ARTIGO DE REVISÃO

Intervenções promotoras de esperança em enfermagem de saúde mental e psiquiátrica – uma scoping review

Hope promoting interventions in psychiatric / mental health nursing – a scoping review

Intervenciones promotoras de esperanza en enfermería de salud mental y psiquiátrica – una scoping review

Catarina Dias*, Olga Valentim**, Paulo Seabra***, & Maria José Nogueira****

**Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Doutora em Enfermagem; Investigadora no Centro de Pesquisa em Tecnologia e Serviços de Saúde (CINTESIS - NursID); Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde Atlântica, 2730-036 Barcarena,Portugal. E-mail:ommvalentim2@gmail.com

***Enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Doutor em Enfermagem; Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 1900-178 Lisboa, Portugal. E-mail:pauloseabra@esel.pt

****Enfermeira especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica; Doutora em Enfermagem; Investigadora no Centro de Pesquisa em Tecnologia e Serviços de Saúde (CINTESIS - NursID); Professora Adjunta na Escola Superior de Saúde Atlântica, 2730-036 Barcarena,Portugal. E-mail: nogueira.mjc@gmail.com

RESUMO

CONTEXTO:A esperança tem um papel central na vida dos indivíduos influenciando várias dimensões da mesma, porque se desenvolve na relação com os outros. O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica detém o saber relacional que lhe permite instilar/ manter a esperança nos diversos contextos de prestação de cuidados. Importa sistematizar o conhecimento sobre Intervenções Promotoras de Esperança (IPE), para que seja possível transferi-lo para a prática clínica.

OBJETIVO(S): Identificar intervenções especializadas de enfermagem de saúde mental na promoção de esperança.

MÉTODOS: Scoping review seguindo os critérios do Joanna Briggs Institute. Realizada uma busca nas plataformas EBSCO, PubMed e Google académico, entre Abril e Setembro de 2018, com os descritores hope AND mental health AND nurse OR nursing e esperança AND saúde mental AND enfermagem.

RESULTADOS: Identificaram-se cinco estudos (três artigos, um relatório de estágio, uma tese de doutoramento), em diversos contextos (hospitalares, comunitários, forenses), apresentando-se variadas abordagens para pôr em prática as IPE (individuais ou de grupo), que podem ser mais ou menos estruturadas.

Palavras-Chave: Esperança; Enfermagem; Saúde mental

ABSTRACT

BACKGROUND: Hope plays a central role in people’s lives and influences various dimensions of it, as hope is developed in the relationship with others. The Psychiatric and Mental Health Specialist Nursing holds the relational knowledge that allows him(her) to inspire/maintain hope in a multiplicity of caring settings. It is important to systematize the knowledge about therapeutic interventions in the promotion of hope (IPE) so that it can be operationalized in clinical practice.

AIM:To identify specialized mental health nursing interventions regarding hope promotion.

METHODS: A scoping review was conducted, as recommended by Joanna Briggs Institute. The search was conducted in EBSCO, PubMed and Academic Google platforms, between April and September 2018, with the descriptors hope AND mental health AND nurse OR nursing.

RESULTS: Five studies were identified (three articles, one internship report, one doctoral dissertation), in diverse contexts (hospital, community, forensic), presenting various approaches to implement IPE (individual or group), which can be more or less structured.

CONCLUSIONS: Studies have two common aspects: the therapeutic relationship and the need for IPE nurses to have high levels of hope. The IPE approaches depend on the context and on the theoretical orientation of the practitioner as well. It is vital to respect the patients’ agenda. This scoping review confirms the need to produce more studies in different settings and populations, adjusting IPE to the multiple contexts of caring.

Keywords: Hope; Nursing; Mental health

RESUMEN

CONTEXTO: La esperanza tiene un papel importante en la vida de las personas influenciando-la envarias dimensiones, dado que se desarrolla en la relación con los demás. El Especialista en Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica tiene el conocimiento relacional que le permite instilar/mantener la esperanza en varios contextos. Es importante sistematizar el conocimiento sobre Intervenciones Promotoras de Esperanza (IPE), para que sea posible trasladarlo a la práctica clínica.

OBJETIVO(S): Identificar intervenciones especializadas de enfermería de salud mental en la promoción de la esperanza.

METODOLOGÍA: Se hizo una scoping review segúnel Joanna Briggs Institute. Se hizo una búsqueda en las plataformas EBSCO, PubMed y Google Académico, entre abril y septiembre de 2018, con los descriptores hope AND mental health AND nurse OR nursing.

RESULTADOS: Se identificaron cinco estudios (tres artículos, un informe de prácticas, una tesis doctoral) en diversos contextos (hospitalarios, comunitarios, forenses) y diversos enfoques para poner en práctica las IPE (individuales o de grupo), que pueden ser más o menos estructuradas.

CONCLUSIONES: Los estudios tienen dos aspectos en común: la relación terapéutica y que los enfermeros que practican IPE tengan altos niveles de esperanza. Las estrategias a usardependen de los contextos y de la orientación teórica del profesional y también es esencial respetar la altura más propicia para los usuarios. Esta scoping review confirma la necesidad de más estudios en diferentes escenarios y poblaciones, adecuando las IPE a los diversos contextos de atención.

Palabras Clave: Promoción de la esperanza; Enfermería; Salud mental

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Introdução

Segundo o International Council of Nurses [ICN] (2019) a esperança é uma “emoção com as caraterísticas específicas: sentimento de ter possibilidades, confiança nos outros e no futuro, entusiasmo pela vida, expressão de razões para viver e de desejo de viver, paz interior, otimismo; associada ao traçar de objetivos e mobilização de energia”.

A literatura associa a esperança a maiores níveis de coping e melhoria da qualidade de vida com resultados positivos ao nível do sistema imunitário. Pelo contrário, a desesperança segue a par com maior incidência de doença física, depressão e ideação suicida (Herth & Cutcliffe, 2002). O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (EEESMP) é um profissional de saúde que, ao intervir junto dos indivíduos, famílias e comunidades, pratica uma abordagem holística assente nos princípios da relação de ajuda; são dos mais capacitados para compreender “os processos de sofrimento, alteração e perturbação mental do cliente assim como as implicações para o seu projecto de vida, o potencial de recuperação e a forma como a saúde mental é afectada pelos factores contextuais” (Regulamento nº 356/2015 de 25 de Junho, p. 17034).

As pesquisas preliminares em bases de dados permitiram identificar duas revisões de literatura no sentido de compreender o papel da esperança no âmbito da saúde mental (Cutcliffe & Koehn, 2007; Querido e Dixe, 2016), tendo já identificado estudos que contemplavam intervenções de enfermagem promotoras de esperança (IPE) em vários contextos de prestação de cuidados. Neste sentido pretende-se identificar intervenções especializadas de enfermagem de saúde mental na promoção de esperança.

Métodos

A metodologia utilizada na realização desta revisão foi a scopingreview, que permite mapear rapidamente os conceitos-chave de uma área de pesquisa, bem como os tipos de fontes e investigação disponível (Dijkers, 2015). Seguiram-se as orientações do Joanna Briggs Institute [JBI] (2015) que recomenda seguir cinco etapas metodológicas: identificar uma questão de investigação, identificar estudos relevantes, seleccionar os estudos, mapear a informação e compilar, resumir e relatar os resultados.

Partiu-se da questão de investigação com base nos elementos que permitem a construção do acrónimo PCC (População, Conceito e Contexto) que direcionam a definição dos critérios de inclusão: Quais são as intervenções especializadas de enfermagem de saúde mental para promoção da esperança?

Por forma a identificar estudos relevantes, realizou-se uma pesquisa em diversas plataformas entre Abril e Setembro de 2018. Acedeu-se à plataforma EBSCO através do site da Ordem dos Enfermeiros (Medline, MedicLatina e CINAHL Complete) e da Universidade Católica Portuguesa (Social Sciences Citation Index, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Directory of Open Access Journals e RCAAP) e acedeu-se à PubMed. Introduziram-se termos de pesquisa e os operadores booleanos:hope AND mental health AND (nurse OR nursing) e ainda esperança AND saúde mental AND enfermagem; todos os termos foram pesquisados nos campos de título (TI) e assunto (SU). Limitou-se a pesquisa a artigos dos últimos cinco anos, pois a última revisão de literatura tinha identificado artigos até 2014 (Querido e Dixe, 2016), em Português e Inglês, que incluíssem um resumo e texto completo. Procedeu-se ainda a uma pesquisa no motor de busca Google académico, com os mesmos termos de pesquisa e operadores booleanos, tendo surgido um relatório de estágio e uma tese de doutoramento que respondiam à questão de investigação e respeitavam os critérios de inclusão, pelo que foram incluídos na revisão final. Foram incluídos os artigos que responderam à pergunta de investigação e excluídos os artigos que reportavam intervenções de profissionais não enfermeiros, se não aludissem ao papel do EEESMP, se definiam apenas o conceito de esperança, se avaliassem o efeito da esperança noutras dimensões (como o conforto ou bem-estar), se o objectivo fosse a validação de escalas e se se tratassem de editoriais e artigos de opinião. Através deste protocolo foram identificados 94 artigos. Para identificar estudos relevantes os títulos, resumos e texto completo dos artigos foram analisados até se chegar aos incluídos na scoping review (Figura 1).

Resultados

O primeiro estudo constitui uma revisão crítica de literatura desenvolvida por Monteiro (2014), no qual o autor divide a esperança em três dimensões, reflectindo sobre as IPE a serem desenvolvidas pelo EEESMP. Na dimensão da confiança – considera essencial reaprender a confiar para se promover o desenvolvimento de relações pessoais significativas (tarefa central nos processos de recovery). Na dimensão do futuro – realça a importância do desenvolvimento de IPE centradas na relação terapêutica e ancoradas na experiência prévia dos utentes. Sugere ainda ajudar o utente a reflectir sobre o seu percurso de vida (por ex.: através da biografia e auto narrativa, promover e reforçar as relações significativas com os outros, facilitar a expressão de crenças espirituais e práticas religiosas, construir um kit de esperança, estimular o empréstimo de esperança e construir um legado).Na dimensão da paixão do possível – aborda a definição de objectivos específicos e realistas (por ex.: sugere-se elaborar planos criativos que inspirem a esperança, apoiar na manutenção ou descoberta de interesses pessoais, estimular a definição de objectivos, encorajar o desenvolvimento de competências de controlo da pessoa sobre o momento presente e reforçar a identificação dos aspectos positivos do aqui e agora). A instilação de esperança é centrada na pessoa, como ponto de partida e alvo dos cuidados.

No segundo estudo Niebieszczanski, Dent McGowan (2015) desenvolvem uma grounded theory para identificar experiências e crenças dos EEESMP sobre a forma de instilar esperança em contextos forenses. Este modelo consiste numa categoria abrangente – agarrar a esperança –, três categorias principais – ser a intervenção, praticar esperança razoável, impacto emocional – e factores de moderação – crenças de esperança, ambiente restrito, viagem com a pessoa. Este estudo integra as crenças pessoais sobre esperança dos enfermeiros, as práticas que desenvolvem por forma a promover a esperança e o impacto emocional que isto tem na esperança pessoal dos enfermeiros postulando que existe uma relação recíproca entre as “esperanças” (dos enfermeiros e utentes) e as actividades que os enfermeiros desenvolvem para nutrir a sua própria esperança e dos utentes. Assim, os enfermeiros devem, eles próprios, ser pessoas esperançosas para poderem desempenhar eficazmente as IPE.

O terceiro estudo (Herrestad, Biong, Mccormack, Borg,& Karlsson, 2014) remete para a abordagem filosófica da esperança, numa base de pragmatismo. As IPEsão sensíveis ao contexto, logo podem exercer-se de diversas formas.Analisam-se os conceitos de esperança em diferentes tempos e contextos de prestação de cuidados para corroborar a necessidade de uma abordagem pragmática e não semântica no que concerne àsIPE. Os autores mencionam estudos contemporâneos nesta área que concluem que a esperança foi considerada uma ferramenta que estimula o utente para a acção, permitindo-lhe delinear um plano para operacionalizar suas expectativas, realistas ou não.

O quarto estudo é um Relatório de Estágio de Querido (2015) para a obtenção do título de EEESMP, onde analisa as competências desenvolvidas ao longo de dois estágios realizados: um em contexto comunitário, com o objectivo de promoção de saúde na área da saúde escolar, e outro no contexto hospitalar, com enfoque na intervenção na crise, em que se propõe a criação de um grupo de ajuda mútua centrado na promoção de esperança. Este grupo teve por objectivo disponibilizar IPE “às pessoas com depressão através do suporte emocional, informativo/ formativo e instrumental” (Querido, 2015, p.146). Organizou-se em três domínios: (1) intervenção na promoção da esperança – na relação estabelecida entre os elementos do grupo ou entre estes e os enfermeiros, pretende-se a valorização do sentido das experiências de esperança das pessoas; (2) intervenção baseada na esperança enquanto factor de resiliência – reforça-se a capacidade mutualista do grupo e seus indivíduos para superar vivências problemáticas e aceitar a doença, integrando-a de forma positiva no seu projecto de vida; e (3) intervenção baseada nos fatores de ameaça à esperança – implementar técnicas de resolução de problemas para transformar a culpa em soluções construtivas. O EEESMP actua como orientador e facilitador das várias actividades desenvolvidas pelo grupo.

