de tratamento com sucesso de casos complexos e singulares, como é demonstrado no caso clínico que os autores divulgam.

Caso clínico

Homem de 75 anos de idade, fumador, hipertenso com cardiopatia isquémica e disritmia com antecedentes de ressecção parcial de aneurisma aorto-ilíaco infrarrenal e interposição de prótese bifurcada aorto-bifemoral com bypass protésico-hipogástrico esquerdo (2002).

Assintomático aos 3 anos de follow up, realizou estudo complementar de vigilância que mostrou estenose signi�cativa da anastomose aórtica e falso aneurisma anastomótico femoral esquerdo pelo que foi reoperado. A reintervenção consistiu em ressecção da anastomose aórtica e interposição protésica (dacron 18 mm) associado a ressecção de falso aneurisma femoral esquerdo com interposição protésica (politetrafluoretileno 8 mm) e extensão à artéria femoral profunda.

Decorridos 9 anos da intervenção inicial, a avaliação de seguimento por angio tomogra�a computorizada (AngioTC) mostrou aneurisma da artéria hipogástrica esquerda com 4,5 cm de diâmetro assintomático (>�g. 1A, 1B e 1C); a artéria hipogástrica direita apresentava preenchimento retrógrado, sem ectasia associada.

Ao exame objetivo, apresentava massa palpável indolor na fossa ilíaca esquerda, pulsátil e expansível (3 cm de diâmetro). O eco-Doppler mostrou oclusão da artéria femoral super�cial esquerda, aneurisma poplíteo direito permeável (2,5 cm de diâmetro) e doença tíbio-peroneal bilateral.

Face ao risco cardíaco elevado bem como às várias cirurgias aórticas prévias optou-se por uma opção de tratamento endovascular. Nesse sentido foi efetuada uma abordagem femoral esquerda direta, com isolamento do ramo protésico esquerdo, através do qual se efetuou o acesso com introdutor 7 F. Após cateterização da artéria hipogástrica esquerda, utilizando um �o guia hidrofílico 0,035 ’eum cateter Cobra®2 (Terumo®), foi avançado o cateter Van Schie Beacon^®(Cook Medical^®) e através dele libertados os coils (Nester^® Embolization Coil, Cook Medical^®). A embolização do saco aneurismático foi complementada com a implantação de endoprótese (ramo ilíaco Zenith Flex® 14 × 55 mm, Cook Medical®) no ramo esquerdo do bypass aorto-bifemoral (�g. 2A, 2B, 2C e 2D).

O pós-operatório decorreu sem intercorrências, nomeadamente isquemia do cólon ou glútea, e o estudo por angioTC após o procedimento mostrou exclusão do aneurisma da hipogástrica esquerda e permeabilidade do stent-graft.

Aos 2 anos de «follow-up» o doente mantém-se assintomático e sem repermeabilização do aneurisma, documentada em angioTC de controlo (fig. 3). Foi submetido há 2 meses a tratamento convencional de falso aneurisma anastomótico femoral direito e de aneurisma poplíteo direito, sem intercorrências.

 

Discussão

Os aneurismas ilíacos são infrequentes, estando associados aos aneurismas da aorta abdominal em 10% destes, surgindo isolados em apenas 2% dos casos. O primeiro aneurisma da artéria hipogástrica isolado foi descrito há mais de 100 anos e é extremamente raro, com uma incidência de apenas 0,4%^1,2.

Alguns autores sugeriram que o tratamento de aneurisma da aorta abdominal através de interposição aorto-bifemoral com perfusão ilíaca retrógrada poderia predispor ao desenvolvimento de aneurismas do sector ilíaco, incluindo os da artéria hipogástrica³. Contudo, na série estudada por Hill não foi descrita dilatação ilíaca em nenhum dos doentes, sendo a perfusão retrógrada caracterizada como segura, mesmo em casos de ectasia das artérias ilíacas⁴.

A maioria dos doentes é do sexo masculino (relação homem-mulher de 6:1) com uma média de anos de idade ao diagnóstico de 67,2³.

]]> A aterosclerose é a causa mais prevalente (80%), sendo outras causas menos frequentes a infeção (nomeadamente por Salmonella), trauma ou doenças do tecido conjuntivo (Marfan)¹.

Os aneurismas ilíacos podem ser assintomáticos (3080%)^1,3 e detetados acidentalmente em estudos imagiológicos. A rutura com dor na fossa ilíaca esquerda e choque hipovolémico pode ser a forma de apresentação inicial de um aneurisma não diagnosticado. Os sintomas compressivos tornam-se evidentes quando o aneurisma tem diâmetro superior a 5 cm⁵. A sintomatologia urinária é comum (55%), nomeadamente expressa por micção pulsátil, cólica renal ou hidronefrose^1,6. A dor neuropática (13%) e a compressão venosa ou retal são infrequentes⁷.

Ao exame objetivo cerca de 55% dos doentes apresentam uma massa dolorosa palpável na fossa ilíaca¹, como no caso clínico descrito, e ao toque retal ou vaginal é evidente uma massa pulsátil em 36-70% dos doentes⁷.

O estudo por angioTC permite aferir a dimensão do aneurisma e as suas relações com as outras estruturas pélvicas, a existência de rutura e de doença aneurismática noutra localização¹.

