Tratamento endovascular de síndrome da veia cava superior por dispositivo de acesso venoso central totalmente implantável — Caso clínico

Endovascular treatment for totally implantable central venous access device-related superior vena cava syndrome — case report

Miguel Fróis Borges^1,3, Filipa Clara Eiró¹, Ana Afonso², Hugo Rodrigues², António Gonzalez², Gil Marques², Maria José Barbas²

¹Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta

²Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Garcia de Orta

³Clínica Universitária de Cirurgia I da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Introdução: O síndrome da Veia Cava Superior (sVCS) benigno é raro e pode estar relacionado com um dispositivo de acesso venoso central totalmente implantável (DAVCTI). Nos últimos 20 anos, a dilatação com colocação de stent por via percutânea endovascular tem surgido como uma opção viável para a terapêutica do sVCS.

Casoclínico: Apresentamos o caso de uma mulher de 42 anos com o diagnóstico de linfoma de Hodgkin clássico que desenvolveu sVCS um ano após a colocação de DAVCTI e em que, após falência da terapêutica conservadora, se colocou uma endoprótese auto-expansível pelo DAVCTI com bom resultado imagiológico e clínico.

Conclusão: O tratamento endovascular do sVCS usando o lúmen do DAVCTI é seguro e pode ser considerada terapêutica de primeira linha.

Palavras-chave: Síndrome da veia cava superior, Dispositivo de acesso venoso central totalmente implantável, Complicações tardias, Tratamento endovascular

ABSTRACT

Introduction: Benign superior vena cava syndrome (SVCs) is rare and may be related to a totally implantable vascular access device (TIVAD). In the past 20 years, percutaneous endovascular placement of a stent has been rising as a viable option for SVCs treatment.

Case Report: We report the case of a 42-year-old woman with the diagnosis of classical Hodgkin lymphoma who presented a SVCs one year after placement of a TIVAD. After failure of conservative treatment, we placed an auto-expansible stent through the TIVAD with good radiologic and clinical result.

Conclusion: Endovascular treatment for TIVAD-related SVCs is safe and may be considered a first line approach.

INTRODUÇÃO

A etiologia e terapêutica do síndrome da VCS (sVCS) tem evoluído ao longo do século XXI. O sVCS de etiologia benigna é raro e pode ser tratado com antibióticos ou anticoagulantes, em função da sua etiologia (infecciosa ou trombótica, respectivamente)1. Em cerca de 16% dos casos, está relacionado com um dispositivo de acesso venoso central totalmente implantável (DAVCTI)². Nestes casos, permanece a questão de retirar ou não o catéter e ainda se a sua remoção é suficiente para a regressão dos sintomas, nomeadamente nos casos mais graves3. Nos últimos 20 anos, a dilatação com colocação de stent por via percutânea endovascular tem surgido como uma opção viável para a terapêutica do sVCS4. Reportamos um caso de revascularização endovascular de uma oclusão completa da VCS associada a um DAVCTI com fluxo invertido através do sistema ázigos.

CASO CLÍNICO

Apresentamos o caso de uma mulher de 42 anos com o diagnóstico de linfoma de Hodgkin clássico que recorreu ao serviço de urgência por edema da face e membros superiores bilateralmente com evidência de circulação colateral na região superior do tórax e parestesias com cerca de 15 dias de evolução (Figura 1). Negava dispneia. Um ano antes, tinha sido submetida a colocação guiada por ecografia de um DAVCTI por via jugular direita. A colocação decorreu sem intercorrências, tendo a ponta do catéter ficado na transição da veia cava superior com a aurícula direita (Figura 2). Após exclusão de recidiva da doença com compressão extrínseca da VCS por angio-TC, a doente foi internada com o diagnóstico de sVCS trombótico em contexto de DAVCTI com um score de Kishi = 3 (tabela 1)⁵. Durante o internamento, foi realizada venografia por via jugular esquerda, constatando-se oclusão segmentar da VCS em relação com o DAVCTI com colateralização para o sistema ázigos do tipo Stanford/Doty II (Tabela 2)⁶

Após internamento sob terapêutica anticoagulante com heparina de baixo peso molecular e sem melhoria clínica, optou-se por realizar terapêutica endovascular.

