Aneurisma da veia ázigos — achado raro em estudo de imagem. Tratar ou não tratar?

Azygos vein aneurysm — rare imaging finding. To treat or not to treat?

Andreia Coelho¹, Miguel Lobo, Victor Martins, Ricardo Gouveia, Jacinta Campos, Rita Augusto, Alexandra Canedo

¹Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia e Espinho

RESUMO

O aneurisma da veia ázigos é uma entidade clínica rara, descrita num número reduzido de case reports na literatura. Neste arti­go, descreve-se o caso de um aneurisma da veia ázigos, diagnosticado acidentalmente numa angio-tomografia computorizada (AngioTC) durante a investigação clínica de um quadro de hemoptises, numa doente do sexo feminino de 82 anos hipocoagula­da com varfarina. Foi diagnosticada uma traqueobronquite e repetiu-se AngioTC após resolução do quadro agudo, que revelou trombose completa do aneurisma. Decidiu-se tratamento conservador da doente, com follow-up imagiológico seriado.

ABSTRACT

True aneurismal dilatation of the azygos vein is a rare entity which has been reported in the literature on only a few occasions. We report a case of azygos vein aneurysm dilatation that was incidentally discovered on a computed tomography angiogram (CTA), during imagiologic study for hemoptyses, on an anticoagulated female 82 year-old patient. A repeat CTA after one month revealed complete thrombosis of the aneurysm. She was managed conservatively with outpatient follow-up.

Keywords:Venous Aneurysm; Azygous Vein;

INTRODUÇÃO

O aneurisma da veia ázigos é uma entidade clínica extrema­mente rara, descrita pela primeira vez em 1963 como uma lesão idiopática, sacular e provavelmente congénita.(1).

No entanto, a grande maioria dos casos são secundários, sendo a causa fisiopatológica mais frequente o aumento da pressão venosa central, geralmente no contexto de insufi­ciência cardíaca descompensada.(2) Outras causas incluem a hipertensão venosa portal, gravidez, a oclusão crónica da veia cava inferior, no contexto de agenesia parcial ou total da veia cava inferior, de trombose venosa profunda ou de neoplasia localizada na veia cava inferior. O aneurisma surge assim devido a um estado hiperdinâmico na circula­ção no sistema ázigos, que funciona como colateralidade.(3) Uma terceira causa inclui o trauma, geralmente associado a desenvolvimento de falso aneurisma, quer após trauma fechado de alto impacto ou iatrogenia após colocação de cateteres intra-arteriais.(4)

Reporta-se neste artigo o caso de um aneurisma da veia ázigos diagnosticado acidentalmente.

CASE REPORT

Trata-se de um doente do sexo feminino, de 84 anos de idade, parcialmente dependente nas atividades de vida diárias. Apresentava antecedentes pessoais de hiperten­são arterial, fibrilação auricular hipocoagulada com varfa­rina, insuficiência respiratória restritiva e insuficiência cardíaca com múltiplos episódios de vinda ao serviço de urgência por descompensação.

Observada no serviço de urgência por quadro de dispneia, tosse e hemoptises com presença sangue vivo em peque­na quantidade no sputum. Ao exame objetivo apresenta­va-se febril (38,7ºC), hemodinâmicamente estável, com saturação de oxigénio de 83% em ar ambiente.

Do estudo analítico realizado, salienta-se a ausência de anemia, com um valor de hemoglobina de 12,8 g/dL, e a elevação de parâmetros inflamatórios com leucocitose com neutrofilia (15,75x10^3/L com 83% de neutrófilos) e com valor de proteína C reativa de 15,11g/dL. O estudo de coagulação revelou níveis supraterapêuticos de razão normalizada internacional (INR): 8,75.

No decurso do estudo diagnóstico realizou telerradiogra­fia do tórax, electrocardiograma e ecocardiograma, que revelaram uma fibrilação auricular já conhecida e achados compatíveis com hipertensão pulmonar.

Realizou-se um segundo método de imagem – angiotomografia computorizada (angioTC) que revelou a presença de aneurisma da veia ázigos com 50x34 mm, em contacto próximo com a traqueia e com trombo mural a ocupar parte do lúmen (Imagem I).

Considerou-se que o quadro de hemoptises teria surgido no contexto de INR supraterapêutico (8,75) associado ao esforço da tosse, admitindo-se que o aneurisma seria um achado durante a investigação clínica.

No entanto, para excluir a possível relação realizou-se broncofibroscopia flexível, sem evidência de fistulização a nível da traqueia ou do inicio da àrvore brônquica.

Perante a melhoria clínica da doente com o tratamento médico, decidiu-se prosseguir a investigação clínica em regime ambulatório na consulta externa.

A doente repetiu AngioTC cerca de um mês depois, com trom­bose da totalidade do aneurisma da veia ázigos, pelo que se decidiu pela manutenção de atitude expectante com vigilân­cia imagiológica seriada (Imagem II). A doente apresenta neste momento dois anos de follow-up sem intercorrências.

DISCUSSÃO

O aneurisma da veia ázigos é um diagnóstico raro, e frequentemente assintomático. Pode, no entanto, causar sintomas associados à compressão da veia cava superior, compressão do brônquio principal direito podendo também estar associado ao risco de embolia pulmonar, sobretudo quando apresenta trombo mural.(5) Teoricamente, o aneu­risma veia ázigos apresenta risco de hemorragia e rotura, apesar de tal não estar descrito na literatura em casos de aneurismas não traumáticos.(2)

As indicações para tratamento não estão ainda bem definidas, dada a raridade deste diagnóstico. Na literatura é consensual a indicação para tratamento de casos sintomáticos, sobre­tudo quando apresentam sintomas compressivos, sendo a opção geralmente o tratamento cirúrgico toracoscópico.(9)

O tratamento de doentes assintomáticos é controver­so, no entanto, em casos de aneurismas que apresentam trombo mural, considera-se que o risco de embolia pulmo­nar não é desprezível.

Neste caso, considerou-se tratar-se de um aneurisma secundário a um estado hiperdinâmico no sistema porta, associado à insuficiência cardíaca da doente.

Inicialmente considerou-se a hipótese de realização de trata­mento endovascular do aneurisma após resolução do quadro agudo, pelo risco de desenvolvimento de embolia pulmonar.

Após a realização do controlo imagiológico em ambulató­rio que revelou a trombose completa de todo o aneurisma, considerou-se que o risco de embolia pulmonar tinha dimi­nuído significativamente e que por outro lado o risco de complicações do tratamento endovascular tinha aumen­tado exponencialmente, pelo que se optou por uma estra­tégia conservadora. A doente apresenta neste momento dois anos de follow-up sem intercorrências.

OBRAS CITADAS

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^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: andreiasofiacoelho@hotmail.com (A. Coelho).

Aceite a 25-10-2017;