ARTIGO DE REVISÃO

Prevenção da confusão aguda em doentes adultos internados em cuidados intensivos: Intervenções autónomas do enfermeiro

Prevention of acute confusion in adults hospitalized in intensive care: Autonomous nurse interventions

Prevención de la confusión aguda en adultos hospitalizados en cuidados intensivos: Intervenciones autónomas de enfermeira

Lia Sousa*, Clara Simões**, & Isabel Araújo***

**Doutora; Docente na Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Escola Superior de Saúde de Vale do Ave, 4760-409 Vila Nova de Famalicão, Portugal. E-mail: clara.simões@ipsn.cespu.pt

***Doutora; Docente na Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, Instituto Politécnico de Saúde do Norte, Escola Superior de Saúde de Vale do Ave, 4760-409 Vila Nova de Famalicão, Portugal. E-mail: isabel.araujo@ipsn.cespu.pt

RESUMO

Contexto: A confusão aguda é uma situação grave, que engloba alteração da atenção, da consciência e da cognição, desenvolvendo-se num curto período de tempo. Existem um conjunto de intervenções não farmacológicas que ajudam na sua prevenção, nas quais a atuação autónoma do enfermeiro é fundamental.

Objetivo: Identificar as intervenções autónomas de enfermagem que previnem a confusão aguda em doentes adultos internados em Unidades de Cuidados Intensivos.

Métodos: Revisão integrativa da literatura, através da Pubmed, Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal, CINAHL, Medline e Scielo, utilizando os descritores: “Delirium” AND “Critical Care” AND “Nursing” AND “Disease prevention”, durante Fevereiro e Março de 2019. Foram incluídos na revisão os artigos publicados entre 2014-2019; com texto integral de acesso livre; escritos em português; espanhol ou inglês; que dessem resposta ao objetivo do estudo.

Resultados: Foram incluídos 8 estudos na revisão, que correspondiam aos critérios de inclusão. Verificou-se que as intervenções não farmacológicas mais utilizadas pelos enfermeiros, para a prevenção da confusão aguda em pessoas adultas internadas em Unidades de Cuidados Intensivos, podem ser distribuídas por sete áreas: promoção da estimulação sensorial; promoção da orientação; envolvimento da família; gestão da dor; gestão ambiental; promoção do sono e mobilização precoce e posicionamento. Face a estas áreas elencou-se um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem, com recurso a linguagem classificada, através da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE^®, versão 2017.

Conclusões: Os resultados obtidos permitiram identificar um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem, que são eficazes na prevenção da confusão aguda, em doentes adultos internados em Unidades de Cuidados Intensivos, o que se traduz em ganhos em saúde para o utente e ganhos económicos para a instituição.

ABSTRACT

BACKGROUND: Acute confusion is a serious situation that englobes change in attention, awareness and cognition, which develops over a short period of time. There is a set of non-pharmacological interventions that help in the prevention of acute confusion, in which the autonomous action of the nurse is fundamental.

AIM: To identify the autonomous nursing interventions that prevent acute confusion in adult patients hospitalized in Intensive Care Units.

METHODS: Integrative literature review through Pubmed, Scientific Open Access Repositories of Portugal, CINAHL, Medline and Scielo, using the descriptors: "Delirium" AND "Critical Care" AND "Nursing" AND "Disease prevention", during February and March 2019. Were included in the review articles published between 2014-2019; with full text of free access; written in Portuguese; Spanish or English; that met the objective of the study.

RESULTS: Eight studies were included in the integrative literature review, according to the inclusion criteria. It was verified that the non-pharmacological interventions most used by nurses for the prevention of acute confusion in adults hospitalized in Intensive Care Units can be distributed in seven areas: promotion of sensorial stimulation; promotion of guidance; family involvement; pain management; environmental management; sleep promotion and early mobilization and positioning. According to these areas, a set of autonomous nursing interventions was presented used classified language through the International Classification for Nursing Practice - CIPE®, version 2017.

