ARTIGO DE REVISÃO

Necessidades de enfermagem de saúde mental – intervenção na doença mental após desastre ou situação de emergência

Mental health nursing needs – intervention in mental disease after disaster or emergency situation

Necesidades de enfermería de salud mental – intervención en la enfermedad mental después de desastre o situación de emergencia

Ângela Elias*, Raul Cordeiro**, & Carlos Gomes***

**Doutor em Ciências e Tecnologias da Saúde; Investigador na Nursing Research Unit for South and Islands (UIESI); Investigador no CINTESIS – Center for Health Technology and Services Research; Investigador na VALORIZA – Research Center for Endogenous Resource Valorization; Professor Adjunto no Instituto Politécnico de Portalegre, 7300-110 Portalegre, Portugal. E-mail: raulcordeiro@ipportalegre.pt

***Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Unidade de Portimão, 8500-338 Portimão, Portugal. E-mail: carlos.gomes@chalgarve.min-saude.pt

RESUMO

CONTEXTO: O enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica deve ter a sua intervenção assente nas necessidades em saúde mental que identifica, com atividades de promoção de saúde, prevenção da doença e auxílio nos processos de reabilitação em todos os contextos. As situações de desastres causam enumeras alterações na pessoa com doença mental havendo maior risco de manifestações da doença após a vivência de uma situação de stresse, tendo este profissional um papel preponderante.

OBJETIVO: Verificar as necessidades em enfermagem de saúde mental das pessoas com doença mental após situação de stresse associada a um desastre.

MÉTODO: Revisão sistemática da literatura através da pesquisa em diversas bases de dados, utilizando os descritores em língua Portuguesa e Inglesa. Os critérios de inclusão foram os seguintes: pessoas com mais de 18 anos, experiência de situação de desastre, artigos originais com data de publicação compreendida entre os anos de 2014 e 2018.

RESULTADOS: Obtiveram-se 6 estudos: 5 apresentavam metodologia quantitativa e 1 metodologia qualitativa transversal.

Palavras-Chave: Desenvolvimento de programas; Stresse psicológico; Desastres; Enfermagem psiquiátrica

ABSTRACT

BACKGROUND: The nurse specialist in mental and psychiatric health nursing should have the intervention based on the needs in mental health identified, with health promotion activities, disease prevention and rehabilitation assistance in all contexts. Disaster situations cause a number of changes in the person with mental illness and there is a greater risk of changes after the experience of a stress situation, and this professional has a preponderant role.

AIM: To verify the mental health nursing needs of people with mental illness after disaster-related.

METHODS: Systematic review of the literature was done through the research in several databases, using the descriptors in Portuguese and English. The criteria for inclusion in the selection of articles were as follows: people over 18 years of age, experience of a disaster situation, original articles with a publication date between 2014 and 2018.

RESULTS: Six studies were obtained: 5 presented quantitative methodology and a cross-sectional qualitative methodology.

CONCLUSIONS: With the studies of this review it was possible to verify that people present numerous responses to mental health, anxiety, post-traumatic stress and symptoms of depression after a stress situation, however, it was not possible to perceive the real needs in mental health nursing because only one study was centered on a community mental health program, but it was not effective. There is a need for more studies to be made available in this area.

Keywords: Program development; Psychological stress; Disasters; Psychiatric nursing

RESUMEN

CONTEXTO: El enfermero especialista en enfermería de salud mental y psiquiátrica debe basar su intervención en las necesidades en salud mental que identifica, con actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y auxilio en los procesos de rehabilitación en todos los contextos. Las situaciones de desastres causan numerosas alteraciones en la persona con enfermedad mental habiendo mayor riesgo de alteraciones tras la vivencia de una situación de estrés, teniendo este profesional un papel preponderante.

OBJETIVO: Verificar las necesidades en enfermería de salud mental de las personas con enfermedad mental después de una situaciónde estrés asociada a un desastre.

MÉTODO: Realizada larevisión sistemática de la literatura a través de la búsqueda en diversas bases de datos, utilizando los descriptores en lengua portuguesa e inglesa. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: personas con más de 18 años, experiencia de situación de desastre, artículos originales con fechade publicación comprendida entre 2014 y 2018.

RESULTADOS: Se obtuvieronseis estudios: cinco presentaronunametodología cuantitativa y un estudio, metodología cualitativa transversal.

CONCLUSIONES: Con los estudios de esta revisión se pudo constatar que las personas presentan numerosas respuestas con respecto a la salud mental, a la ansiedad, al estrés postraumático y a los síntomas de depresión después de una situación traumática. Sin embargo, no se percibieron las necesidades reales en enfermería de salud mental porque solo uno de los estudios se centró en un programa de salud mental comunitaria, pero que no fue eficaz. Son necesarios más estudios para aumentar el conocimiento científico en esta temática.