No quinto estudo, Marques (2014) desenvolve um Programa de Promoção de Esperança dirigido aos Cuidadores de pessoas com doença crónica e avançada (PPE-C) que decorre ao longo de três sessões na presença do enfermeiro e sob sua orientação. Trabalhou quatro dimensões: (1) identificar recursos e ameaças à esperança – identificação de áreas de esperança e modelos de esperança; (2) relembrar memórias do passado – revisão da vida/ reminiscência, identificação de recursos espirituais, encorajar o cuidador a elaborar um legado; (3) viver melhor o presente (com dois subgrupos) – “viver um dia de cada vez” (focar-se nas alegrias/ ganhos do presente, encontrar um significado na situação) e “viver o momento” (recorrer a afirmações positivas, experiências estéticas, refletir sobre hábitos e rotinas, solicitar ajuda, técnica de relaxamento/ imaginação guiada); e (4) planear o futuro –identificação de áreas da vida importantes para a autoestima/ autoeficácia, estabelecer objetivos realistas, identificar recursos para atingi-los, e reforçar a sua consecução. O PPE-C foi eficaz no aumento da esperança, do conforto e da qualidade de vida, e pode ser uma intervenção autónoma de enfermagem nessa população.

Pode consultar-se no Quadro 1 o instrumento de registo para sumarizar e mapear a informação recolhida nos trabalhos incluídos na análise.

Discussão

Verifica-se que em três estudos não existem modelos de intervenção estruturados (Herrestad et al., 2014; Monteiro, 2014; Niebieszczanski et al., 2015). A esperança faz parte do processo de recovery na saúde mental e tem de ser vista no contexto da experiência de vida do indivíduo, incluindo o que ele considera não só importante como atingível (Cleary, Sayers, Lopez, & Shattell, 2016). Os autores extraem recomendações para as IPE baseadas na qualidade da relação terapêutica.

Considerando o objectivo do trabalho desenvolvido por Querido (2015), desenvolver competências específicas do EEESMP, parece ser adequado replicar ou adaptar o seu trabalho em futuras pesquisas e não se colocam questões éticas ou deontológicas para a promoção de esperança assente neste programa, por parte dos EEESMP.

A replicação do trabalho desenvolvido por Marques (2014) nos contextos da prática está limitada pela obrigatoriedade de o enfermeiro orientador do PPE-C ter formação avançada em cuidados paliativos e, no mínimo, dois anos de experiência de prestação de cuidados a utentes com doença crónica, avançada e progressiva. Porém, a investigadora nada opõe ao desenvolvimento isolado de actividades do guia que criou para este programa.

Todos os estudos consideram a individualidade e multidimensionalidade inerente à esperança, bem como a capacidade que os contextos têm de influenciar e ser influenciados pela esperança dos seus actores. De acordo com Cutcliffe (2009, citando Vaillot, 1970), a instilação de esperança no contexto da enfermagem é mais que uma obrigação moral; trata-se de uma prática diária, pelo que é essencial que os enfermeiros procurem mais e melhores meios de inspirar esperança nos utentes; neste seguimento os estudos incluídos nesta revisão são bidireccionais: por um lado argumentam no sentido de criar processos formais de instilação de esperança, por outro destacam a importância da intervenção dirigida e personalizada para cada utente. Esta dualidade relaciona-se intimamente com a prática do EEESMP que se desenvolve tanto num contexto sistémico como no contexto das relações interpessoais.

Conclusões

Os estudos abordam a esperança quer como conceito, quer no que respeita a IPE. É salientada a influência que a esperança dos enfermeiros tem na relação terapêutica destacando que estes profissionais devem possuir elevados níveis de esperança para que sejam capazes de instilá-la e mantê-la. A operacionalização das IPE depende dos contextos e da orientação filosófica do profissional, podendo ocorrer em diversos cenários, com várias abordagens e com actividades que podem ser mais ou menos estruturadas. Além disso, é igualmente essencial respeitar a altura mais propícia para intervir com os utentes, como ponto de partida para o sucesso da intervenção.

Assim, as intervenções especializadas de enfermagem de saúde mental, para a promoção da esperança, identificadas nesta revisão são: a criação de narrativas terapêuticas; o desenvolvimento de estratégias de contacto com a realidade; as técnicas de orientação para o futuro estabelecendo objetivos realistas; implementação de programas de promoção da esperança assentes na identificação de recursos e ameaças à esperança, relembrar memórias de esperança do passado, aprender a viver melhor o presente e planear o futuro.

No seguimento das sugestões comuns aos vários estudos destaca-se a necessidade de aprofundar a investigação sobre IPE em diferentes contextos de prestação de cuidados e diversas populações-alvo.

Referências Bibliográficas

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Recebido em 30 de dezembro de 2018

Aceite para publicação em 3 de abril de 2019