Efectividade das infiltrações de corticosteróides nas doenças reumáticas peri-articulares: uma revisão baseada na evidência
Corticosteroid injections for periarticular rheumatic diseases: an evidence-based review
Ana Rita Ferreira,* Eunice Carrapiço,* José Bravo Pimentão**
*Interna de Medicina Geral e Familiar USF Marginal (ACES Cascais)
**Médico responsável pelo Sector de Técnicas do Serviço de Reumatologia, Hospital Egas Moniz (Centro Hospitalar Lisboa Ocidental)
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RESUMO
Introdução: As doenças reumáticas peri-articulares são muito prevalentes, têm um elevado peso económico e social e são causa frequente de consultas de medicina geral e familiar. As infiltrações de corticosteróides são importantes adjuvantes no tratamento das doenças reumáticas e podem ser realizadas pelo médico de família com as competências necessárias.
]]> Objectivo: Rever a evidência sobre a efectividade das infiltrações de corticosteróides em várias doenças reumáticas peri-articulares.Fontes de dados: Cochrane Library, Best Practice, Clinical Evidence, Essential Evidence Plus e MEDLINE.
Métodos de revisão: Para cada uma das doenças seleccionadas para a revisão (síndroma do túnel cárpico, epicondilite, doença de De Quervain, dedo em gatilho, ombro doloroso, bursite trocantérica e bursite anserina) foi feita uma pesquisa sistemática de revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados e normas de orientação clínica. As pesquisas foram realizadas em Março de 2011, utilizando como critérios de elegibilidade: (1) população de doentes com o diagnóstico; (2) intervenção com infiltração de corticosteróides versus ausência de tratamento, placebo ou outros tratamentos; (3) resultados de efectividade orientados para o doente; (4) data de publicação não anterior a 2000. Foram excluídos os estudos não acessíveis em texto integral.
Resultados: Foram incluídos 38 estudos. Na síndroma do túnel cárpico a infiltração é mais efectiva que o placebo. Na epicondilite a infiltração é benéfica na redução dos sintomas a curto-prazo. Na doença de De Quervain recomenda-se incluir a infiltração no tratamento inicial. No dedo em gatilho a infiltração é efectiva e aparentemente segura versus placebo. No ombro não é possível tirar conclusões firmes. Na bursite trocantérica existe uma recomendação fraca para a infiltração. Não foram obtidos resultados na bursite anserina.
Conclusão: As infiltrações de corticosteróides mostraram-se efectivas no tratamento de várias doenças reumáticas peri-articulares. No entanto, verificam-se diferenças consideráveis na magnitude e duração dos efeitos terapêuticos, o que invalida conclusões generalizadas.
Palavras-chave: Infiltrações; Corticosteróides; Efectividade; Doença Reumática; Periartrite.
ABSTRACT
Introduction: Periarticular rheumatic diseases are common and cause a significant economic and social burden. They are frequent causes of visits to family doctors. Corticosteroid injections are important adjuvants in the treatment of rheumatic diseases. They can be performed by doctors with the necessary skills. The aim of this paper is to review the evidence for the effectiveness of corticosteroid injections in seven common periarticular rheumatic diseases.
Methodology: We selected seven common periarticular rheumatic diseases for review: carpal tunnel syndrome, epicondylitis, De Quervain’s disease, trigger finger, shoulder pain, trochanteric bursitis, and anserine bursitis. A systematic search for systematic reviews, randomized controlled trials and clinical guidelines was conducted for each condition. The searches were done in March 2011 for papers with the following eligibility criteria: (1) a population of patients diagnosed with one of the selected rheumatic diseases, (2) an intervention with corticosteroid injection versus no treatment, placebo or other treatments, (3) patient-oriented outcomes regarding effectiveness, (4) publication in or after 2000. We excluded studies not available in full text.