Palabras Clave: Desarrollode programas; Estrés psicológico; Desastres; Enfermería psiquiátrica

Introdução

As catástrofes são consideradas acontecimentos traumáticos que provocam grandes perdas e que têm implicações na saúde, podendo afetar um grande número de pessoas (Beja et al, 2018). Existem dois tipos de catástrofes: as naturais (sismos, erupções vulcânicas, cheias, ciclones, deslizamento de terras e secas) e as provocadas pelo homem (guerras e terrorismo) (Garrido, 2010).

Na literatura consultada são encontrados outros termos que estão relacionados com catástrofes, sendo eles os desastres naturais e as situações de emergência. Os acontecimentos que têm piores consequências para as pessoas são aqueles que não são previsíveis nem evitáveis, e sobre os quais não podem ter controlo, tendo resultados mais violentos. Quanto mais graves forem as consequências (ameaça de morte, danos físicos irreparáveis e perda irrecuperável de recursos) maior a necessidade de apoio psicossocial (Vaz-Serra, 2007). Nas situações que se repetem todos os anos, como os incêndios em Portugal, as pessoas sentem, para além do sofrimento pelas perdas de bens e/ou vidas, revolta em relação ao poder político que não tem uma ação preventiva de forma mais incisiva (Gomes, 2006).

As pessoas sofrem de uma diversidade de problemas de saúde mental durante e após situações de desastre, pelo que é importante promover um sentimento de segurança, alguma tranquilidade e esperança, com acesso a apoio social, físico e emocional (OMS, 2017). As situações potenciadoras de trauma são oportunidades para melhorar os serviços de saúde mental devendo ser desenvolvidas estratégias de apoio (OMS, 2017).

O stresse é uma reação da pessoa a uma mudança que exija adaptação ou resposta que pode ser física, mental ou emocional (Townsend, 2011). Faz parte da vida quotidiana e permite a aprendizagem quando é benéfico, ou perturba a estabilidade da pessoa tornando-se prejudicial. A gravidade que a pessoa atribui ao acontecimento vai influenciar a sua resposta (Vaz-Serra, 2007).

Para que ocorra uma resposta adaptativa a uma situação de stresse é importante que a pessoa desenvolva estratégias de coping (Townsend, 2011). Quando a pessoa não consegue resolver a situação, há uma resposta mal-adaptativa, havendo vulnerabilidade a doenças tanto físicas como psicológicas (Townsend, 2011).

Algumas doenças mentais pré-existentes podem agravar-se após desastre, como por exemplo a depressão, alcoolismo e a esquizofrenia. Outras condições podem ser induzidas pela situação como o luto, abuso de álcool e drogas, ansiedade e perturbações de stresse pós traumático (OMS, 2017).

Nem todas as pessoas que experimentam uma situação destas precisarão de apoio, a maioria delas irá recuperar favoravelmente com o tempo, arranjando forma de retomar à sua rotina (OMS, 2017). As estatísticas indicam que, nas décadas seguintes ao desastre, a qualidade de vida das pessoas poderá ser afetada (Rodrigues, 2010), pelo que há necessidade destas terem acesso aos serviços de saúde mental a longo prazo (OMS, 2017). É importante capacitar os profissionais para intervenções em situações de desastres para a aquisição de estratégias que auxiliem a lidar com as dificuldades prevenindo a doença (OMS, 2015).

O enfermeiro especialista em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica (EEESMP) tem uma intervenção baseada na prevenção de problemas relacionados com o stresse ao nível da promoção da saúde mental, da prevenção da doença e adaptação às condições de saúde mental existentes, desenvolvendo programas de reabilitação (OE, 2017).

Assim, este profissional identifica as alterações na funcionalidade da pessoa, mobilizando recursos que possibilitem a reabilitação psicossocial, o aumento de conhecimentos, capacidades e fatores de adaptação. Deve ser facilitado o acesso aos serviços de saúde e a utilização de técnicas psicoeducativas, psicoterapêuticas e socio terapêuticas que auxiliem nas respostas adaptativas (OE, 2017). A capacitação da pessoa na aquisição de autonomia e funcionalidade permite o alcance do equilíbrio e bem-estar, dentro da condição de saúde mental.

Este tema torna-se relevante para que possamos ter uma maior consciência das necessidades em saúde mental da pessoa que vivenciou uma situação de desastre. Assim, o objetivo deste artigo é verificar as necessidades em enfermagem de saúde mental das pessoas com doença mental após situação de stresse associada a um desastre.

Métodos

Desenho do Estudo

Revisão sistemática da literatura.

Pergunta de Investigação

De acordo com a fórmula PICO (P-população, I- Intervenção, C- contexto e O- resultados), foi desenvolvida a pergunta de investigação: “Quais as necessidades em cuidados de enfermagem especializados de enfermagem de saúde mental, das pessoas com doença mental, em situações de stresse após desastres ou acontecimentos traumáticos?”.

Foi realizada pesquisa informática nas bases de dados: B-ON, CINAHL Complete, MEDLINE Complete, Nursing & Allied Heatlh Collection, Cochrane central register of controlled trials, cochrane metodology register; Librtary, information Science & Tecnology Abstrats, MedicLatina e EBSCO, entre os anos 2014 e 2018. Utilizou-se as palavras-chave, em Inglês e Português, transtorno mental (mental disorders), desenvolvimento de programas (program development), stresse psicológico (stress, psycological), desastres (disasters), enfermagem psiquiátrica (psychiatric nursing) que estão de acordo com os descritores em ciências da saúde (DeSC). Foi utilizado o operador boleno: AND, sendo a última pesquisa realizada a 24 de novembro de 2018. Seguiu-se a recomendação PRISMA (2015).

Análise da Pesquisa

Obteve-se 375 estudos, tendo sido excluídos teses, livros, e-books e revisões sistemáticas da literatura. Ficaram 134 estudos, tendo sido rejeitados aqueles em que a população em estudo eram crianças, adolescentes, veteranos ou profissionais de saúde, assim como os que se referiam ao stresse associado a situações de violência de género, cirurgias e outras condições de saúde. Restaram 44 estudos, tendo 17 sido retirados pelo título, 2 por o texto integral ser pago e 16 após leitura do resumo. Após leitura integral do texto foram excluídos 3 artigos por não adequação ao tema, restando 6 artigos para a revisão da literatura. Os critérios de inclusão foram artigos em inglês e português, com participantes maiores de 18 anos, e que tenham experienciado uma situação de desastre. A forma de pesquisa encontra-se esquematizada no fluxograma 1.

Resultados

Numa visão global e caracterizadora dos 6 artigos analisados consideramos as seguintes dimensões: identificação, objetivos, desenho do estudo, participantes e principais resultados.

Na identificação dos estudos considerámos pertinente referenciar o título, os autores e o ano de publicação. Os objetivos do estudo ajudam na caracterização do país de origem, verificando-se que todos os estudos apresentados foram realizados fora da Europa (2 nos Estados Unidos, 1 na Austrália e 3 no continente asiático). 5 apresentam metodologia quantitativa e 1 metodologia qualitativa transversal e, todos os estudos, utilizaram questionários e escalas de avaliação.

Em relação aos objetivos constatámos que todos os estudos efetuam uma avaliação da população após uma situação de desastre, no entanto, e pelo facto de a população abrangida ser diferente, avaliam parâmetros diferentes.

Outro estudo pretendia explorar fatores associados à resiliência em sobreviventes dos dois terremotos tendo-se verificado que educação, saúde mental, extroversão, satisfação com a vida e capital social estão positivamente associados à capacidade de enfrentamento do stresse.

Num outro estudo, foram verificadas as necessidades alimentares das mulheres após um desastre, tendo como resultado um aumento no consumo das comidas instantâneas e de lanches, no entanto ocorreu diminuição do índice de massa corporal e do score de conhecimento nutricional.

Por último, num artigo pretendiam compreender a experiência de desastre na vida de residentes mais velhos, verificando-se a dificuldade de saírem das suas casas, altos níveis de stresse e confusão, preocupação com a diminuição das capacidades físicas e económicas para enfrentarem novas situações, surgindo níveis elevados de ansiedade.

A tabela 1 apresenta, de forma sucinta, os dados relativos aos artigos selecionados para a revisão sistemática da literatura.

Discussão

O impacto psicológico observado nos participantes pode-se dissipar rapidamente, ou apenas produzir consequências mais duradouras num pequeno número de pessoas. No estudo de Thompson et al (2015), foi demonstrada a relação entre a importância das famílias na ética, moral e valores religiosos e sintomatologia de stresse pós traumático. Embora os sintomas de ansiedade tenham diminuído na amostra global no seguimento, persistiram ritmos de cortisol nas pessoas que apresentaram níveis de ansiedade elevada. Estes dados vão ao encontro dos achados de Shooshtari, Abedi, Bahrami & Samouei (2018) que referem que não só os aspetos biológicos mas também os psicológicos determinam a forma como a pessoa interage com os outros, sendo que a abordagem biológica confirma que o bem-estar mental é resultado do seu equilíbrio com o sistema físico e ambiente. Os mesmos autores mencionam que as mulheres manifestaram variações na capacidade física e mental devido a alterações hormonais associadas a situações de desastres.