CONCLUSIONS: The results obtained allowed the identification of a set of autonomous nursing interventions that are effective in the prevention of acute confusion in adult patients hospitalized in Intensive Care Units, which translates into health gains for the patient and economic gains for the institution.

Keywords: Delirium; Critical care; Nursing; Disease prevention

CONTEXTO: La confusión aguda es una situación grave, que implica un cambio en la atención, en conciencia y la cognición, que se desarrolla en un corto período de tiempo. Se identifican un conjunto de intervenciones no farmacológicas que ayudan en la prevención de la confusión aguda, en las que la acción autónoma de la enfermera es fundamental.

OBJETIVO: Identificar las intervenciones de enfermería que previenen la confusión aguda en pacientes adultos hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos.

METODOLOGIA: Revisión integradora de la literatura, através de Pubmed, Repositorios científicos de acceso abierto de Portugal, CINAHL, Medline y Scielo, utilizando los descriptores: "Delirium" Y "Cuidado crítico" Y "Enfermería" Y "Prevención de enfermedades", durante febrero y marzo 2019. Se incluyeron en la revisión los artículos publicados entre 2014-2019; con texto completo de libre acceso; escrito en portugués; español o inglés; que cumplió con el objetivo del estudio.

RESULTADOS: Ocho estudios fueron incluidos en la revisión de literatura, que correspondía a los criterios de inclusión. Se verificó que las intervenciones no farmacológicas más utilizadas por las enfermeras para la prevención de la confusión aguda en adultos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos pueden distribuirse en siete áreas: promoción de la estimulación sensorial; promoción de la orientación; implicación familiar manejo del dolor; gestión ambiental; Promoción del sueño y movilización temprana y posicionamiento. En vista de estas áreas, se presentó un conjunto de intervenciones de enfermería autónomas con el uso de lenguaje clasificado a través de la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería - CIPE®, versión 2017.

CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos permitieron la identificación de un conjunto de intervenciones de enfermería autónomas que son eficaces en la prevención de la confusión aguda en pacientes adultos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, lo que se traduce en beneficios para la salud del paciente y beneficios económicos para la institución.

Palavras Clave: Delirium; Cuidados críticos; Enfermería; Prevención de enfermedades

Introdução

Na literatura e na prática clínica, a confusão aguda surge, muitas vezes, designada como “síndrome cerebral aguda”, “síndrome confusional aguda” ou a terminologia latina “delirium”. Assim, ao longo deste artigo assumiremos o termo confusão aguda para nos referirmos a qualquer um dos termos anteriores.

De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais 5 – DSM V (American Psychiatric Association, 2013) ocorrem: alteração da atenção (com diminuição da capacidade para dirigir, focar, manter ou desviar a atenção), da consciência (com diminuição da clareza de perceção do ambiente) e da cognição (défice de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuo-espacial ou perceção), que se desenvolve num curto período de tempo e tende a flutuar ao longo do dia.

A confusão aguda é bastante incidente nos doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI’s), chegando a atingir 92% desta população (Ribeiro, Nascimento, Lazzari, Jung, Boes e Bertoncello, 2015). Tal deve-se aos fatores de risco associados aos doentes internados nas UCI’s, tais como: idade superior a 65 anos; tipo de patologia; uso de técnicas invasivas; uso de ventilação assistida; uso de medicação sedativa; entre outros (Ribeiro et al., 2015); bem como, às características ambientais das próprias unidades.

A confusão aguda aumenta a morbi-mortalidade do doente, tem impacto negativo nas famílias e nos profissionais e aumenta o tempo e custo de internamento, por isso a sua prevenção é fundamental (Prayce et al., 2018). A prevenção baseia-se numa abordagem multidisciplinar, sendo a intervenção não farmacológica preferencial.

No âmbito das intervenções não farmacológicas, o enfermeiro desempenha um papel fundamental, podendo ser um dos principais responsáveis pela prevenção da confusão aguda, através de um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem. As intervenções autónomas de enfermagem compreendem as ações realizadas pelos enfermeiros, sob sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade, assentando em contributos da investigação em enfermagem (Decreto-Lei n.º 161/96 de 4 de Setembro, 1998). As intervenções de enfermagem visam dar resposta a um diagnóstico de enfermagem, que neste contexto seria “Risco de confusão aguda”. Deste modo, o objetivo deste estudo foi identificar as intervenções autónomas de enfermagem que previnem a confusão aguda em doentes adultos internados em UCI’s.