Tem sido recomendada a vigilância através de estudo complementar por angioTC a cada 5 anos, após a ressecção de aneurisma da aorta abdominal, para exclusão de degenerescência aneurismática ilíaca. O intervalo de vigilância deve ser menor em doentes hipertensos ou com alterações nas artérias ilíacas objetivadas na cirurgia inicial⁸.

A história natural do aneurisma hipogástrico é ominosa, com tendência para o crescimento progressivo e rutura. Esta pode ser a forma de apresentação em cerca de 35% dos doentes com elevada mortalidade (58%)¹. Alguns autores não identiï¬�caram uma relação direta entre o risco de rutura e a dimensão do aneurisma³.

O tratamento cirúrgico é preconizado por vários autores quando a dimensão é igual ou superior a 3 cm, limiar em que o risco de rutura é de 14-31%^1,8.

A cirurgia convencional para o aneurisma hipogástrico tem sido o gold standard, no entanto, encontra-se associada a morbilidade relevante sobretudo decorrente da sua localização e relação com as estruturas envolventes, nomeadamente veias pélvicas.

A laqueação proximal da artéria hipogástrica com endoaneurismorraï¬�a é o tratamento cirúrgico de escolha, com taxa de recorrência mínima e alívio da sintomatologia compressiva. A laqueação proximal exclusiva apresenta elevada recorrência pela persistência de perfusão retrógrada através de colaterais pélvicos, pelo que mesmo aneurismas de pequena dimensão devem ser objeto de endoaneurismorraï¬�a⁹.

A mortalidade do tratamento cirúrgico eletivo dos aneurismas da artéria hipogástrica é de 10% na maioria das séries, atingindo os 50% se forem intervencionados em contexto de rutura³. Os resultados da Mayo Clinic (Rochester, Minnesota, EUA) recentemente divulgados apresentam mortalidade de 1% em cirurgia eletiva e de 7% em carácter de urgência¹⁰.

]]> As técnicas endovasculares têm emergido como alternativa à cirurgia convencional pela sua menor morbilidade (43 vs. 28%), mortalidade (0 vs. 3%) e duração de internamento (9 vs. 1 dia)¹⁰.

A sua utilização está recomendada para o tratamento de aneurismas em doentes de risco elevado, assim como os que apresentem diâmetro inferior a 5 cm, uma vez que esta forma de tratamento não está preconizada em casos de apresentação de sintomatologia compressiva^3,5.

A embolização proximal e distal constitui o melhor método de tratamento endovascular, eliminando a perfusão aneurismática por fluxo retrógrado pélvico.

Na ausência de colo proximal, o stenting do eixo ilíaco é uma alternativa demonstrada por alguns autores como sendo equivalente à embolização proximal por coils^3,11. Peppelenbosch descreve na sua série de 12 doentes submetidos a

Tratamento endovascular de aneurisma hipogástrico tardio após cirurgia de aneurisma aórtico implantação de extensões ilíacas Zenith® (Cook Medical), com sucesso a médio prazo no tratamento de doença aneurismática ilíaca, apenas um doente com aneurisma isolado da artéria hipogástrica¹².

Não foram descritos na literatura tratamentos de aneurismas da artéria hipogástrica semelhantes ao do caso descrito, com desenvolvimento após revascularização convencional através de bypass protésico-hipogástrica. No entanto, tem sido utilizada de forma crescente a associação de embolização e stenting ilíaco coberto em contexto eleruturativo ou de rutura^11,13,14 .

Optou-se, neste caso, por esta associação de modalidades terapêuticas dada a necessidade simultânea de eliminação do preenchimento do aneurisma pela circulação pélvica bem como do bypass protésico-hipogástrica.

O tratamento endovascular de aneurisma da artéria hipogástrica após tratamento convencional de aneurisma da aorta abdominal resume-se a casos clínicos e pequenas séries^15-17, alguns dos quais em contexto de rutura. Foram implantadas endopróteses em ramos da prótese prévia excluindo o aneurisma ou utilizadas técnicas de microcateterização retrógrada e embolização quando o aneurisma já se encontrava laqueado proximalmente.

 

Conclusão

]]> O aneurisma da artéria hipogástrica é uma entidade rara, constituindo um desa�o diagnóstico e terapêutico devido à sua localização pélvica e abordagem cirúrgica complexa. O tratamento precoce após o diagnóstico deverá ser considerado dada a elevada mortalidade veri�cada em rutura.

A degenerescência aneurismática hipogástrica tardia após tratamento convencional de aneurisma da aorta é infrequente, mas reforça a necessidade de programa de vigilância por angioTC.

O caso clínico descrito apresenta a embolização hipogástrica complementada por implantação de endoprótese ilíaca como uma alternativa segura e e�caz, sobretudo em doentes de risco cirúrgico elevado, com ótimo resultado a curto e médio prazo. A menor morbimortalidade e a simplicidade do procedimento endovascular em comparação com o tratamento cirúrgico convencional, levam a crer que este procedimento deve ser equacionado quando é necessário planear uma reintervenção por desenvolvimento a posteriori de degenerescência aneurismática da artéria hipogástrica, como no caso apresentado.

 

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Con�dencialidade dos dados. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

 

Conflito de interesses

]]> Os autores declaram não haver conflito de interesses.

 

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^*Autor para correspondência:

Correio eletrónico: viv_manuel@hotmail.com (V. Manuel).

Recebido a 14 de dezembro de 2014;

Aceite a 26 de janeiro de 2015

Disponível na Internet a 13 de março de 2015