Vacinação contra o rotavírus nos cuidados de saúde primários

Efficacy of rotavirus vaccine in primary care

Carla Laranjeira,* Rita Eiriz,* Paulo Santos*

*Médicos internos de Medicina Geral e Familiar, USF S. João do Porto - ACeS Porto Ocidental

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RESUMO

Objetivos: Determinar a cobertura da vacina anti-rotavírus na Unidade de Saúde Familiar S. João do Porto e verificar se a vacinação está associada a resultados clínicos (número de episódios, número de dias de doença e número de dias de absentismo laboral dos cuidadores).

Tipo de Estudo: Realizou-se um estudo analítico transversal.

População: Crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 5 anos.

Métodos: Aplicou-se um questionário por via telefónica aos pais de 500 crianças, selecionadas por técnica de amostragam aleatória nos inscritos nas listas da Unidade de Saúde. Para a análise univariada usaram-se os testes do qui-quadrado, Mann-Whitney U e Mantel Cox. Um modelo de regressão logística foi usado para análise multivariada. Aceitou-se um erro alfa de 0,05.

Resultados: A proporção de cobertura vacinal foi de 55,1 % (IC95%: 48,8-61,4%). A frequência do infantário antes dos 6 meses associou-se a uma maior cobertura vacinal (p=0,015), com uma mediana de idade de entrada no infantário de 11 meses no grupo vacinado versus 24 meses no não vacinado (p=0,007). Após ajustamento para as principais variáveis, a variação do número de episódios de diarreia entre os grupos vacinado e não vacinado apresentou um odds ratio de 0,933 (IC95%: 0,539-1,613).

Conclusões: Pouco mais de metade da população aderiu à vacinação anti-rotavírus. Neste estudo não se demonstra benefício clinicamente evidente na diminuição do número de episódios de diarreia, na duração dos episódios e no absentismo laboral dos cuidadores em relação com a vacinação.

Palavras-chave: Vacina Rotavirus; Eficácia; Saúde Infantil.

ABSTRACT

Aim: To determine the coverage of anti-rotavirus immunization in the Family Health Unit of S. João do Porto and to test the association of immunization with clinical outcomes (number of episodes of acute gastroenteritis, their duration, and days of work lost by the parents).

Type of study: Cross-sectional

Population: Children aged between 6 months and 5 years old

Methods: Parents of 500 children, randomly selected from the list of patients of the Health Unit, were contacted by telephone for this survey. The chi-square test, Mann-Whitney U test, and Mantel-Cox test were used for univariate analysis of the association between the predictor and outcome variables. Multivariate analysis was performed using a logistic regression model. Significance was set at the of 0.05 level.

Results: Immunization coverage by rotavirus vaccine in this population was 55.1% (95%CI: 48.8-61.4%). Entry into kindergarten before 6 months of age was associated with higher vaccination coverage (p=0.015). The median age for entry to kindergarten was lower in the vaccinated group (11 vs 24 months, p=0.007). After adjusting for gender, age, low birth weight, prematurity, comorbidity, breastfeeding for over 3 months, and attending kindergarten before 6 months of age, the odds ratio for the efficacy of the vaccine was estimated to be 0.933 (95%CI: 0.539-1.613).

Conclusions: Over half of this population received rotavirus immunization. This study did not find evidence of clinical efficacy of the vaccine, neither in terms of number of episodes of diarrhea, their duration, nor in work days lost by caregivers. These findings raise questions about the value of rotavirus vaccine.

Introdução

A gastroenterite aguda (GEA) é uma patologia comum nos primeiros anos de vida em todo o mundo. Na Europa estima-se que cada criança com menos de 3 anos de idade tenha, por ano, cerca de 0,9-1,9 episódios de GEA.^1-3

Os vírus são os agentes etiológicos mais comuns. Predominam os rotavírus e calcivírus, e com menor frequência, o adenovírus e o astrovírus.

Há poucos estudos na Europa que tenham avaliado a incidência da gastroenterite e os agentes causais. Da evidência disponível, sabe-se que o rotavírus é o agente causal mais frequente, podendo ser o responsável até cerca de 35% dos casos. A infeção por rotavírus é frequente nas crianças com menos de cinco anos de idade, sendo que as crianças com menos de dois anos de idade têm pelo menos um episódio durante este período.

Neste contexto foram introduzidas duas vacinas anti-rotavírus em Portugal em 2006, com o objetivo de reduzir a morbilidade por GEA, sobretudo até aos dois anos de idade, altura em que ocorrem mais episódios por gastroenterite e que podem ser potencialmente mais graves.