Métodos

O método utilizado foi a revisão integrativa da literatura acerca das intervenções autónomas de enfermagem que previnem a confusão aguda em adultos internados na UCI.

A revisão integrativa da literatura é um método de pesquisa que permite a síntese de vários estudos publicados e facilita conclusões gerais a respeito de uma área de estudo, dando suporte para a tomada de decisão e melhoria da prática clínica (Mendes, Silveira & Galvão, 2008). O trabalho foi desenvolvido de forma sequencial respeitando a orientação de Mendes, Silveira & Galvão (2008): 1º) identificação do tema e seleção da questão de partida; 2º) estabelecimento dos critérios para inclusão e exclusão dos estudos; 3º) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; 4º) avaliação dos estudos; 5º) interpretação dos resultados; 6º) apresentação da síntese do conhecimento. Assim, questionamos: “Quais as intervenções autónomas do enfermeiro na prevenção da confusão aguda, em doentes adultos, internados numa UCI?”. A pesquisa na web decorreu entre Fevereiro e Março de 2019, nas bases de dados: Pubmed, Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP), CINAHL, Medline e Scielo, utilizando os descritores em língua inglesa: “Delirium” AND “Critical Care” AND “Nursing” AND “Disease prevention”. Optou-se pela utilização do termo “delirium” em inglês, pois, a tradução existente nos Descritores em Ciências da Saúde é para Português do Brasil, onde o termo “delírio” é utilizado para descrever “delirium”; no entanto, como se pode verificar, o conceito apresentado define claramente o termo “delirium”: “transtorno caracterizado por confusão, desatenção, desorientação, ilusões, alucinações, agitação e, em alguns casos, superatividade do sistema nervoso autónomo” (Descritores em Ciências da Saúde, [s.d.]).

Os critérios de inclusão instituídos para a revisão foram: artigos publicados entre 2014-2019; com texto integral de acesso livre; escritos em português; espanhol ou inglês; que dessem resposta ao objetivo do estudo, ou seja que identificassem intervenções autónomas dos enfermeiros na prevenção da confusão aguda (foram incluídos artigos que utilizassem o termo delirium). Os artigos que incluíssem abordagens meramente medicamentosas ou prevenção de confusão aguda noutros contextos ou noutras populações foram eliminados. Para verificar a adequação do artigo aos critérios de inclusão estabelecidos, os autores percorreram as seguintes etapas: 1º) inclusão/exclusão do artigo pela leitura do título e do resumo; 2º) inclusão/exclusão do artigo pela leitura do texto integral. Foram identificados 46 artigos, dos quais 8 integraram a revisão, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, como se pode verificar na Figura 1.

Resultados

Os 8 estudos que integram a revisão integrativa distribuem-se por diferentes tipos de métodos: 3 utilizam metodologia quantitativa (2 estudos descritivos e exploratórios e 1 experimental controlado); 3 são estudos de cariz qualitativo e 2 são revisões da literatura. Os estudos que integram a revisão e os resultados encontrados estão explanados na Tabela 1.

Após a análise dos resultados, verificou-se que as intervenções não farmacológicas mais utilizadas pelos enfermeiros, para a prevenção da confusão aguda em pessoas adultas internadas em UCI, podem ser distribuídas por sete áreas. Face a estas áreas elencou-se um conjunto de intervenções autónomas de enfermagem, com recurso a linguagem classificada, através da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE^®, versão 2017 (International Council of Nurses, 2017) para dar resposta ao diagnóstico de enfermagem – “Confusão Aguda, risco”, que podem ser observadas na Tabela 2.

Discussão

A avaliação, prevenção e gestão da confusão aguda exigem uma intervenção complexa e multidisciplinar, contudo existem intervenções autónomas de enfermagem que têm eficácia comprovada ao nível da prevenção, particularmente em doentes adultos internados em UCI. As intervenções de enfermagem identificadas e apresentadas foram selecionadas de acordo com os resultados da revisão integrativa da literatura, mas devem ser adaptadas a cada caso clínico, cabendo essa decisão ao enfermeiro responsável pela prestação de cuidados.

Com a revisão da literatura realizada verificou-se que as intervenções autónomas de enfermagem que têm impacto na prevenção da confusão aguda distribuem-se por sete áreas. Para uma melhor compreensão, esta discussão está organizada em torno das mesmas.

Promoção da Estimulação Sensorial

Os défices sensoriais não compensados são um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de confusão aguda nos doentes adultos internados em UCI (Pereira et al., 2016). A diminuição das acuidades auditiva e visual e a dificuldade em alimentar-se e expressar-se pela falta de dentição são fatores que são facilmente alterados pela intervenção autónoma dos enfermeiros, através da solicitação junto da família destes dispositivos e pelo incentivo da sua utilização durante o internamento (Hickin, White & Knopp-Sihota, 2017). O uso destes dispositivos melhoram a perceção do doente em relação ao meio envolvente e promovem a sua interação com os profissionais, a família e o contexto de internamento (Pereira et al., 2016), sendo também importantes para a promoção da orientação temporal e espacial do indivíduo. A estimulação auditiva, visual e táctil potencia as funções cognitivas e a perceção do meio envolvente, contribuindo para um comportamento mais adequado e melhor orientação (Prayce et al., 2018). Para a redução deste fator de risco modificável, destacamos as seguintes intervenções autónomas de enfermagem: Solicitar óculos à família; Promover o uso de óculos (10037643); Solicitar prótese auditiva à família; Promover [uso] de prótese auditiva; Solicitar prótese dentária à família; Promover [uso] de prótese dentária.

Promoção da Orientação

Num ambiente artificial, quase sempre ausente de janelas e luz natural, o risco de desorientação temporal e espacial está acrescido; tal, associado aos condicionantes fisiopatológicos dos doentes internados em UCI, acarreta um risco aumentado para o desenvolvimento de confusão aguda. Estudos comprovam que a orientação para a realidade frequente do doente, o chamar pelo nome, a utilização de objetos pessoais, a explicação dos cuidados que estão a ser prestados, o uso de auxiliares de memória, como quadros brancos ou folhas com mensagens, fotografias, ou os nomes dos cuidadores, o recurso a calendários e relógios podem ajudar na redução do risco de confusão aguda (Hickin et al., 2017; Souza, Azzolin e Fernandes, 2018; Prayce et al., 2018).

Na orientação para a realidade do doente, a família também representa um papel fundamental, devendo ser ensinada e instruída a como comunicar com o doente, como orientá-lo e como interagir com ele, por exemplo, através da conversa sobre temas atuais, evocando acontecimentos de vida/memórias significativas, visualizando fotografias ou ouvindo as músicas preferidas da pessoa (Pereira et al., 2016).

Quer na promoção da orientação do doente, quer no envolvimento da família neste âmbito, o enfermeiro é o profissional de saúde melhor posicionado para assegurar estes cuidados, nomeadamente através das intervenções: Promover comunicação efetiva com cliente; Avaliar orientação (10043752); Orientar o cliente; Executar musicoterapia (10039170); Executar terapia de orientação para a realidade (10041072); Executar terapia pela reminiscência (10033188).

Envolvimento da Família

Gestão da Dor

Os estímulos dolorosos e a dor não controlada podem potenciar agitação psicomotora e ser um fator de risco para o desenvolvimento de confusão aguda (Souza et al., 2018); assim importa uma avaliação e monitorização contínuas da dor e a implementação de estratégias não farmacológicas de alívio da dor, devidamente combinadas com suporte farmacológico analgésico. A ausência de dor, além de promover o bem-estar físico e mental do doente, promove a sua interação com o meio e a sua disposição para a atividade. O controlo da dor é uma medida efetiva, que contribui para a redução da incidência de confusão aguda (Smith & Grami, 2017).

