Tratar a fibrilhação auricular previne a demência?

Does treatment of atrial fibrillation prevent dementia?

Ricardo de Matos Ferreira, Filipa Frias

Internos em formação específica de Medicina Geral e Familiar

USF Valbom, AceS Grande Porto II – Gondomar

Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 2013 Mar 5; 158 (5 Pt 1): 338-46.

Introdução

A fibrilação auricular (FA) tem sido associada a um aumento do risco de comprometimento cognitivo e demência. O objetivo deste estudo foi realizar uma meta-análise de estudos examinando a associação entre FA e disfunção cognitiva (DC).

Foi realizada pesquisa nas bases de dados bibliográficas da MEDLINE, PsycINFO, Cochrane Library, CINAHL e EMBASE e busca manual de referências de artigos. Foram selecionados estudos prospetivos e não prospetivos com estimativas de risco para a associação entre FA e DC. Os dados foram extraídos por dois avaliadores independentes que selecionaram dados sobre características do estudo, as estimativas de risco, métodos de classificação de FA, outcomes e qualidade metodológica.

Resultados

Foram incluídos vinte e um estudos na meta-análise. A FA foi significativamente associada com um maior risco de DC em pacientes, com história (primeiro evento ou recorrente) de acidente vascular cerebral (AVC) – [risco relativo (RR), 2,70; IC 95% 1,82-4,00] - e na população em geral, incluindo os pacientes com ou sem história de AVC (RR, 1,40; IC 95% 1,19-1,64). A associação no último grupo, permaneceu significativamente independente do antecedente de AVC (RR 1,34; IC 95% 1,13-1,58). No entanto, verificou-se heterogeneidade significativa entre os estudos na população em geral (I² = 69,4%). Limitando a análise aos estudos prospetivos, os resultados foram semelhantes (RR 1,36; IC 95% 1,12 - 1,65). Restringindo a análise aos estudos de demência, eliminou-se a heterogeneidade de forma significativa (P< 0,137), mas não se alterou a estimativa combinada de forma substancial (RR 1,38; IC 95% 1,22-1,56).

Limitações

Há um viés inerente por causa de variáveis de confundimento nos estudos observacionais. Verificou-se uma heterogeneidade significativa entre os estudos incluídos.

Discussão

A evidência sugere que a FA está associada a um maior risco de DC e demência, com ou sem história de AVC. São necessários mais estudos para elucidar a associação entre a FA e os diferentes subtipos de demência, bem como a causa de DC.

COMENTÁRIO

Nos últimos anos têm surgido na literatura vários estudos que procuram estabelecer uma correlação entre FA e DC, ou mais frequentemente, ente FA e demência.

Neste contexto, encontram-se na literatura estudos longitudinais recentes, de maior nível de evidência, para avaliar a ligação entre a FA e demência.^1-4

Na última década, vários fatores de risco vascular (hipertensão, obesidade e síndrome metabólico, hipercolesterolémia, sedentarismo) têm sido associados com demência vascular, com a doença de Alzheimer,¹ ou DC a longo prazo.⁵ Na sua maioria, os estudos transversais mostraram uma associação significativa entre a FA, DC e demência. No entanto, estes estudos são particularmente sensíveis aos diferentes vieses, daí a realização de estudos longitudinais.¹

Então, qual é a importância e implicação clínica da FA e de que forma é consistente a sua associação com desenvolvimento de disfunção cognitiva? A presente meta-análise procurou congregar informação disponível pretendendo chegar a uma conclusão sólida.

A FA é uma patologia com uma prevalência importante, estimando-se que mais de 25% dos indivíduos com mais 40 anos nos Estados Unidos desenvolverão FA até ao final da vida.⁶

Sendo que uma parte significativa da população portuguesa tem uma idade média de 41,8 anos,⁷ esta patologia poderá ter implicações relevantes em termos de saúde pública.