]]> Results: Thirty-six studies were included in this review. For carpal tunnel syndrome, corticosteroid injection was found to be more effective than placebo. Corticosteroid infiltration is also beneficial in reducing symptoms in the short-term for epicondylitis. In de Quervain’s disease, corticosteroid infiltration is recommended as the initial treatment. For trigger finger, infiltration is effective and safe compared to placebo. Is was not possible to make clear recommendations for corticosteroid injections for shoulder pain. For trochanteric bursitis, there is weak evidence for the use of infiltration. No eligible studies were found to evaluate the effectiveness of corticosteroid injection for anserine bursitis.Conclusion: The infiltration of corticosteroids steroids proved effective in treating four of the seven periarticular rheumatic diseases chosen for this review. There are considerable differences in the magnitude and duration of therapeutic effects in different conditions which makes it impossible to generalize regarding the effectiveness of corticosteroid injection for all periarticular rheumatic diseases.
Keywords: Injections; Corticosteroid; Effectiveness; Rheumatic Disease; Periarthritis.
Introdução
Em Portugal as doenças reumáticas têm um elevado peso económico e social e são causa de 16-23% das consultas em cuidados de saúde primários (CSP).1 Os sintomas músculo-esqueléticos traduzem, em muitos casos, lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT).2 As LMERT têm uma elevada prevalência em Portugal, identificando-se factores de risco de natureza ergonómica (como movimentos repetidos, levantamento e transporte de cargas), organizacional (como horas ou ritmos de trabalho excessivos) e individual (como o tabagismo e a obesidade).1,2
As infiltrações músculo-esqueléticas são consideradas importantes adjuvantes na abordagem da doença articular e peri-articular, nomeadamente das LMERT.3,4 Actualmente, em Portugal, as infiltrações músculo-esqueléticas são maioritariamente realizadas em cuidados de saúde secundários (CSS) ou em medicina privada praticada por reumatologistas ou ortopedistas. Não obstante, vários autores consideram que as técnicas de infiltração músculo-esquelética poderão ser executadas de forma efectiva pelo médico de família, reconhecendo-se várias vantagens na realização destas técnicas em cuidados de saúde primários.3,4
No contexto da implementação do projecto «Terapêutica por infiltração local com corticosteróides nas doenças reumáticas peri-articulares na USF Marginal», que teve como objectivo tornar disponível aos utentes esta opção de tratamento, foi feita uma revisão baseada na evidência sobre efectividade das infiltrações de corticosteróides em várias doenças reumáticas peri-articulares.
Métodos
Foi realizada uma pesquisa sistemática entre 20 e 25 de Março de 2011, nas bases de dados Cochrane Library, Best Practice e Essential Evidence Plus, MEDLINE e Clinical Evidence, de revisões sistemáticas (RS), normas de orientação clínica (NOC) e ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECA) não incluídos nas RS, com data de publicação não anterior a 2000, utilizando os termos MeSH «carpal tunnel syndrome», «tennis elbow», «De Quervain disease», «trigger finger», «shoulder pain», «trochanteric», «bursitis», «anserine» e «corticosteroid injection».
]]> Utilizaram-se os seguintes critérios de elegibilidade: população de doentes com o diagnóstico de síndroma do túnel cárpico, epicondilite, doença de De Quervain, dedo em gatilho, ombro doloroso, bursite trocantérica ou bursite anserina, independentemente dos critérios de diagnóstico utilizados, idade, género e doenças associadas; intervenção terapêutica com infiltração peri-articular de corticosteróide (independentemente do corticosteróide, dose, técnica e associação a anestésico) versus ausência de tratamento, placebo ou outros tratamentos; resultados orientados para o doente (como alteração dos sintomas, função, qualidade de vida, satisfação e absentismo laboral); data de publicação não anterior a 2000.Para os critérios de elegibilidade foram escolhidas as doenças reumáticas peri-articulares mais frequentes na população geral e em que a infiltração com corticosteróide seja utilizada como recurso terapêutico na prática clínica em Portugal.2
Para cada uma das doenças reumáticas peri-articulares que integram esta revisão foi feita uma pesquisa sistemática independente por um dos autores, o qual também foi responsável pela selecção e análise dos resultados obtidos. Os resumos foram seleccionados tendo em conta os critérios de inclusão, sendo posteriormente reunidos os artigos em texto integral referentes aos títulos e resumos seleccionados. Foram excluídos os estudos que não cumpriam os critérios de elegibilidade ou não acessíveis em texto integral.
