Mortalidade depois da amputação^*

Mortality after amputation

Dalila Rolim^a,* , Sérgio Sampaio^b, Paulo Gonçalves-Dias^a, Pedro Almeida^a, José Almeida-Lopes^a e José Fernando Teixeira^a

^a Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal

^b CINTESIS, CIDES (Faculdade de Medicina da Universidade do Porto), Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar de S. João, Porto, Portugal

^*Autor para correspodência

Objetivos: Determinar a frequência, taxa de sobrevivência e determinantes de mortalidade em doentes amputados na nossa instituição.

Material e métodos: Foi feita a análise retrospetiva dos processos clínicos eletrónicos de 297 doentes amputados consecutivamente entre janeiro de 2008 e agosto de 2009. As taxas de eventos dependentes do tempo foram estimadas com recurso a curvas de Kaplan-Meier e as diferenças entre grupos investigadas pelo teste de log rank. O impacto da idade na mortalidade foi estimado através de um modelo de regressão de Cox. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados: A etiologia predominante subjacente à cirurgia foi a doença arterial obstrutiva periférica (87%). A taxa de sobrevivência aos 30, 90, 365 dias e aos 5 anos nos doentes submetidos a amputação minor foi de 95% (EP = 0,02), 91% (EP = 0,03), 79% (EP = 0,04) e 55% (EP = 0,05). Nos doentes submetidos a amputação major foi de 82% (EP = 0,03), 70% (EP = 0,03), 62% (EP = 0,03) e 35% (EP = 0,03). A presença de cardiopatia isquémica e doença cerebrovascular tiveram impacto significativo como fatores preditivos de menor sobrevivência. Verificou-se maior sobrevivência nos doentes diabéticos. A taxa de mortalidade global aos 30, 90, 365 dias e aos 5 anos foi de 12% (EP = 0,02), 23% (EP = 0,03), 33% (EP = 0,03) e 59% (EP = 0,03). Observou-se uma associação estatisticamente significativa entre a idade e a mortalidade (p< 0,05).

Conclusão: Observa-se uma alta taxa de mortalidade global em doentes amputados, logo nos primeiros 30 dias, sendo que é sempre maior quando consideramos as amputações major. Podemos associar estes resultados ao crescente envelhecimento da população que acarreta um maior número de comorbilidades e menor capacidade de recuperação. No entanto, devemos refletir no papel não menos significativo da procura e do acesso a cuidados diferenciados. Proposto para apresentação como poster no XV Congresso da Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, Albufeira, Portugal, Junho de 2015.

Palavras-chave: Amputação do membro inferior; Sobrevivência; Fatores de risco de mortalidade.

ABSTRACT

Objectives: Estimate the frequency, risk factors and survival rate in amputated patients. Methods: Retrospective single center analysis of the electronic clinical data of 297 consecutive patients who underwent amputation between January 2008 and August 2009. Time-dependent event rates were estimated by the Kaplan-Meier method. The differences between groups were evaluated with the Log Rang test. The age impact on mortality was estimated by a Cox regression model. A P value below 0,05 was considered statistically significant.

Results: The predominant surgery etiology was Peripheral Arterial Disease (87%). The survival rate at 30, 90, 365 days and at 5 years in patients who underwent minor amputation was 95% (EP = 0.02), 91% (EP = 0.03), 79% (EP = 0.04) e 55% (EP = 0.05) respectively. In patients who underwent major amputation was 82% (EP = 0.03), 70% (EP = 0.03), 62% (EP = 0.03) e 35% (EP = 0.03) respectively. The presence of ischemic heart disease and cerebrovascular disease had a significant impact as a predictive factor of less survival. There was a higher survival in diabetic patients. The mortality rate at 30, 90, 365 days and at 5 years was 12% (EP = 0.02), 23% (EP = 0.03), 33% (EP = 0.03) and 59% (EP = 0.03) respectively. A statistically significant association between age and mortality was seen (p< 0.05).