Têm sido publicados vários estudos que demonstram a eficácia da vacina na redução da mortalidade (em países de África e América do Sul) e na diminuição da incidência de casos graves (Europa e Estados Unidos da América).^4-27

Em relação à Europa, foram desenvolvidos vários estudos de custo eficácia para decidir sobre a introdução da vacina no esquema universal de cada país. Os parâmetros considerados variaram de país para país, daí que em alguns casos, como a Holanda,²⁸ a Bélgica²⁹ e a Itália,³⁰ a vacina mostrou-se custo-eficaz. Por outro lado, no Reino Unido,³¹ Irlanda,³² França³³ e Espanha,³⁴ a vacina não se mostrou custo-eficaz. As conclusões destes estudos podem variar conforme se considere o bem-estar da criança e o absentismo dos cuidadores e não só os custos diretos em recursos de saúde e mortes para os respetivos Estados.

Em relação aos cuidados de saúde primários dispõe-se de menor conhecimento sobre a eficácia da vacina, nomeadamente nos casos mais ligeiros de gastroenterite e do impacto no absentismo laboral dos pais.

Em Portugal não existem estudos publicados sobre a eficácia da vacina, há apenas dados regionais sobre os serótipos predominantes em Braga e Coimbra em 2007, em crianças que recorreram ao Serviço de Urgência do Hospital de Braga e Pediátrico de Coimbra. Há ainda um estudo de base hospitalar (vários hospitais do continente e ilhas incluídos) de 2008 que mostrou que a GEA foi motivada por rotavírus em 27,8% das crianças com menos de cinco anos de idade observadas no Serviço de urgência.^35-37

O objetivo deste trabalho foi determinar a proporção de crianças vacinadas contra o rotavírus na USF S. João do Porto. Secundariamente procurou-se verificar se a vacinação estava associada a resultados clínicos traduzidos pelo número de episódios ou dias de diarreia e pelo absentismo dos cuidadores.

Métodos

Realizou-se um estudo observacional analítico transversal numa amostra de crianças com idades compreendidas entre os 6 meses e os 5 anos da USF S. João do Porto.

Sendo desconhecida a taxa de cobertura vacinal da população em estudo, para o cálculo da dimensão amostral assumiu-se uma proporção provável de 50%. Considerando uma população de 2000 utentes nesta faixa etária e aceitando uma margem de erro de 5% para um intervalo de confiança de 95%, o cálculo do tamanho amostral resultou num mínimo de 323 crianças. Prevendo uma taxa de respondedores de cerca de dois terços, assumiu-se inclusão de 500 crianças, selecionadas por aleatorização simples a partir da da base de dados da unidade de saúde, utilizando a aplicação informática Research randomizer.³¹

As variáveis estudadas incluíram a vacinação anti-rotavírus, o tipo de vacina e o número de doses, o género, a idade, o tempo de gestação (semanas), o peso ao nascimento, a presença de imunodeficiência, a presença de comorbilidades, o tempo de amamentação materna (em meses), o início e permanência em infantário, o número de episódios de GEA e a sua duração, e o absentismo laboral dos cuidadores em dias. Definiu-se como episódio de GEA a presença de mais de três dejeções de consistência mole ou mais abundante que o normal, associadas ou não a vómitos ou febre. Foi considerada vacinada a criança cujos tutores responderam ter completado o esquema vacinal prescrito pelo profissional de saúde. Para eliminar um possível viés de memória, foi pedido aos pais durante o contato telefónico para consultar o boletim de vacinação e foram dadas instruções para a pesquisa das vacinas em questão.

Os dados recolhidos foram anonimizados e registados numa base de dados informática Microsoft Office Excel 2007® e tratados estatisticamente no SPSS® versão 20.0.

Na análise estatística foram usadas medidas de frequência, tendência central e dispersão. Os intervalos de confiança foram calculados pelo método de Wald. Para testar a associação entre variáveis categóricas foi utilizado o teste de qui-quadrado, nas variáveis contínuas foi utilizado o teste de Mann-Whitney U e nas variáveis temporais utilizou-se o teste de Log Rank (Mantel Cox). A análise multivariada foi realizada recorrendo a um modelo de regressão logística. Aceitou-se um erro alfa de 0,05.

Resultados

Obteve-se resposta a 243 questionários, relativos ao mesmo número crianças (53,5% do sexo feminino), correspondendo a uma taxa de resposta de 48,6%. A mediana da idade situou-se nos 40 meses (distância interquartil = 27 meses), variando entre os 8 e os 64 meses à data da colheita dos dados.

A cobertura vacinal nesta população foi de 55,1% (IC95%: 48,8-61,4%). Considerou-se que o esquema de vacinação estava completo se as crianças tinham efetuado três doses de vacina pentavalente e duas da monovalente. Foram consideradas vacinadas as crianças que cumpriram o esquema anterior. Nas crianças que completaram o esquema vacinal, 69,2% fizeram-no com a vacina pentavalente. Três casos não completaram as três doses da vacinação pentavalente e um caso iniciou a vacina pentavalente e fez uma segunda dose da monovalente. No quadro I descrevem-se as variáveis intrínsecas à criança que poderiam estar relacionadas com a decisão de vacinar. Apenas a decisão de integrar os filhos antes dos seis meses de idade no infantário se associava significativamente a uma maior proporção de vacinação (25,4% para 12,8%, p=0,015), sendo evidente que o grupo dos vacinados entrava no infantário significativamente mais precocemente, com uma mediana de idade de 11 meses versus 24 meses no grupo dos não vacinados (p=0,007).