Os resultados foram classificados de acordo com a taxonomia Strength of Recommendation Taxonomy (SORT).5 As NOC foram classificadas de acordo com a sua metodologia com base na classificação adoptada pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa.6
Resultados
Nas sete pesquisas sistemáticas realizadas independentemente para cada doença reumática peri-articular foram encontrados 515 resultados, dos quais foram selecionados 44 para leitura.
Destes, foram excluídas duas NOC, por não terem sido acessíveis em texto integral, dois ensaios clínicos, por não serem claros os processos de aleatorização e ocultação, e um ECA por não cumprir o critério de elegibilidade relativo à intervenção terapêutica. Foram, assim, incluídos 39 resultados (Quadro I), que correspondem a 36 artigos diferentes (porque três dos artigos foram resultado em mais do que uma revisão).
]]> Quanto à síndroma do túnel cárpico (STC) (Quadro II), a infiltração local de corticosteróide é mais efectiva que o placebo após um mês (Força de Recomendação (FR) A) e parece promover uma maior melhoria clínica do que os corticosteróides orais até aos 3 meses (FR A) e do que uma injecção intramuscular de corticosteróide até 1 mês (FR B).7-12
Embora pareça haver uma tendência de redução ao longo do tempo, não se sabe com certeza quanto tempo dura o efeito benéfico da infiltração de corticosteróide e se há possibilidade de conseguir um alívio permanente.8
A revisão da Cochrane Database incluiu dois ECA que compararam a infiltração local de corticosteróide com a cirurgia no tratamento do STC. Estes estudos foram classificados como de boa qualidade nos parâmetros alocação, critérios de diagnóstico e diferenças de base, apresentando limitações na ocultação (não realizada ou inadequada). Os resultados não favorecem, de forma clara, uma intervenção sobre a outra,13 o que significa que não se pode concluir através da evidência actual sobre a efectividade da infiltração local de corticosteróide versus cirurgia no tratamento do STC, sendo necessários mais estudos. De salientar que, em termos de complicações do tratamento, estas poderão ser superiores no grupo da cirurgia comparativamente a tratamentos não cirúrgicos.13
As normas de orientação clínica incluídas nesta revisão sugerem a opção infiltração de corticosteróide, antes de considerar a cirurgia, se a doença for ligeira a moderada.14-17
Em relação à epicondilite (Quadro III), existe forte evidência de que a infiltração de corticosteróide é benéfica na redução dos sintomas a curto-prazo, sendo claramente superior à ausência de tratamento, ao uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINE), a tratamentos de medicina física e de reabilitação e ao uso de ortóteses (FR A).18-21
]]>
No entanto, vários ensaios clínicos de elevada qualidade e consistentes mostraram reversão dos efeitos com o tempo, sugerindo que a infiltração de corticosteróide é menos benéfica do que outros tratamentos conservadores a médio-longo prazo (FR A).18-22
A diferença entre os efeitos demonstrados a curto, médio e longo prazo contribui para explicar a inconsistência observada nas normas de orientação clínica.23-25
Na prática clínica, a infiltração de corticosteróide é frequentemente prescrita em combinação com anti-inflamatórios ou agentes físicos (fisioterapia), embora ainda não tenham sido demonstradas diferenças de efectividade com estas co-intervenções. Duas das RS incluídas realçam a necessidade de realizar estudos de tamanho suficiente para avaliar se os agentes físicos poderão reduzir a recorrência associada à infiltração de corticosteróide.20,21
Tendo em conta que as tendinopatias têm escassa patogénese inflamatória, a investigação recente tem estudado a injecção de outras substâncias para além do corticosteróide. O ECA incluído sobre epicondilite comparou a injecção de toxina botulínica com a infiltração de corticosteróide e mostrou a superioridade deste às quatro semanas e ausência de diferenças significativas às oito e doze semanas. Alguns ECA, de toxina contra placebo, têm mostrado benefício da toxina mas os resultados não foram consistentes.22
Quanto à efectividade da infiltração de corticosteróide na doença de De Quervain (Quadro IV), as duas RS incluídas basearam-se em apenas um ensaio clínico controlado que comparou infiltração de metilprednisolona com a utilização de tala em mulheres grávidas e puérperas. Este estudo mostrou uma superioridade clara da infiltração de corticosteróide (Número Necessário de Tratar para Benefício (NNT)= 1) mas, sendo um estudo de baixa qualidade (com um número pequeno de participantes e apenas grávidas ou puérperas, pouco tempo de duração, limitações metodológicas), a aplicabilidade prática foi considerada limitada.8,26
Posteriormente, foi publicado um ECA controlado que pretendeu estudar a efectividade da infiltração de corticosteróide contra placebo na doença de De Quervain, em CSP. Metodologicamente tratou-se de um ensaio de boa qualidade – em que os processos de aleatorização, alocação e ocultação, o seguimento, as características de base e as medições utilizadas foram adequados, apontando-se como limitação o facto de não ter sido atingido o número planeado de participantes.27
]]> Este estudo mostrou que uma ou duas infiltrações de acetonido de triancinolona1 10 mg/ml, fornecidas pelo médico de família, causam uma maior melhoria sintomática do que o placebo (NNT=2). Os doentes que tiveram melhoria com o corticosteróide foram seguidos num estudo coorte de 12 meses que mostrou manutenção dos benefícios na maioria dos parâmetros avaliados. Assim, neste estudo sugere-se que a infiltração de corticosteróide seja utilizada como tratamento inicial na doença de De Quervain, referenciando-se para cirurgia em caso de resposta insuficiente ou recorrência.27As sugestões clínicas apontadas por estes dois ECA são consistentes com a norma de orientação clínica incluída nesta revisão, que apoia a recomendação de tratamento conservador inicial, podendo utilizar-se a infiltração com corticosteróide para além da evicção de movimentos provocadores de dor e a imobilização com tala como forma de tratar os sintomas da doença de De Quervain (FR B).28
Em relação ao tratamento do dedo em gatilho no adulto (Quadro V), a revisão da Cochrane Database inclui dois ensaios clínicos sobre infiltração de corticosteróide com lidocaína versus infiltração de lidocaína que, apesar da baixa qualidade metodológica, têm resultados consistentes no sentido da efectividade da infiltração de corticosteróide, com efeitos terapêuticos de dimensão considerável às quatro semanas (NNT=3) e mantidos aos quatro meses.29 As implicações práticas destes resultados são limitadas pela qualidade dos estudos, pela realização em CSS, pelo limite temporal de quatro meses e pela inexistência de ECA que comparem directamente a infiltração de corticosteróide com cirurgia ou tala à data da revisão. Não obstante, sendo uma modalidade de tratamento fácil de aplicar, com menos custos e menos invasiva que a cirurgia, os autores consideram que possa ser considerada em primeira linha.29
A segunda revisão sistemática sobre dedo em gatilho incluiu, para além dos dois ensaios clínicos já referidos, outros dois estudos: um sobre a infiltração de corticosteróide versus cirurgia de libertação percutânea com a infiltração de corticosteróide (sucesso terapêutico 47% versus 91%) e um outro sobre corticosteróide intra-tendinoso versus corticosteróide subcutâneo (sem diferenças significativas nos resultados). Devido às limitações metodológicas da revisão os resultados devem ser interpretados cuidadosamente.30
Posteriormente à publicação das duas RS, foi publicado um ECA de boa qualidade, realizado em CSP, que mostrou efectividade superior da infiltração de corticosteróide contra placebo (com NNT=4) a curto prazo e manutenção dos efeitos benéficos durante o período de seguimento de 12 meses, sem efeitos adversos importantes.31
Assim, pode concluir-se que existe evidência de boa qualidade proveniente de um ECA (consistente com estudos de baixa qualidade anteriores) de que a infiltração de corticosteróide é efectiva e aparentemente segura no tratamento do dedo em gatilho quando comparada com placebo (FR B), sendo proposta como tratamento de primeira linha.31,32
De notar que um ECA incluído nesta revisão mostrou que a efectividade das infiltrações parece ser menor na subpopulação dos doentes diabéticos (principalmente naqueles com manifestações sistémicas), sendo mais provável que estes necessitem de cirurgia.33
]]> Em relação à efectividade da infiltração de corticosteróide no ombro doloroso (Quadro VI), com base nos estudos seleccionados não é possível tirar conclusões firmes sobre o benefício a curto ou longo prazo da infiltração. Há pouca evidência para suportar ou refutar a efectividade deste tratamento.34-41
Desconhece-se se a infiltração com corticosteróide é mais efectiva do que os AINE ou os tratamentos de medicina física e de reabilitação.21,34,36,37
As infiltrações subacromiais com corticosteróide podem ajudar a controlar a dor, facilitando os tratamentos de medicina física e de reabilitação.41
Na periartrite calcificante a infiltração no ponto subacromial poderá ser considerada como tratamento de primeira linha.39
A infiltração poderá ser repetida uma a três vezes em intervalos não inferiores a três semanas.39,40
Em relação à efectividade da infiltração de corticosteróide na bursite trocantérica (Quadro VII), foram incluídas apenas duas NOC.41,42 Ambas consideram que a infiltração com corticosteróide e anestésico é uma opção terapêutica útil, que apresenta frequentemente bons resultados. Uma das NOC recomenda a infiltração como tratamento de escolha para a dor trocantérica.41
]]>
Quanto à revisão da efectividade da infiltração com corticosteróide na bursite anserina, nenhum dos artigos obtidos na pesquisa cumpriu os critérios de elegibilidade. São necessários estudos de boa qualidade metodológica.
Conclusão
Com base nos resultados desta revisão, os autores fazem as seguintes sugestões de actuação para o tratamento pelo médico de família de utentes com doenças reumáticas peri-articulares numa unidade de saúde de CSP em que esteja disponível a opção terapêutica infiltração peri-articular de corticosteróide:
1. No doente com síndroma do túnel cárpico de gravidade ligeira a moderada, após modificação de actividade, ponderar a infiltração de corticosteróide antes de referenciar o doente para cirurgia (não é claro se a cirurgia é mais efectiva do que a infiltração mas é mais provável que a cirurgia cause efeitos adversos).
2. No doente com epicondilite, ponderar infiltração de corticosteróide se a sintomatologia for grave e não melhorar após quatro semanas de tratamento conservador (melhora os sintomas a curto prazo mas os efeitos revertem com o tempo); se necessário repetir a infiltração algumas semanas após a primeira.
3. No doente com tenossinovite de De Quervain, pode utilizar-se como primeira linha a infiltração de corticosteróide, para além das alterações de adaptação ergonómica e do uso de tala.
4. No doente com dedo em gatilho, considerar como primeira linha a terapêutica com infiltração de corticosteróide; se necessário pode repetir-se a infiltração após um intervalo de pelo menos quatro semanas.
5. No doente com dor no ombro, ponderar a infiltração de corticosteróide. Considerar como primeira linha se os sintomas limitam os exercícios de reabilitação e na bursite cálcica.
6. No doente com bursite trocantérica, propor como tratamento de primeira linha a infiltração de corticosteróide. Se a primeira infiltração não aliviar a dor, o tratamento pode ser repetido.
]]> 7. Em relação à bursite anserina, há escassa evidência e resultados discordantes sobre efectividade da infiltração de corticosteróide pelo que se sugere avaliar caso a caso a relação risco-benefício do procedimento.
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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence
Ana Rita Ferreira
Largo Dom Constantino de Bragança nº1 1ºB
]]> 2720-162 Reboleira/AmadoraEunice Carrapiço
Rua Gama Pinto nº11 4ºB
2675-648 Odivelas (Colinas do Cruzeiro)
Conflitos de interesses dos autores
Os autores declaram não possuir qualquer tipo de conflito de interesses.
]]> Recebido em 28/10/2012
Aceite para publicação em 28/12/2012
1 Este corticosteróide é pouco utilizado na prática clínica por se considerar que é menos seguro que o acetato de metil-prednisolona.
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