Keywords: Lower limb amputation; Survival; Mortality risk factors

Introdução

Apesar do aumento da taxa de revascularização, a amputação de membro inferior continua a ser um procedimento prevalente na prática clínica, o que pode estar associado a um envelhecimento da população com cada vez mais comorbilidades¹. A taxa de mortalidade após amputação do membro inferior é extremamente alta, podendo chegar aos 22% após 30 dias, 44% após um ano e 77% aos 5 anos¹.

O objetivo deste trabalho foi determinar a frequência, taxa de sobrevivência e determinantes de mortalidade em doentes amputados na nossa instituição.

Material e métodos

Foram incluídos 297 doentes, consecutivos, submetidos a amputação entre janeiro de 2008 e agosto de 2009, na nossa instituição. A colheita de dados foi feita através da análise retrospetiva dos processos clínicos eletrónicos.

Foi recolhida informação relativa aos dados demográficos (idade e género), fatores de risco cardiovascular (FRCV) e comorbilidades: hipertensão arterial (HTA), tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus (DM), doença cardíaca isquémica (DCI), doença cerebrovascular (DCV) e insuficiência renal crónica (IRC).

A análise estatística foi efetuada com o software SPSS Statistics (SPSS Inc. Released 2011. SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Chicago: SPSS Inc). As taxas de eventos dependentes do tempo foram estimadas com recurso a curvas de Kaplan-Meier e as diferenças entre grupos investigadas pelo teste de log rank. O impacto da idade na mortalidade foi avaliado através de um modelo de regressão de Cox. Considerou-se estatisticamente significativo um valor de p < 0,05.

Resultados

Foram incluídos 297 doentes, 199 (67%) eram homens e 98 (33%) mulheres, com idade média de 69,5 anos (DP = 11,623). A mediana do tempo de seguimento foi 41 meses. Durante este período realizaram-se 378 amputações: 185 transfemorais, 60 transtibiais, 43 transmetatársicas, 89 amputações de dedo do pé e uma desarticulação do membro inferior. A etiologia predominante subjacente à cirurgia foi a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) (87%) (fig. 1). Quarenta e dois por cento (n = 146) das cirurgias de amputação foram precedidas de cirurgia de revascularização; 58% foram amputações primárias. Quando analisamos as amputações major verificamos que houve uma maior percentagem de amputações primárias: 64% foram amputações primárias e 36% foram amputações precedidas de revascularização. Ao contrário, nas amputações minor foi maior a percentagem de doentes em que se realizou cirurgia de revascularização prévia (57%) (fig. 2).

Ao avaliarmos o número de membros amputados por grupo etário verificamos que foi maior na oitava década de vida, correspondendo a 35,4% (n = 105) (fig. 3).

Dos fatores de risco estudados observou-se maior prevalência de HTA (56%) seguida de DM (50%) (fig. 4). A presença de cardiopatia isquémica e DCV teve impacto significativo como fatores preditivos de menor sobrevivência (tabela 1).

Ao analisar a presença de diabetes verificou-se que a sobrevivência foi maior neste grupo de doentes (fig. 5) e que a idade média dos diabéticos aquando a amputação (68 anos) era menor do que a idade média dos não diabéticos (71 anos). Noutros fatores estudados (IRC, HTA, dislipidemia e género) não foi identificada diferença com significado estatístico na sobrevivência. No entanto, esta foi sempre inferior quando presentes e nos doentes do sexo feminino. Embora sem significado estatístico, observou-se uma menor sobrevida nos doentes com tabagismo em relação aos não fumadores.

A taxa de sobrevivência aos 30, 90, 365 dias e aos 5 anos nos doentes submetidos a amputação minor foi de 95% (EP = 0,02), 91% (EP = 0,03), 79% (EP = 0,04) e 55% (EP = 0,05), respetivamente. Nos doentes submetidos a amputação major foi de 82% (EP = 0,03), 70% (EP = 0,03), 62% (EP = 0,03) e 35% (EP = 0,03), respetivamente (fig. 6).