Além da gestão da medicação analgésica, o enfermeiro pode desenvolver várias intervenções autónomas que promovem a diminuição da dor, entre elas: Avaliar dor (10026119); Monitorizar dor (10038929); Administrar medicação para a dor (10023084); Avaliar controlo da dor (100002710); Gerir dor (10011660); Executar terapia de relaxamento (10039191).

Gestão Ambiental

O ambiente de uma UCI é normalmente agitado, barulhento e, por vezes, caótico (Hickin et al., 2017). A permanência neste tipo de ambiente é promotora de desenvolvimento de confusão aguda, pelo que importa promover um ambiente calmo, arejado e iluminado de acordo com a fase do dia (Prayce, Quaresma e Neto, 2018). Existem estratégias simples e fáceis de implementar que reduzem o ruído ambiental e, consequentemente, auxiliam na prevenção da confusão aguda, tais como: diminuição do volume dos alarmes; existência de luzes ajustáveis, que possam ser adaptadas à fase do dia, mimetizando o ciclo circadiano; fecho de algumas portas de acesso a zonas comuns; diminuição do tom das conversas entre profissionais; fornecer tampões para os ouvidos; fornecer uma máscara para os olhos durante a noite; entre outras (Hickin et al., 2017; Smithburger et al., 2017). Os enfermeiros são os profissionais que estão presentes 24 horas na UCI, pelo que a gestão do ambiente é da sua responsabilidade, podendo ser implementadas as seguintes intervenções: Diminuir ruído de noite; Gerir [ambiente da UCI].

Promoção do Sono

Mobilização Precoce e Posicionamento

A mobilização precoce e posicionamento é a estratégia não farmacológica de prevenção da confusão aguda com maiores evidências que comprovam a sua eficácia (Hickin et al., 2017). Esta intervenção, além de prevenir a confusão aguda, diminui o tempo de ventilação mecânica, de internamento e de morbimortalidade, favorecendo de forma muito significativa a recuperação do doente (Souza et al., 2018). O cuidado ao doente adulto internado em UCI deve incluir o mais precocemente possível exercícios musculo-articulares passivos, posicionamento de 2 em 2 horas, sentar o doente na beira da cama, transferir o doente para o cadeirão e, se possível, deambular (Souza et al., 2018). Todas estas estratégias são passíveis de intervenção autónoma do enfermeiro, traduzindo-se nas seguintes intervenções: Promover a mobilidade física (10037379); Transferir cliente (10033188); Posicionar cliente (10014761); Mobilizar cliente.

Conclusões

O desenvolvimento deste estudo permitiu identificar um conjunto de intervenções autónomas do enfermeiro na prevenção da confusão aguda, em doentes adultos, internados numa unidade de cuidados intensivos; as quais se distribuem por sete grandes áreas de atenção: promoção da estimulação sensorial; promoção da orientação; envolvimento da família; gestão da dor; gestão ambiental; promoção do sono e mobilização precoce e posicionamento. Estes resultados podem ser uma mais-valia para a prestação de cuidados de enfermagem neste âmbito, contudo, existem algumas limitações do estudo que podem influenciar os resultados obtidos, tais como, a possível existência de outras medidas/intervenções para quadros clínicos específicos associados ao desenvolvimento de confusão aguda; as dificuldades na utilização de linguagem classificada; as limitações inerentes ao método de estudo utilizado e os constrangimentos que o uso da terminologia “delirium” possa ter causado nos resultados da pesquisa.

Implicações para a Prática Clínica

Os resultados encontrados podem contribuir para a prática autónoma dos enfermeiros no contexto das UCI’S, permitindo que ajustem o plano de cuidados dos utentes com risco de desenvolvimento de confusão aguda, instituído um conjunto de intervenções específicas, que contribuam para a prevenção deste síndrome e acarretem ganhos em saúde para o utente e ganhos económicos para a instituição, através da diminuição do tempo e do custo do internamento.

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Recebido em 31 de março de 2019

Aceite para publicação em 24 de julho de 2019