Não houve relação estatisticamente significativa entre o apoio social, funcionamento familiar, ansiedade e sintomas depressivos no início do estudo, o que foi inesperado e pode estar associado ao facto de não terem sido incluídas pessoas em sofrimento agudo. A maioria dos estudos comprova o benefício das relações sociais, com acesso a serviços sociais, na manutenção da saúde mental das pessoas (Shooshtari et al, 2018).

Thompson et al (2015) concluem que estudos futuros devem analisar a necessidade de intervenção no local, assim como a importância de investigar os mecanismos que explicam porque certos participantes desenvolvem mudanças duradouras nos perfis de cortisol a reações psicológicas adversas. São necessários estudos em amostras maiores, que avaliem as semelhanças e diferenças num continuum de reações de stresse imediatas e tardias ao desastre. Houve dificuldade na colheita de dados durante a evacuação pelo que a compreensão das reações psicológicas e fisiológicas é limitado, e assim como as relações entre as reações iniciais e consequências a longo prazo é insuficiente. Este estudo é importante por permitir a observação de sintomas agudos e sequelas fisiológicas da evacuação em situação de desastre.

É importante esclarecer as pessoas acerca das definições dos termos resiliência e significado percebido de vida, assim como a relação entre os dois (Aiena et al, 2016). O significado percebido é um fator importante no que torna uma pessoa resiliente, demonstrando a sua importância como fator de proteção contra sintomas de stresse pós-traumático nas pessoas que procuraram serviços de saúde mental após o desastre. Estudos futuros devem examinar quais são intervenções mais eficazes e em que circunstâncias. Bhattarai, Maneewat & Sae-Sai (2018) mencionam a necessidade do desenvolvimento de pesquisas de intervenção sobre resiliência, devendo os profissionais de saúde ter em conta este parâmetro na prestação de cuidados a pessoas que vivenciaram um desastre.

Ismail, Suwannapon, Howteerakul, Tipayamongkholgul & Apinuntavech, (2016) realizaram uma avaliação de um programa de enfermagem de saúde mental comunitária que tinha como foco a preparação para os desastres. Concluíram que o conhecimento acerca de desastres e preparação para os mesmos foram bastante baixos, pois só metade dos membros da comunidade tinha bons níveis de conhecimento. A intervenção comunidade-educação foi ineficaz.

Um sistema de saúde bem estruturado pode reduzir o risco de desastres, sendo importante uma rápida capacidade de resposta. Este programa pode não ser a melhor maneira de ajudar as comunidades a preparar-se para um desastre, devido às grandes populações envolvidas. A preparação para os desastres através do conhecimento acerca dos mesmos deve ser promovida e apoiada para que se reduza o impacto negativo como ferimentos e perda de vidas, danos às propriedades e perturbação social; no entanto, continua sem se saber qual a melhor solução. É necessária a revitalização do programa para melhorar a eficácia dos enfermeiros de saúde mental na transmissão de conhecimentos acerca dos desastres e da preparação para os mesmos (Ismail et al 2016).

Carvalho e Matos (2016) referem a importância de intervenção no período pré, durante e pós catástrofe, sendo que no período pré catástrofe a enfase deve ser dada na educação para a gestão de emoções, havendo espaço para desenvolvimento de programas, protocolos de atuação, realização de simulacros e ações de prevenção. Durante um desastre as pessoas devem ser ajudadas a gerir o stresse e após o mesmo devem regressar às suas rotinas o mais rapidamente possível, pelo que a intervenção deve ser dirigida ao nível do stresse agudo e prevenção de perturbação de stresse pós traumático.

No estudo de Hu et al (2016) verificou-se que as pessoas são mais propensas à ingestão inadequada de nutrientes e insegurança alimentar, tornando-se necessário levar educação nutricional na zona do terramoto, assim como melhorar a dieta das pessoas nesta área. Alguns participantes começaram a ter mais cuidado com a alimentação, e outros recorreram a algum comportamento dietético pouco saudável a fim de aliviar a pressão psicológica. Sintomas como ansiedade e depressão foram associados a diferentes comportamentos alimentares sendo que nuns casos houve perda de apetite e, noutros, alimentação compensatória. A segurança dos alimentos e da água potável tornou-se um grande problema, podendo originar desnutrição e uma possível epidemia. Mulheres na zona do terramoto tornaram-se mais cautelosas com a dieta, estando mais inclinadas a aumentar a ingestão de nutrientes para garantir um adequado fornecimento diário (Hu et al 2016).

Este estudo apresenta como limitações a falta de um questionário válido e fiável. A pesquisa foi realizada dois meses após o terramoto, pelo que a atitude e comportamento dietético das pessoas já pode ter mudado; não há informações relacionadas com a alimentação antes do terramoto e a amostra pode ser insuficiente.

 Ikizer, Karanci, and Doğulu, (2016) verificaram que o evitamento, como estratégia de resiliência, estava relacionado positivamente à capacidade de lidar com o stresse, sugerindo que este pode aumentar a esperança, reduzir o sofrimento e agir como estratégia de enfrentamento positiva. A resiliência psicológica é influenciada por uma infinidade de variáveis não só relacionadas com a exposição, mas também a períodos pré e pós-desastre.

Entre os fatores pré-desastres, a religiosidade pode ter um efeito contraditório, pois se por um lado pode levar a que a pessoa tenha mais esperança, por outro origina desconfiança e insegurança, contudo pode ajudar a aceitar a situação pós desastre e a tolerar melhor os sintomas. As pessoas com uma personalidade otimista e as que têm um nível de educação maior usam estratégias para enfrentar a situação de stresse (Ikizer, Karanci & Doğulu, 2016). É importante a participação social no período pós desastre e a capacidade de lidar com a angústia está associada com a saúde mental sugerindo o desenvolvimento de uma estratégia preventiva para diminuir o impacto nas comunidades afetadas. Quanto maior a exposição ao terramoto maior a gravidade dos sintomas de stresse pós traumático. É importante o desenvolvimento de um sistema de suporte com vários recursos que possibilitem a organização da saúde mental.

Este estudo apresenta como limitações: o facto de ser um estudo transversal, sendo necessários estudos longitudinais que façam a analise da trajetória e a direção das relações. Os resultados podem orientar no desenvolvimento de intervenções e iniciativas para apoiar a resiliência nas comunidades vítimas de terramotos. São necessários estudos que englobem medidas abrangentes de resiliência durante a avaliação (Ikizer, Karanci & Doğulu, 2016).

Astill & Miller (2018) abordaram as dificuldades numa população idosa tendo verificado a falta de apoio social após os ciclones, o medo de evacuar as suas casas, bem como o trauma de recuperar de uma destruição tão intensa. Os entrevistados também estavam preocupados com os impactos cognitivos e financeiros do envelhecimento na sua capacidade de se preparar e se recuperar de futuros ciclones, temiam que as experiências do passado pudessem se repetir no futuro, contribuindo para sentimentos de isolamento, frustração e perda da comunidade, repensando o local onde querem viver na velhice. As políticas têm que atuar ao nível das populações costeiras mais isoladas no sentido de perceberem quais as que se mantém autossuficientes e onde poderão necessitar de mais ajuda quando confrontados com um perigo natural (Astill & Miller, 2018).

Conclusões

As situações de stresse provocadas por um desastre provocam alterações ao nível da ansiedade, depressão e podem originar perturbação de stresse pós traumático, sendo fundamental programas que capacitem as pessoas a estarem prevenidas com recursos que possam fazer face a estas situações.

Apenas um estudo abordou um programa de enfermagem de saúde mental comunitária na capacitação das pessoas para uma situação futura semelhante, a maioria não tinha adquirido os conhecimentos nem colocado as diretrizes em prática. Contudo, há evidência, da necessidade de formar profissionais para que capacitem as pessoas para que consigam responder de forma positiva a estas situações.

Os estudos consultados não faziam referência a uma doença mental pré existente, e não foram encontrados estudos portugueses, nem Europeus, apesar de a Turquia ser um país euro-asiático, a localização do estudo pertence à Ásia. Foram referidas algumas dificuldades na colheita de dados durante o desastre e no período pós desastre imediato o que dificulta a compreensão real das necessidades das pessoas.

Desta forma, tendo em conta a análise efetuada, conclui-se que as alterações das pessoas após uma situação de desastre são ao nível da ansiedade e sintomas depressivos. Os estudos centram-se na resiliência dos participantes, perceção da vida, nas próprias capacidades físicas como forma de fazer face a um desastre, no entanto não se percebe ao certo quais as reais necessidades ao nível da enfermagem de saúde mental após um desastre, sendo necessários estudos futuros para dar uma resposta específica para a pergunta de investigação inicial.

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Recebido em 31 de março de 2019

Aceite para publicação em 2 de julho de 2019