Pé diabético: o poder diagnóstico da radiografia convencional

Diabetic foot: the diagnostic power of the radiological imaging

Eva Campos Pereira¹, Joana Ferreira², Celso Carrilho², Sandrina Braga^2,3, João Correia Simões², Catarina Longras⁴, Diana Brito⁴, Ricardo Marta⁵, Amílcar Mesquita²

¹Serviço de Ortopedia, Hospital Dr. Nélio Mendonça, Funchal, Portugal

²Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital da Senhora da Oliveira, EPE, Guimarães, Portugal

³Unidade de Anatomia - Departamento de Biomedicina, Porto, Portugal —Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

⁴Serviço de Cirurgia Geral, Hospital da Senhora da Oliveira, EPE, Guimarães, Portugal

⁵Serviço de Ortopedia, Hospital da Senhora da Oliveira, EPE, Guimarães, Portugal

Palavras-chave: Pé diabético, Neuroartropatia de Charcot, Radiografia convencional

Keywords: Diabetic foot, Charcot neuroarthropathy, Radiological imaging

INTRODUÇÃO

O pé diabético é uma complicação da Diabetes Mellitus (DM) responsável por 1250 amputações (705 minor e 545 major) em 2015 em Portugal ^1-2. É uma consequência da vasculopatia, imunopatia e neuropatia^3,4, sendo esta última o mecanismo mais importante da Neuroartropatia de Charcot (NC)⁵. Ainda com a fisiopatologia exata por definir, defendem-se atual- mente duas correntes a neurotraumática e a neurovascular ou mesmo uma terceira que combina ambas as teorias⁶. Apesar do diagnóstico permanecer primariamente clínico, particularmente nos estadios iniciais da doença, é impor- tante distingui-la de patologias com a mesma sintomato- logia4. A radiografia convencional deverá ser o método de imagem inicial na avaliação do pé diabético. Realizando incidências em ambos os pés, preferencialmente em três projeções, podem-se comparar alterações subtis e iden- tificar os 25% dos pacientes que acabam por desenvolver alterações similares no pé contralatera ^l3,4,7. Numa fase inicial a radiografia convencional poderá ser normal, sendo o achado mais precoce a desmineralização focal^8-9. Uma vez que 50% do osso precisa de ser perdido para que se dete- te radiologicamente, demorando este processo entre 1 a 2 semanas, realça-se a importância da repetição periódica deste exame de imagem⁸.

Eichenholtz classificou a progressão radiográfica da NC em três estadios: fragmentação/dissolução (Estadio I), coales- cência (Estadio II) e reconstrução (Estadio III)5,6. Na fase crónica estável, este método de imagem é igualmente importante no follow-up, podendo sumariar-se a evolução pela regra dos “6 D's”: Dense subchondral bones; Degeneration; Destruction; Deformity; Debris, Dislocation^9,10. Os achados radiológicos da forma severa da NC são patognomónicos⁶.

Deste modo, pretende-se relacionar os dados imagioló- gicos da radiografia simples do pé com a clínica e a fisio- patologia da entidade “Pé Diabético”, tendo como mote a descrição de um caso clínico.

Homem de 59 anos, com antecedentes de DM tipo 2 com 15 anos de evolução e amputação transmetatársica à direita há 3 anos recorreu ao Serviço de Urgência por dor, erite- ma e edema no pé e terço inferior da perna direita e úlcera plantar com exsudato purulento com 7 dias de evolução. Apresentava pulsos femorais e poplíteos. Pulsos distais ausentes. Foi internado para antibioterapia, descarga total, cuidados de penso e avaliação analítica, radiológica e multidisciplinar. Apesar do controlo da infeção associada foi impossível o realinhamento do pé e restituição das rela- ções dos ossos pela grande destruição óssea. O doente foi submetido a amputação abaixo do joelho.

COMENTÁRIOS

Na radiografia de perfil observou-se perda dos arcos plan- tares longitudinais medial e lateral e calcificação (encurta- mento) do tendão de Aquiles (Figure 1, nº1), com aumento da pressão na face plantar que, associada à neuropatia sensiti- va, contribuíram para a formação de úlcera, como observado neste caso ^11,12. A úlcera traduz-se neste exame do pé pela radio-lucência identificada na zona média plantar, patogno- mónica de Neuroartropatia de Charcot. (Figure 1, número 2)13. Verificou-se destruição óssea fragmentos ósseos (Figure 1 e 2, nº3) com fratura da tuberosidade do calcâneo e colapso sub-astragalino (Figure 1 e 2, nº4). A localização desta fratura é das menos frequentemente observadas na Neuroartro- patia de Charcot. A neuropatia sensitiva permite subme- ter o pé a extremos de stress com consequentes fraturas indolores. A neuropatia autonómica, a abertura de “shunts” arteriovenosos e a hipervascularização óssea, acarretam osteopenia (Figure 1 e 2, nº5) e diminuição da resistência à fratura14,15. Observou-se edema (Figure 1 e 2, nº6) e enfisema subcutâneo (Figure 1 e 2, nº7), tradutor da presença de agen- tes microbiológicos anaeróbios. Constatou-se calcificação da artéria tibial posterior (Figure 1 e 2, nº8), tipicamente uma mediocalcinose de Monckeberg, que está associada a elevada taxa de amputação e de mortalidade. Esta altera- ção vascular aumenta o grau de dificuldade técnica e compromete o prognóstico da revascularização.

CONCLUSÕES

Apesar da grande variedade de técnicas imagiológicas, o custo-efetividade na deteção precoce das principais alte- rações patológicas e complicações tornam a radiografia convencional a primeira linha de diagnóstico do pé diabético.

BIBLIOGRAFIA

1. Jain A new classification of diabetic foot complications: a simple and effective teaching tool. The Journal of Diabetic Foot Complications. 2012; 4: 1–5.

2. Sanverdi SE, Ergen FB, Oznur Current challenges in imaging of the diabetic foot. Diabet Foot Ankle. 2012; 3: 18754.         [ Links ]

3. Penha D, João P, Cabral P, Rosado E, Paixão P, Pinto E, Nogueira D, Costa Artropatia de Charcot: Conceitos Básicos Ilustrados. Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca. 2013; 1(1): 34–36.

4. Baptista C, Mariano Artropatia de Charcot do pé e tornozelo. Rev Port Ortop Traum. 2012; 20(2): 255–262.

6. Sommer TC, Lee Charcot Foot: The Diagnostic Dilemma. Am Fam Physician. 2001, 64(9).

7. Fernandes ARC, Aihara AY, Peçanha PC, Natour J. Avaliação por Meio de Exame Radiológico Convencional e Ressonância Magnéti- ca do Pé Diabético. Rev Bras Reumatol. 2003; 43(5): 316–23.

8. Ergen FB, Sanverdi SE, Oznur A. Charcot foot in diabetes and an update on Diabet Foot Ankle. 2013; 4: 10.

9. Wolfgang Radiology Review Manual. Seventh ed. Phila- delphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: eva.campos.pereira@gmail.com (E. Pereira).

Recebido a 21 de julho de 2017