A média de episódios foi de 2,8 (IC95%: 2,2-3,3) nas não vacinadas e 2,7 (IC95%: 2,0-3,3) nas vacinadas (p=0,408). O absentismo dos cuidadores foi de 1,6 dias (IC95%: 0,9-2,3) nas não vacinadas e 1,1 dias (IC95%: 0,7-1,5) nas vacinadas (p=0,520).

Ajustando a análise para género e idade da criança, baixo peso ao nascimento, prematuridade, presença de comorbilidade infantil, amamentação por mais de três meses e entrada no infantário antes dos seis meses, não se verifica uma diminuição da GEA em relação com a vacinação (odds ratio = 0,933; IC95%: 0,539-1,613).

Discussão

A cobertura vacinal obtida na USF S. João do Porto foi de 55 %, não sendo conhecidos outros valores em Portugal. O relatório da UNICEF de 2011 relata uma taxa de cobertura a nível mundial de 9%, variando entre os 2% da região africana e os 66% nas Américas.³⁸

Uma vacina é um produto que, administrado no indivíduo, vai modular o seu sistema imunológico de forma a prevenir o aparecimento da doença, reduzindo a sua incidência na população. A avaliação desta tecnologia de saúde passa pela apreciação cientificamente validada da sua eficácia, da sua segurança, da relação de custo-benefício e dos aspetos éticos, sociais e psicológicos envolvidos. Sob este ponto de vista, interessa saber a evolução após a introdução do procedimento no sentido de se proceder a uma avaliação retrospetiva da atuação médica.

Neste sentido, avaliou-se comparativamente os grupos de crianças vacinadas e não vacinadas, não se observando diferenças estatisticamente significativas quer no número de episódios quer na duração de GEA.

Mesmo na análise dos dados até ao segundo ano de vida, altura em que os episódios são potencialmente mais frequentes e graves, não se verificaram diferenças significativas. De igual modo, também não se registou uma diminuição no absentismo laboral dos cuidadores.

Da revisão da literatura atual, destaca-se um estudo efetuado nos Estados Unidos da América no âmbito dos cuidados de saúde primários, que comparou o número de episódios de GEA nos anos de 2007 e 2008. Neste estudo observou-se uma redução de 56% para 46% no número de episódios no ano de 2007, mas no ano seguinte não foi observada diferença significativa na incidência da GEA,³⁹ colocando-se a hipótese de um possível efeito de imunidade de grupo, de variação na infecciosidade do agente ou de um desvio para outros patogénios não presentes na vacina. No estudo, a hipótese da imunidade de grupo não parece plausível pela baixa taxa de adesão à vacina. A questão das variações cíclicas na incidência e patogenicidade do rotavírus foi contornada ao serem incluídos vários anos de nascimento. O desvio epidemiológico para outros agentes é possível mas não foi objetivo neste estudo.

Este estudo foi inovador na forma de determinação da taxa de vacinação anti-rotavírus em Portugal. A vacina não está incluída no Programa Nacional de Vacinação e os registos vacinais nos cuidados de saúde primários podem não refletir com rigor a proporção de crianças vacinadas por um défice nos registos no programa informático. Por outro lado, a acessibilidade à vacina depende de questões financeiras não desprezíveis, na medida em que comporta um custo de aquisição que não é diluído através da comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde. A amostragem com base nos inscritos na USF permitiu ultrapassar este possível viés.

Para verificar a existência de um viés de memória dos pais, efetuou-se a análise por categorias de idade que não mostrou diferenças entre os grupos, o que parece não interferir nas conclusões. Por outro lado, foi explicado a cada cuidador, de forma rigorosa e objetiva, a definição de gastroenterite aguda, para uma melhor operacionalização dos dados.

Seria interessante alargar este estudo para responder a um objetivo principal de efetividade na prática clínica, com uma metodologia prospetiva que permitisse ajustar os viéses identificados.

A vacinação é um tema central na Medicina Geral e Familiar. Os médicos de família são um pilar fundamental na informação e adesão à vacinação. Neste sentido, o aumento de conhecimento nesta área permite uma melhor prestação de cuidados e recursos.

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Carla Laranjeira

USF S. João do Porto, Rua Miguel Bombarda, 234, 4050-377 Porto

cristinalaranjeira@sapo.pt

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses no presente estudo. A instituição empregadora não tem qualquer interesse ou conflito financeiro relacionado com os resultados ou conclusões do manuscrito.

Financiamento do estudo

O financiamento do estudo ficou a cargo dos autores. Os inquéritos telefónicos foram efetuados com recurso a meios de comunicação da responsabilidade dos autores.

Aceite para publicação em 21-01-2014

Artigo escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico.