Calcificação vascular severa na doença arterial periférica: existe limite para a revascularização?

Severe vascular calcification in peripheral arterial disease: is there a limit to revascularization?

Daniel Mendes¹, Rui Machado^1,2, Vitor Ferreira¹, João Gonçalves¹, Gabriela Teixeira¹, Inês Antunes¹, Carlos Veiga¹, Carlos Veterano¹, Rui de Almeida^1,2

¹Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar Universitário do Porto

²Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

RESUMO

Palavras-chave: Calcificação vascular, bypass periférico, diabetes mellitus, doença renal crónica

ABSTRACT

Vascular calcification is associated with a worsening of the ischemia categories in patients with peripheral arterial disease independently and represents a huge challenge in both endovascular treatment and revascularization surgery. We present a case report of a patient with multiple cardiovascular risk factors and with risk factors for calcification (diabe­tes and chronic kidney disease), with critical ischemia, adequately treated with a popliteal-pedous bypass.

Keywords: Vascular calcification, peripheral bypass, diabetes mellitus, chronic kidney disease

Homem de 46 anos com antecedentes de hipertensão arte­rial, dislipidemia e doença renal crónica (DRC) em hemodiá­lise desde 1990, admitido no serviço de urgência por lesão trófica na base do halúx esquerdo associado a dor excru­ciante resistente a opióides. Ao exame objetivo apenas apresentava pulsos femorais palpáveis bilateralmente.

O doente realizou arteriografia do membro inferior esquer­do que revelou oclusão das artérias da perna com exceção da artéria tibial anterior (ATA) que apresentava repermea­bilização por colaterais no seu terço distal. Foi interessan­te observar que durante o exame era visível uma exten­sa calcificação parietal dos principais eixos arteriais dos membros inferiores (fig. 1). Foi tentada revascularização endovascular, sem, no entanto, ter sido obtido sucesso na recanalização da ATA.

Assim, como alternativa à cirurgia de amputação, proce­deu-se à realização de um bypass poplíteo-pedioso com veia grande safena (VGS) invertida (fig. 2), procedimento que decorreu sem intercorrências. Durante o pós-operató­rio o doente manteve-se assintomático com uma melhoria significativa da lesão dois meses após o procedimento (fig. 3). Após o primeiro ano de seguimento o doente apresenta sem lesão trófica, mantendo o bypass permeável.

DISCUSSÃO

Existem 4 variantes histo-anatómicas de calcificação vascular: a calcificação arterial da média, calcificação da íntima aterosclerótica, calcificação valvular cardíaca e a calcifilaxia ou arteriolopatia urémica calcificante.(2) A calci­ficação da camada íntima está classicamente associada a aterosclerose, sendo a idade o principal fator de risco(3). Por sua vez, calcificação da camada média (arteriosclero­se de Mönckeberg) tem maior expressão nas artérias dos membros inferiores sendo um processo que ocorre de forma independente da aterosclerose, estando principal­mente associado à DRC e DM(4,5).

A calcificação vascular está associada a um agravamen­to das categorias de isquemia nos doentes com doença arterial periférica de forma independente(6) e representa um enorme desafio seja no tratamento endovascular ou na cirurgia de revascularização convencional. A angio­plastia por balão de lesões marcadamente calcificadas é limitada pelo elastic-recoil precoce com maus resultados a curto e longo prazo.(7) Associadamente, a calcificação arterial é considerado um fator de mau prognóstico no que diz respeito à patência de um bypass e salvamento do membro,(8) quer pelas dificuldades técnicas antecipadas na dissecção vascular, clampagem e anastomose, quer por fatores hemodinâmicos, com redução do fluxo sanguíneo associado à incapacidade de vasodilatação de um leito vascular calcificado.(9)

Apresentamos aqui um caso de um bypass distal bem-su­cedido num doente com extensa calcificação das artérias infrapopliteas. Este caso demonstra que apesar da calcifi­cação vascular estar associada a um pior prognóstico dos doentes, esta não deve limitar a realização de uma cirurgia de revascularização de membro. Aliás, foi já demonstrado que a realização de bypasses distais em artérias de saída calcificadas pode alcançar resultados semelhantes aos obtidos em artérias de saída não-calcificadas.(10)

BIBLIOGRAFIA

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^*Autor para correspondência

Correio eletrónico: daniel5.mds@gmail.com (D. Mendes).

Aceite a 07 de junho de 2018