O objetivo do trabalho é observar e problematizar o panorama recente da mortalidade em tais estados, tendo em vista a atual fase de transição epidemiológica pela qual atravessa o Brasil. À luz desse processo foi feita uma análise entre o número de casos dos respectivos estados através dos valores absolutos, relativos e também do cálculo dos seguintes indicadores: mortalidade proporcional, distribuição etária e razão de sexo entre os grupos de causas. Entre as 22 categorias de causas de mortalidade, foi escolhida a denominada “Causas externas” para uma análise específica. Nesta categoria de causas, foram analisadas as duas com maior incidência de óbitos: acidentes de transporte e agressões. Tal escolha foi feita pois essas causas destoam do previsto na teoria da transição epidemiológica e apresentaram participação significativa no número de óbitos.

2. Aspectos conceituais

Uma análise populacional envolve grande diversidade de fatores que influenciam na forma como cada sociedade vivencia o seu processo de evolução demográfica. Assim, com a finalidade de formular bases para o estudo populacional algumas teorias vêm sendo desenvolvidas levando em conta as características sociais, econômicas e culturais que determinam a formação dos grupos populacionais.

A teoria da transição epidemiológica encontra-se inserida em tal conjunto de fundamentos, a qual emerge paralelamente à teoria da transição demográfica, tecnológica e social. Conceitualmente, a teoria da transição epidemiológica destaca a complexa mudança nos padrões de saúde e de doenças e sobre a interação entre estes padrões e as suas consequências demográficas, econômicas e sociológicas.

A teoria da transição epidemiológica, nesse sentido, volta-se para o entendimento da modificação dos padrões de saúde e doenças que atingem a população. Tal teoria observa a mudança de um padrão onde as doenças infecciosas e parasitárias ocasionavam altas taxas de mortalidade para um padrão em que as doenças degenerativas do organismo tornam-se a maior causa de mortalidade na população. Dessa forma, entende-se por transição epidemiológica as transformações “nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas” (SCHRAMM et al., 2004, p. 898).

Vermelho e Monteiro (2002) afirmam que a transição epidemiológica consiste nas mudanças nos padrões de morbilidade e mortalidade de uma comunidade. De acordo com estes autores, essa teoria tem como premissa principal o fato de que a mortalidade e a natalidade são as forças mais importantes da dinâmica demográfica. Isso porque a primeira estabelece a tendência e o ritmo das mudanças que ocorrem na maioria das sociedades e a segunda assume a direção quando a mortalidade já atingiu níveis baixos.

O aumento da expectativa de vida da população levou a uma mudança dos grupos de causas de doenças. A população que sobrevive aos primeiros anos de idade, os de maior fragilidade, têm a possibilidade de atingir idades avançadas, o que acarreta o envelhecimento da população e a mudança do grupo de causas de doenças responsáveis pela mortalidade. Nesse sentido, com o aumento do grupo de pessoas em idade avançada, as neoplasias e as doenças do sistema circulatório e respiratório passaram a ser o grupo de causas de doenças de maior peso na composição dos índices de mortalidade.

Omran (1971) mencionou que as modificações nos padrões de mortalidade ocorrem com diferentes intensidades nos países e que a análise de dados individuais de países distintos é importante para revelar as disparidades nos padrões de transição epidemiológica. De acordo com o autor, diferenças peculiares no padrão, no ritmo, nos determinantes e nas consequências da mudança populacional diferenciam três modelos básicos da transição epidemiológica: o modelo clássico ou ocidental, o modelo acelerado ou semi-ocidental e o modelo contemporâneo ou atrasado com as suas variações. Os dois primeiros modelos referem-se a países que tiveram o seu declínio na mortalidade antes do século XX, com a natalidade atingindo níveis baixos no modelo clássico e moderados no semi-ocidental. No modelo retardado o declínio considerável na mortalidade só veio a ocorrer no início do século XX e o da natalidade, mais ou menos, na metade do século (VERMELHO; MONTEIRO, 1992).