Após exposição cirúrgica do DAVCTI, foi excisada a câmara subclavicular mantendo o catéter de 8,5F na veia jugular interna. O lúmen do catéter foi cateterizado usando um fio-guia hidrofílico de 0,018 que permitiu cruzar a oclusão. Procedeu-se a pré-dilatação com balão simples (POBA 4x20, 8x40, 10x40, 18x20mm) e depois a colocação de stent Sinus-XL da Optimed® 18x60mm e remoção do DAVCTI. A venografia final revelou um bom resultado sem refluxo significativo (Figura 3), sendo que no primeiro dia de pós operatório se verificou a resolução do edema da face e mão (Figura 4), com retorno quase imediato às actividades da vida diária.

COMENTÁRIOS

Em cerca de 16% dos casos, o sVCS está relacionado com um dispositivo de acesso veno so central totalmente implantável (DAVCTI)². Os factores de risco para sVCS após colocação de um acesso venoso

Descrita pela primeira vez em 1986, a colocação de um stent na VCS está a tornar-se no tratamento de escolha para o sVCS (em casos de eixos venosos não trombóticos ou em eixos venosos repermeabilizados por angioplastia). Vários estudos já demonstraram a sua rapidez de acção, eficácia e baixa morbilidade⁵. Após falência da terapêutica anticoagulante nesta doente e a avaliação imagiológica do caso, por venoTC e venografia, optou-se por porpôr a revascularização endovascular à doente, que aceitou.

Para além da dilatação com balão, é necessário decidir que tipo de stent escolher para suportar esta repermeabilização: stent auto-expansível ou expansível por balão11. Não há na literatura evidência sobre a superioridade de qualquer um destes tipos de stent. De acordo com a prática clínica de Lacout et al.⁵, optámos pela colocação de um stent auto-expansível com um calibre adaptado ao de uma VCS saudável, tendo o seu comprimento sido escolhido de acordo com a extensão da lesão constatada na angio-TC pré-operatória e confirmada intra-operatoriamente. Foi por isso utilizado um stent auto-expansível de nitinol com 18mm de calibre por 60mm de comprimento. Os stents de nitinol são preferíveis aos de aço inoxidável uma vez que a recorrência do síndrome está descrita ser superior com estes últimos¹².

Após a repermeabilização da VCS, é necessário no pós-operatório imediato estar atento ao síndrome de sobrecarga cardíaca pelo retorno do líquido que estava no terceiro espaço e que, ao retornar para o espaço vascular, pode central são a realização de hemodiálise, antecedentes de múltiplos levar a hipertensão pulmonar pré-capilar e edema pulmonar¹³. Esta doente não desenvolveu este quadro após 2 horas de recobro, pelo que não foi necessário utilizar o cateterismos com catéteres de grande calibre, permanência longa do catéter 7 e trombose associada a catéter 8. A doente não fazia hemodiálise, não tinha antecedentes de colocação de outros acessos venosos centrais, a punção foi única, o catéter tinha ^8-5fr de calibre (médio calibre), estava colocado há cerca de 12 meses e não tinha factores de risco para trombose associada a catéter (a ponta estava na transição entre a VCS e a aurícula direita, o catéter não estava infectado e tinha um único lúmen). Assim, a doente apresentava um baixo risco para a esta complicação.

Nos casos de sVCS associada a trombo sem compressão extrínseca associada, a terapêutica anticoagulante é a primeira linha de tratamento e pode ser eficaz em até 88% dos doentes se iniciada até 5 dias após a instalação do trombo⁹. De acordo com o algoritmo proposto por Straka et al.¹, foi iniciada terapêutica com anticoagulante (heparina de baixo peso molecular) já que a doente não apresentava critérios para abordagem invasiva emergente (endovascular ou outra), por apresentar um score de Kishi inferior a 41,^4,5. Descrita pela primeira vez em 1986, a colocação de um stent na VCS está a tornar-se no tratamento de escolha para o sVCS (em casos de eixos venosos não trombóticos ou em eixos venosos repermeabilizados por angioplastia). Vários estudos já demonstraram a sua rapidez de acção, eficácia e baixa morbilidade5. Após falência da terapêutica anticoagulante nesta doente e a avaliação imagiológica do caso, por venoTC e venografia, optou-se por porpôr a revascularização endovascular à doente, que aceitou.

Para além da dilatação com balão, é necessário decidir que tipo de stent escolher para suportar esta repermeabilização: stent auto-expansível ou expansível por balão¹¹. Não há na literatura evidência sobre a superioridade de qualquer um destes tipos de stent. De acordo com a prática clínica de Lacout et al.⁵, optámos pela colocação de um stent auto-expansível com um calibre adaptado ao de uma VCS saudável, tendo o seu comprimento sido escolhido de acordo com a extensão da lesão constatada na angio-TC pré-operatória e confirmada intra-operatoriamente. Foi por isso utilizado um stent auto-expansível de nitinol com 18mm de calibre por 60mm de comprimento. Os stents de nitinol são preferíveis aos de aço inoxidável uma vez que a recorrência do síndrome está descrita ser superior com estes últimos¹².

Após a repermeabilização da VCS, é necessário no pós-operatório imediato estar atento ao síndrome de sobrecarga cardíaca pelo retorno do líquido que estava no terceiro espaço e que, ao retornar para o espaço vascular, pode levar a hipertensão pulmonar pré-capilar e edema pulmonar¹³. Esta doente não desenvolveu este quadro após 2 horas de recobro, pelo que não foi necessário utilizar o tratamento de primeira linha desta complicação: vigilância em Unidade de Cuidados Intensivos e diuréticos.

Após a intervenção, e mesmo na presença de uma regressão clínica completa em menos de uma semana como foi o caso, recomendamos a utilização de terapêutica anticoagulante com heparina de baixo peso molecular durante pelo menos dois meses⁵, que a doente cumpriu.

CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA

1. Straka C, Ying J, Kong F-M, et al. Review of evolving etiologies, implications and treatment strategies for the superior vena cava syndrome. 2016;5:229.

2. Tonak J, Fetscher S, Barkhausen J, et Endovascular recanalization of a port catheter-associated superior vena cava syndrome. J Vasc Access. 2015;16(5):434–6.

3. Crawford JD, Liem TK, Moneta Management of catheter-associated upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jul;4(3):375–9.         [ Links ]

4. Rizvi AZ, Kalra M, Bjarnason H, et al. Benign superior vena cava syndrome: Stenting is now the first line of J Vasc Surg. 2008 Feb 1;47(2):372–80.

5. Lacout A, Marcy P-Y, Thariat J, et al. Radio-anatomy of the superior vena cava syndrome and therapeutic orientations. Diagn Interv 2012 Jul;93(7–8):569–77.

6. Stanford W, Jolles H, Ell S, et Superior vena cava obstruction: a venographic classification. AJR Am J Roentgenol. 1987 Feb;148(2):259–62.

8. Nakazawa Challenges in the Accurate Identification of the Ideal Catheter Tip Location. J Assoc Vasc Access. 2010 Jan 1;15(4):196–201.

9. Gray BH, Olin JW, Graor RA, et al. Safety and Efficacy of Thrombolytic Therapy for Superior Vena Cava Chest. 1991 Jan;99(1):54–9.

10. Kishi K, Sonomura T, Mitsuzane K, et Self-expandable metallic stent therapy for superior vena cava syndrome: clinical observations. Radiology. 1993 Nov 1;189(2):531–5.

11. Qanadli SD, El Hajjam M, Mignon F, et al. Subacute and chronic benign superior vena cava obstructions: endovascular treatment with self-expanding metallic Am J Roentgenol. 1999 Jul 1;173(1):159–64.

12. Fagedet D, Thony F, Timsit J-F, et Endovascular treatment of malignant superior vena cava syndrome: results and predictive factors of clinical efficacy. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Feb;36(1):140–9.

13. Yamagami T, Nakamura T, Kato T, et al. Hemodynamic changes after self-expandable metallic stent therapy for vena cava syndrome. AJR Am J 2002 Mar;178(3):635–9.         [ Links ]

^*Autor para correspondência

Recebido a 14 de maio de 2017

Aceite a 01 de março de 2018