A taxa de mortalidade global aos 30, 90, 365 dias e aos 5 anos foi de 12% (EP = 0,02), 23% (EP = 0,03), 33% (EP = 0,03) e 59% (EP = 0,03), respetivamente (fig. 7). Observou-se uma associação estatisticamente significativa entre a idade e a mortalidade (p< 0,05).

Discussão

A amputação do membro inferior continua a fazer parte integrante da prática clínica do cirurgião vascular, apesar das consistentes abordagens para tentar salvar o membro que se refletem no crescente número de cirurgias de revascularização.

A DAOP e DM permanecem como os fatores de risco major para amputação do membro inferior². Na nossa série, a grande maioria dos doentes amputados (87%) tinham DAOP tendo sido incluídos neste grupo os doentes diabéticos com DAOP. A infeção apareceu como a segunda causa mais frequente (7%) onde foram incluídos os doentes diabéticos não isquémicos. Ao estudarmos o impacto das comorbilidades na mortalidade dos doentes amputados verificamos que a presença de cardiopatia isquémica e DCV são fatores preditivos de menor sobrevivência. Fortington et al. referiram a presença de DCV como o fator mais importante com influência na mortalidade a 30 dias e a presença de IRC aos um e 5 anos¹.

No corrente estudo, ao analisar a presença de DM verificou-se que a sobrevivência foi maior neste grupo de doentes. A influência da DM na sobrevivência tem sido descrita como dependente do tempo, com resultados a curto prazo iguais ou melhores do que na população não diabética, mas piores a longo prazo^3,4. Outros autores não encontraram diferença na taxa de mortalidade nos diabéticos e não diabéticos^1,4. Estes dados conflituosos podem resultar de diferenças na população estudada, como inclusão de amputações em doentes diabéticos sem DAOP ou doentes submetidos a amputações minor, sendo que nestes casos a amostra poderá ser mais jovem o que se refletirá na sobrevivência.

Apesar da taxa de mortalidade após cirurgia de amputação ser extremamente alta, constata-se alguma variabilidade entre as séries, que pode ser justificada pelos diferentes critérios de inclusão. A taxa de mortalidade a um ano pode ser apenas de 22% quando estudamos uma população submetida a amputação minor⁵ e pode chegar aos 52% nas amputações major^6,7. No nosso estudo observou-se uma sobrevivência ligeiramente inferior: a mortalidade a um major e minor. ano foi 21% nos doentes submetidos a amputação minor e 38% nos doentes submetidos a amputação major. Relativamente à mortalidade aos 5 anos, nos doentes submetidos a amputação major, os valores na literatura variam entre 56-70% conforme as publicações^8--10. Os nossos resultados são equiparáveis, apresentando-se uma taxa de mortalidade nos doentes submetidos a amputação major de 65% aos 5 anos.

A sobrevivência dos doentes submetidos a amputação major foi inferior quando comparada com os doentes submetidos a amputação minor. A proporção de doentes submetidos a amputação major precedida de cirurgia de revascularização também foi inferior, quando comparámos com as amputações minor. Estes resultados poderão ser explicados pelo envolvimento sistémico da doença aterosclerótica que é refletido tanto na ausência de território arterial que possibilite a revascularização dos membros inferiores, nas amputações major primárias, como na presença de doença aterosclerótica noutros leitos vasculares, nomeadamente cerebral, coronário e renal.

Como estudo retrospetivo, uma das principais limitações é a carência de informação nos registos, nomeadamente da causa de morte. Apenas foram registadas as comorbilidades e fatores de risco que constavam nos registos médicos, consequentemente os nossos resultados podem ter subestimado a sua prevalência. Um exemplo importante é o tabagismo, cujo registo pode ter sido negligenciado apesar da conhecida influência no pós-operatório da cirurgia de amputação¹⁰.

Conclusão

Responsabilidades éticas

Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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^*Autor para corresponência:

Correio eletrónico: dalilarolim@hotmail.com (D. Rolim).

Recebido a 10 de maio de 2015;

Aceite a 29 de junho de 2015

Disponível na Internet a 18 de agosto de 2015

Notas