Schramm et al. (2004), por sua vez, expõem que o conceito de transição epidemiológica tem merecido críticas, uma vez que, a transformação dos padrões de saúde não obedece aos mesmos parâmetros de sequência, intensidade e velocidade, em diferentes regiões. Segundo esses autores, no Brasil a diferenciação regional coloca barreiras ao avanço do processo de transição epidemiológica fazendo com que as regiões Sul e Sudeste encontram-se em patamares avançados, a região centro-oeste em situação intermediária e as regiões Norte e Nordeste atrasadas em relação às outras. Destacam que há uma sobreposição entre as etapas nas quais predominam as doenças transmissíveis e crônico-degenerativas, assim como a reintrodução de doenças como dengue e cólera ou o recrudescimento de outras como malária, hanseníase e leishmaniose (SCHRAMM et al., 2004).

Além dessa sobreposição nas etapas do processo de transição epidemiológica, é necessário observar o incremento das causas externas de morte que destoam das causas de morte esperadas em estágios avançados da transição epidemiológica. Laurenti (1975) já atentava para o fato de que o processo de urbanização acelerada pelo qual passava os países da América Latina trouxe sérias consequências e criou "problemas para a saúde coletiva e para os serviços de assistência médica" (p. 240). No período analisado pelo autor, ele atribui a superioridade do número de óbitos por acidente de trânsito da América Latina em relação aos Estados Unidos da América à falta de instrução de motoristas e pedestres, bem como a precarização das vias de transporte.

Arranz e Gil (2009) ao analisarem o número de casos de acidentes de transporte na Espanha entre os anos de 1996 e 2002, observaram que apesar do aumento da segurança dos veículos,  o excesso de velocidade e o abuso de álcool influenciam consideravelmente no número de óbitos em trânsito, principalmente na faixa etária dos 15 aos 29 anos. De acordo com a Spanish National Anti-Drug Campaign (2001), os motoristas alcoolizados são responsáveis por uma em cada quatro mortes entre os jovens do sexo masculino na faixa etária citada anteriormente na Espanha. 

Castiglioni (2012) comenta sobre a sobremortalidade masculina na maioria dos grupos de causas. De acordo com a autora, "as causas externas aparecem como um grupo particular, no qual as chamadas 'mortes violentas' destoam do quadro explicativo que engloba os processos transicionais descritos" (CASTIGLIONI, 2012, p. 2). Segundo ela, essas mortes violentas "apresentam forte grau de diferenciação com relação ao sexo decorrente principalmente de fatores comportamentais e culturais" (CASTIGLIONI, 2012, p.15). Perspectiva semelhante pode ser observada em Vermelho e Jorge (1996), quando afirmam que

[...] o Brasil, e em especial para os grupos de jovens, as mudanças demográficas associadas aos processos de industrialização e urbanização, o desenvolvimento tecnológico, as mudanças na estrutura produtiva ... a ampliação do mercado de drogas, [...] configuram o novo padrão epidemiológico (VERMELHO; JORGE, 1996, p.321).

Por conseguinte, é importante notar a influência que as revoluções tecnológicas e informacionais trouxeram para mudança de estilo de vida.  Além de uma reestruturação no sistema dos níveis básico e hospitalar para o diagnóstico e tratamento das enfermidades, é necessário que a população seja orientada preventivamente. Porém, cabe ressaltar que não só a transição epidemiológica pode aparecer como problema para a saúde pública, como também as causas externas de morte que passaram a ocupar significativa porção do número de óbitos como também dos gastos hospitalares.

Pereira et al. (2015) fizeram uma descrição do processo de transição epidemiológica no Brasil, mostrando as transformações que ocorrem no modelo epidemiológico do país, com o avanço das causas externas de mortalidade. Essas mudanças são, segundo os autores, decorrentes:

]]> não apenas da reemergência ou presença constante dos casos de doenças infecciosas e parasitárias – se não com casos elevados de mortalidade, mas ainda com casos relevantes de morbidade, detectada pelo sistema de vigilância epidemiológica e pelos registros ambulatoriais e hospitalares – como também pelo importante crescimento das causas externas, expressão da violência social em suas diferentes formas (PEREIRA et al., 2015, p. 101-102).

 2. Aspectos metodológicos

Para atender aos objetivos do trabalho foi realizada uma análise descritiva por meio de alguns indicadores de distribuição por idade e sexo e algumas proporções, utilizando dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde por meio do DATASUS para o ano de 2015 no Brasil e nos Estados da região sudeste (Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo).

Os dados foram extraídos e organizados em tabelas, de acordo com os grupos etários e o sexo. Em seguida, os cálculos foram feitos de acordo com o método de cada indicador. Os resultados serão apresentados por meio de tabelas e gráficos. Cabe ressaltar que nas tabelas e gráficos não constam a causa de morte nº XIX, por lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas, pois estas não apresentaram nenhum registo. Uma possibilidade é a de que o grupo de causas constante neste capítulo tenha sido incluído em outro, como o capítulo XX por exemplo (causas externas de morbilidade e mortalidade).

 Além disso, vale ressaltar que as causas de mortalidade foram pesquisadas de acordo com o registo por local de residência do falecido pois este é o mais indicado para o cálculo de indicadores, uma vez que o registo por local de ocorrência do óbito apresenta lacunas com relação à deslocação constante realizada pela população.

Os indicadores são importantes aliados na análise e interpretação de dados sobre população. Por meio deles é possível analisar o envelhecimento populacional, assim como avaliar os avanços ou recuos nas condições de vida da população, apontar a eficácia ou ineficácia das políticas públicas, permitindo assim definir prioridades das políticas sociais e alocação do dinheiro público, entre outros usos.

Os indicadores sociais podem ser classificados de acordo com a área temática da realidade social a qual se referem. Portanto, existem os indicadores educacionais, indicadores de saúde, de mercado de trabalho, habitacionais, demográficos, de segurança pública, de renda e desigualdade, entre outros (JANNUZZI, 2003). Neste estudo foram utilizados alguns indicadores demográficos resultantes da distribuição por sexo, estrutura etária e volume da população como razão de sexo, proporção de sexo e outros indicadores relacionados com a mortalidade de uma determinada população num determinado recorte temporal, de acordo com as causas de mortalidade.

O indicador de mortalidade proporcional por grupos de causas (proporção) mede a participação relativa dos principais grupos de causas de morte no total de óbitos. Para calcular a proporção por grupo de causa de mortalidade o cálculo é o seguinte:

((óbitos por cada grupo de causas)/(total de óbitos))*100

((óbitos por cada faixa etária)/(total de óbitos))*100

Já a razão de sexo (RS) é calculada pela "razão entre o número de homens e o número de mulheres em uma população" (IBGE, 2016a, p. 128). O método de cálculo é o seguinte:

RS=((óbitos na população masculina)/(óbitos na população feminina))*100

Essa expressão representa a relação quantitativa entre os sexos. Se o resultado obtido for igual a 100, o número de homens e de mulheres é equivalente; acima de 100, há predomínio de mortalidade entre homens; abaixo de 100, predomínio de mulheres.

A razão de sexo pode ser calculada para as causas totais e também por cada grupo de causas, para se obter uma visão mais detalhada da população em estudo.

O indicador de proporção de sexo reflete o percentual de homens ou mulheres no total de óbitos em determinado período. É calculado da seguinte maneira para determinar a proporção geral de homens:

(( total de óbitos na população masculina )/(total geral de óbitos))*100

Para encontrar a proporção de mulheres:

(( total de óbitos na população feminina )/(total geral de óbitos))*100

4.Resultados e discussões

Beaujeu-Garnier (1980, p. 3), afirma que "é função do geógrafo descrever os fatos no contexto de seu ambiente atual, estudando também suas causas, suas características originais e suas possíveis consequências". Nesse sentido, serão analisado alguns aspectos relacionados às condições de saúde e mortalidade da população brasileira.

A saúde, além de constituir um direito de todos, deve ser encarada tanto como um meio quanto como um objeto do desenvolvimento econômico e social. As condições de saúde pública de um país, ou de uma região estão intimamente ligadas à dinâmica populacional de um lado, e aos demais processos econômicos e social, de outro. Estas três ordens de variáveis devem, sempre que possível, ser analisadas em conjunto, dadas as relações de mútua dependência que existem entre elas (YUNES, 1991, p.321).

4.1.  Grupos de causas de mortalidade por residência no Brasil em 2015

4.2.  Grupos de causas de mortalidade por residência no Espírito Santo, Minas Gerais, Rio De Janeiro e São Paulo em 2015

Outro ponto que merece destaque refere-se aos baixos percentuais de mortes causadas por algumas doenças infecciosas e parasitárias (menos de 6% em todos os Estados). Antes da transição epidemiológica estas eram as causas da maior parte das mortes. Essa redução das doenças infecciosas e parasitárias tem ocorrido paulatinamente no Brasil. Como afirma Prata (1992), na década de 1930 elas eram responsáveis por 46% do total de óbitos da população, enquanto em 1985 diminuiu para apenas 7%. Os números demonstram que, apesar desse avanço, muito ainda precisa de ser feito, pois 25.386 pessoas morreram em 2015 no Sudeste em decorrência de doenças deste tipo.

Houve diminuição também no grupo de causas nº XVI (algumas afecções originadas no período perinatal). Sendo assim, é possível dizer que a diminuição de óbitos por esses grupos de causas está diretamente relacionada ao avanço na medicina nesse período, com a realização de exames mais apurados que permitem a identificação mais precisa das doenças que acometem a população, além do maior acesso à assistência médica, de maneira geral e aos medicamentos necessários ao tratamento das doenças e a prática da medicina preventiva.

Do total de mortes em números absolutos, 312.711 foram masculinas e 260.953 femininas. Os homens constituem o grupo que mais morre, nas diferentes causas (54,48%), contra 45,46% de mulheres. Os demais constam como sexo ignorado.

A análise do indicador razão de sexo demonstra que os homens do Sudeste morrem de causas externas em quantidade muito superior às mulheres (razão de sexo igual a 363,4). Ou seja, por cada 100 mulheres, morrem 363,4 homens. As doenças do olho e anexos são a segunda causa que mais diferencia a mortalidade entre homens e mulheres na região como um todo: por cada 100 mulheres, morrem 233,3 homens. Em seguida, aparecem as doenças do ouvido e da apófise mastoide e os transtornos mentais e comportamentais. Cabe ressaltar que o uso de drogas e a ingestão de bebidas alcoólicas são enquadrados como transtornos mentais. As doenças endócrinas nutricionais e metabólicas, as de pele e do tecido subcutâneo, as do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo e as do aparelho geniturinário, por sua vez, atingem mais as mulheres. A razão de sexo das mortes na gravidez, parto e puerpério é igual a zero, pois só atingem as mulheres.

De modo geral, estes dados demonstram que as doenças que eram as maiores causadoras de morte antes da transição epidemiológica deram lugar àquelas “próprias da idade”, o que reflete o envelhecimento populacional, pois as pessoas idosas tendem a adquirir doenças crônico-degenerativas que as levam à morte. Anteriormente, muitos morriam por doenças infecciosas em idades mais jovens, sendo este um dos fatos que ocasionava a baixa expectativa de vida brasileira, de 33,4 anos para os homens e 34,6 para as mulheres, em 1910 (IBGE, 2003). Em 2015, a expectativa de vida da população brasileira já havia passado para 75,5 anos (IBGE, 2016b).

Além das doenças crônicas e degenerativas, merecem destaque as causas externas de morbilidade e mortalidade que, como já exposto, encontram-se entre as quatro causas que mais levam a óbito no Sudeste. As chamadas "mortes violentas" (CASTIGLIONI, 2012), que enquadram-se nessa modalidade, diferem dos demais tipos de causas externas por suas características específicas. Duarte e Barreto (2012) apontam que:

O crescimento da violência representa um dos maiores e mais difíceis desafios do novo perfil epidemiológico do Brasil. [...] O aumento da mortalidade por causas externas, observado a partir da década de 1980, deve-se principalmente aos homicídios (com 52 mil óbitos em 2010) e aos acidentes de transporte terrestre (com 42,5 mil óbitos em 2010), com destaque em grandes centros urbanos (DUARTE; BARRETO, 2012, p. 531).

A maioria das causas deste grupo decorre das particularidades e dos problemas socioeconômicos e culturais presentes, sobretudo nas grandes aglomerações urbanas, e, nesse contexto, percebe-se a importância do Ordenamento Territorial, entendido por Oliveira (2002) apud Papudo (2007) “como todo o acto de estabelecer políticas direccionadas para a garantia do equilíbrio das condições de vida nas diferentes partes de um determinado território, isto é, são todos os actos públicos orientados para a obtenção de uma qualidade de vida digna” (p.36).

Os estados do Sudeste apresentam conhecidos e elevados índices de mortes violentas. Adorno (2002, p. 89) afirma que "as taxas de criminalidade violenta no Brasil em cidades como Rio de Janeiro e São Paulo, são superiores inclusive às taxas de algumas metrópoles norte-americanas". Nesse sentido, vale discutir e aprofundar as análises dessas mortes no contexto dessa região, que é a mais urbanizada do país.

4.3. Causas externas de mortalidade na região sudeste

As mortes por causas externas são ocasionadas por causas intencionais ou não intencionais. Cabe ressaltar que, além das causas diretamente relacionadas com as mortes violentas como um todo, nesse grupo também se encontram as causas que se relacionam com o processo de envelhecimento da população como as quedas, por exemplo.

Reitera-se que no Estado do Espírito Santo, no ano de 2015, as causas externas aparecem como a terceira maior causa de morte, perdendo apenas para as doenças do aparelho circulatório e neoplasias. Nos demais Estados da região Sudeste, estas aparecem como a quarta maior causa de morte, pois perdem a posição para as doenças do aparelho respiratório.

A distribuição por sexo do total de mortes por causas externas em todos os Estados do Sudeste em 2015, evidencia que os homens são os que mais morrem por causas externas. Em números absolutos isso representa uma diferença de mais de 30 mil falecimentos. Em Minas Gerais e no Espírito Santo, os óbitos masculinos representam 80% de todas as mortes. No Rio de Janeiro e em São Paulo chegam a 76% e 78%, respectivamente. Esse fato está diretamente relacionado com as diferenças comportamentais e de estilo de vida entre homens e mulheres. Homens, geralmente, são os que mais se expõe à situações de risco, são mais aventureiros e audaciosos, além do fato de buscarem menos os serviços de saúde do que as mulheres, como afirmam Gomes et al. (2007). Os índices de mortalidade, portanto, são influenciados por essas diferenças entre os sexos, principalmente por questões de socialização masculina.

Nesse sentido, são aprofundadas nos itens seguintes as análises sobre as duas principais causas externas de morbidade e mortalidade: acidentes de transporte e agressões.

4.3.1.  Acidentes de transporte

Bastos (2011, p. 9), por meio de sua pesquisa nos estados brasileiros considerou que a “situação da mortalidade no trânsito é um grave problema nacional, sobretudo nos estados mais pobres, onde os índices de mortes por veículo-quilômetro atingem números extremamente elevados”. A maior parte das mortes por acidentes de transportes (6.270 em números absolutos), ocorreu no Estado de São Paulo, com 47,23%, o que pode ser explicado pela maior frota de veículos, vias e maior volume de pedestres que lá circulam. Em 2015 a população do Estado de São Paulo foi estimada pelo IBGE em 44.396.484 habitantes, representando 21,7% da população brasileira e 51,8% da população residente na região sudeste (IBGE, 2015). O estado de Minas Gerais ficou na segunda colocação em acidentes de transportes (29,69%), seguido do Rio de Janeiro (16,65%) e Espírito Santo (6,43%).

4.3.2.  Agressões

O Estado que apresentou o maior número de mortes por agressões foi São Paulo, com 32,37%, seguido do Rio de Janeiro, com 30,08%. Minas Gerais aparece na terceira colocação, com 28,44%, ou seja, índices próximos aos dois primeiros e destoantes do Espírito Santo, que apresentou o menor índice, 9,10%.

5. Considerações finais

Este estudo nos dá um panorama da transição epidemiológica pela qual passa a região Sudeste e o Brasil. De acordo com os resultados apresentados, as mortes causadas por doenças crônico-degenerativas representaram uma maior proporção em 2015, enquanto as causadas por doenças infecciosas e parasitárias diminuíram de 50% para menos de 6% na região Sudeste. As causas externas são, nesse contexto, uma das principais causas de óbito.

Observa-se que as mudanças no estilo de vida e comportamento da população têm sido fatores importantes na distribuição proporcional dos grupos de causas de mortalidade. O processo de transição epidemiológica no Brasil ocorre de forma um pouco diferenciada do modelo tradicional indicando uma contra-transição; "o processo não se resolve de maneira clara, criando uma situação que a morbi-mortalidade persiste elevada para ambos os padrões, caracterizando uma transição prolongada" (SCHRAMM, et al., 2004 p. 898). O que se observa é um processo de sobreposição das causas de mortes. Mesmo que as doenças infecciosas e parasitárias não sejam mais a principal causa de mortalidade no país, acabam ressurgindo e ganhando um lugar na proporção de mortes.

Ao analisar as mortes por acidentes de transporte e agressões, percebe-se que os homens jovens são os mais afetados, o que demonstra a necessidade de se realizarem políticas públicas direcionadas para esse segmento. O grande volume de mortes por agressões refletem a violência cotidiana que a população brasileira enfrenta. Destaca-se ainda que a maior parte das agressões ocorre com a utilização de armas de fogo, numa relação direta com as disputas ocasionada pelo tráfico de drogas, principalmente no Rio de Janeiro.

Destarte, para melhoria desse quadro é necessário que se atente para maiores investimentos em prevenção, tanto no que refere às doenças degenerativas do organismo quanto às infecciosas e parasitárias, assim como no combate ao tráfico de drogas. É necessário atentar-se para a melhoria da qualidade de vida da população por meio da intervenção no meio ambiente em que se vive, ou seja, por meio do que se chama de Ordenamento Territorial. Investimentos em lazer, incentivos a hábitos alimentares mais saudáveis, bem como a prática regular de exercícios físicos são importantes caminhos a percorrer para a amenização do número de óbitos por doenças cardiovasculares e neoplasias. Já para tentar diminuir os óbitos por agressões, investimentos em educação, lazer, esporte e cultura são essenciais. No âmbito dos acidentes de trânsito, melhorias nas condições das estradas, na sinalização e na educação são essenciais.

Este estudo se limita pelos recortes temporal e espacial adotados, o que restringe os resultados. Faz-se necessário, para futuras investigações, realizar uma análise histórica da evolução dos grupos de causas de mortalidade ao longo de um período de tempo e em todas as regiões do Brasil. Dessa maneira será possível obter um panorama completo das mudanças no perfil epidemiológico do País.

6. Referências bibliográficas