Contudo, de acordo com os dados, verifica-se a existência de uma percentagem relevante de doentes sem diagnóstico de FA. A acrescentar, mesmo quando diagnosticada, uma parte significativa não estará com terapêutica instituída. Num estudo multicêntrico, verificou-se que a prevalência da FA não diagnosticada previamente em indivíduos com mais de 60 anos de idade foi de 20,1%.⁸ No mesmo trabalho, 23,5% dos diagnosticados não recebiam tratamento com anticoagulantes orais.⁸

O adequado tratamento apresenta uma primordial importância na terapêutica preventiva da FA. No entanto, é de ressalvar que o tratamento excessivo poderá ser prejudicial.⁹ Por outro lado, o tratamento anticoagulante em doentes com FA terá influência positiva ao nível do prognóstico de desenvolvimento de disfunção cognitiva.¹⁰ Este facto alerta-nos para a importância do tratamento anticoagulante nos intervalos terapêuticos devidos.

Assim, qual será a importância do risco relativo de disfunção cognitiva na presença de FA, entre 1,5 e 2,5 atribuído nesta meta-análise? Terá este implicações clínicas? O que se verifica é que esta relação é mais premente nos estudos prospetivos, com maior robustez e evidência. A implicação clínica será relevante, considerando a prevalência significativa da FA e tal tenderá a agravar-se com envelhecimento da população.

Contudo, nesta meta-análise foram observados vários pontos fracos. O estudo em causa poderá apresentar viés do observador, uma vez que os dados dos estudos foram recolhidos por dois observadores independentes.

Um outro ponto será o facto de a história de AVC ter sido determinada por registos médicos e raramente por avaliação imagiológica, o que se poderá traduzir num viés de má classificação.

A análise de subgrupos de demências, que separa demência de Alzheimer e demência vascular, deve ser observado com reservas, pela necessidade de autópsia confirmatória.

Avaliando os pontos fortes, salienta-se a pesquisa na literatura e originalidade do estudo, único com resultados isolados para demência e DC. A inclusão de estudos de diversas regiões geográficas permite também a generalização dos resultados. Por fim, o vasto número de eventos observado e o uso de critérios objetivos para determinação do risco de viés são elementos de valorização deste artigo.

Assim, há alguma evidência de que a FA pode estar associada com a diminuição cognitiva e demência, mas esta deve ser suportada por estudos longitudinais a longo prazo mais consistentes.

Concluindo, o contributo desta meta-análise é de extrema pertinência e congrega a evidência presente da correlação entre FA e disfunção cognitiva. No entanto, deve ser interpretada considerando as fragilidades dos estudos incluídos.

O outcome de défice cognitivo deve passar a ser primordial, ao invés de demência (o mais utilizado nos estudos antecedentes). O outcome de demência é menos abrangente e pressupõe gravidade, relativamente a défice cognitivo leve/moderado. Assim, conclusões futuras mais sólidas da relação entre FA e DC permitirão preconizar atitudes de prevenção efetivas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Elias MF, Sullivan LM, Elias PK, Vasan RS, D’Agostino RB Sr, Seshadri S, et al. Atrial fibrillation is associated with lower cognitive performance in the Framingham offspring men. J Stroke Cerebrovasc Dis 2006 Sep-Oct; 15 (5): 214-22.         [ Links ]

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6. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 2013 Mar 5; 158 (5 Pt 1): 338-46.         [ Links ]

7. Instituto Nacional de Estatística. Censos 2011 (Internet). Disponível em: http://www.ine.pt/ngt_server/attachfileu.jsp?look_parent- Boui=150331034&att_display=n&att_download=y (acedido em 22/07/2013).         [ Links ]

8. Virta JJ, Heikkilä K, Perola M, Koskenvuo M, Räihä I, Rinne JO, et al. Midlife cardiovascular risk factors and late cognitive impairment. Eur J Epidemiol 2013 May; 28 (5): 405-16.         [ Links ]

9. Van Deelen BA, van den Bemt PM, Egberts TC, van ’t Hoff A, Maas HA. Cognitive impairment as determinant for sub-optimal control of oral anticoagulation treatment in elderly patients with atrial fibrillation. Drugs Aging 2005; 22 (4): 353-60.10.         [ Links ]

10. Puccio D, Novo G, Baiamonte V, Nuccio A, Fazio G, Corrado E, et al. Atrial fibrillation and mild cognitive impairment: what correlation? Minerva Cardioangiol 2009 Apr; 57 (2): 143-50.         [ Links ]

Os autores declaram não apresentar conflitos de interesse.

Artigo escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico.