Estigma na doença mental: estudo observacional
Stigma in mental illness
Ana Rita Fernandes Oliveira,* Sónia Meira Azevedo**
*Interna Formação Específica Medicina Geral e Familiar, USF Santiago, Leiria, Portugal
**Interna Formação Específica Medicina Geral e Familiar, CS Marinha Grande, Marinha Grande, Portugal
Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence
RESUMO
Objetivos: Verificar se existe estigma relativamente à doença mental na população em estudo e sua associação com características sociodemográficas ou contacto com doença mental.
]]> Tipo de estudo: Analítico, transversal.Local: Unidade de Saúde Familiar Santiago (Centro de Saúde Arnaldo Sampaio) e Centro de Saúde da Marinha Grande.
População: Utentes com idade igual ou superior a 18 anos inscritos nas duas unidades de saúde.
Métodos: Foi selecionada uma amostra não aleatória de conveniência e foram avaliadas variáveis sociodemográficas, antecedentes pessoais e familiares de doença mental e aplicado o questionário AQ-9 de Corrigan para medição do estigma. Análise univariável e multivariável, n.s.=0,05.
Resultados: Amostra de 206 utentes com média de 45 anos. Questões sobre ajuda, coerção para tratamento e pena foram aquelas que obtiveram maior classificação no questionário. Utentes com filhos e casados apresentaram maior concordância com coerção (t-student p=0,008; ANOVA p=0,018). Baixa escolaridade associou-se a maior score na segregação dos doentes mentais (ANOVA p<0,001). Não se verificou associação entre o estigma e a presença de antecedentes pessoais ou familiares de doença mental.
Conclusões: Verificou-se existência de estigma na população estudada. O estado civil, a existência de filhos e a escolaridade apresentaram associação com o estigma. Não se encontrou associação com as restantes questões do AQ-9.
Palavras-chave: Estigma; Doença Mental.
ABSTRACT
Objectives: To estimate the prevalence of stigma in relation to mental illness in a general practice population and its association with socio-demographic characteristics or previous contact with mental illness.
]]> Type of study: Cross-sectionalSetting: Unidade de Saúde Familiar Santiago do Centro de Saúde Arnaldo Sampaio (Leiria) and Centro de Saúde da Marinha Grande.
Population: Patients 18 years of age and older registered in the two health units
Methods: A convenience sample of patients was used. Socio-demographic factors, a personal history and a family history of mental illness were assessed. The AQ-9 questionnaire of Corrigan was used to measure stigma. Univariate and multivariate analysis were performed with significance set at the 0.05 level.
Results: The study sample consisted of 206 patients with an average of 45 years. The attributes of mental illness receiving the highest scores in the AQ-9 questionnaire were the need for help, coercion for treatment, and segregation from the community. Married patients and those with children had the greatest agreement with the statement regarding coercion for treatment (Student t p = 0.008, ANOVA p=0.018). A lower educational level was associated with higher agreement with statement regarding the need for segregation of the mentally ill (ANOVA p<0.001). No association was found between stigma and a personal or family history of mental illness.
Conclusion: Evidence of stigma from mental illness was found in this population. Marital status and education were associated with stigma. No association was found between demographic variables and other items in the AQ-9.
MeSH terms: Stigma; Mental Illness.
Introdução
Não existe uma definição de doença mental que seja consensual do ponto de vista clínico, filosófico e científico. Quando os sintomas da doença são sentimentos, pensamentos e comportamentos, tendo em conta que as conexões entre o cérebro, a mente e o comportamento permanecem ainda em fase de exploração, mais difícil se torna o processo de elaboração de definições.1
]]> Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a perturbação mental como uma adulteração do pensamento e das emoções produzida por desadequação ou deterioração do funcionamento psicossocial em dependência de fatores biológicos, psicológicos e sociais.1Estigma define-se como um atributo, visível ou não, que denuncia uma imperfeição no indivíduo, que o desqualifica de uma aceitação comunitária plena, resultando em atitudes discriminatórias, ou seja, o estigma pode ser definido como uma desaprovação social severa devido a características presumidas ou verídicas, crenças ou comportamentos, que não estão de acordo com as normas económicas, políticas, culturais ou sociais.2
O estigma da doença mental permanece um assunto complexo na sociedade, culminando em efeitos nefastos nos doentes mentais, retardando ou impedindo a procura de cuidados de saúde, a instituição ou manutenção de tratamento e a sua recuperação.3-6
Por parte da pessoa com doença mental, experienciar o estigma e a discriminação pode aumentar os níveis de stress e angústia e conduzir a uma diminuição do seu funcionamento psicossocial.2,5 Podem surgir sentimentos de raiva, tristeza e desencorajamento e, consequentemente, depressão, ansiedade e baixa autoestima, aspetos que irão contribuir para a diminuição do investimento por parte do próprio doente no seu processo de recuperação.1,3,7 O conceito de recuperação é multidimensional e consiste num processo que possibilita ao indivíduo com doença mental maximizar a esperança relativamente ao futuro, envolver-se em atividades significativas e desenvolver a autodeterminação integrado na sociedade sem sofrer efeitos de estigma e discriminação.1-2,6
Segundo a Associação Mundial de Psiquiatria, o estigma cria um ciclo vicioso de exclusão social e discriminação, constituindo uma enorme barreira para a qualidade de vida das pessoas com doença mental e dos seus familiares, por vezes até mais importante do que a própria doença. Procura-se que cada vez mais as pessoas com doença mental sejam tratadas em estruturas comunitárias; contudo, o peso de uma opinião pública negativa pode ter muito mais impacto no doente e no seu sistema familiar. Consequências do estigma como desemprego, autoestima diminuída, falta de habitação própria e fraco suporte social constituem grandes obstáculos ao processo de recuperação. Além disso, o estigma e expectativas de estigma, nomeadamente autoestigma, podem produzir desagregação do sistema familiar e reduzir o fluxo normal das interações sociais pelo desejo de manter em segredo a condição de doente mental.1
A deteção e abordagem do estigma na população utilizadora dos cuidados de saúde primários torna-se importante, visto que o médico de família encontra-se em posição privilegiada para educar e informar os utentes e as suas famílias, de modo a minimizar os efeitos do estigma na população. Para além disso, a importância deste estudo prende-se com a inexistência de dados na população da área de influência das autoras.
Este trabalho tem como objetivos: i) estimar a prevalência de estigma relativamente à doença mental na população em estudo; ii) verificar se existe associação do estigma com características sociodemográficas (idade, género, escolaridade, estado civil, existência de filhos) e iii) verificar se o contacto com doença mental (antecedentes pessoais ou familiares) influencia a existência de estigma.
Métodos
Estudo analítico, transversal, que teve por base uma população de utentes inscritos em duas unidades de saúde do distrito de Leiria: USF Santiago (Leiria) e Centro de Saúde da Marinha Grande.
Foi selecionada uma amostra não aleatória, de conveniência, constituída por todos os utentes com idade igual ou superior a 18 anos, que se dirigiram ao Centro de Saúde da Marinha Grande e à USF Santiago durante o mês de abril de 2013 e que acederam a participar no estudo. Foram definidos como critérios de exclusão a recusa na participação no estudo e o preenchimento incompleto ou incorreto dos questionários.
]]> A recolha de dados teve por base um questionário de autopreenchimento constituído por três grupos: a) grupo 1 com questões relacionadas com aspetos pessoais e sociodemográficos (idade, género, escolaridade, estado civil, existência de filhos); b) grupo 2 constituído por questões relacionadas com o contacto com a doença mental (história pessoal ou contacto familiar); c) grupo 3 constituído pelo Questionário de Atribuição - AQ-9 criado por Corrigan (versão preliminar portuguesa, revista e abreviada do Questionário de Atribuição - AQ-27 de Corrigan)8 que pretende medir globalmente o estigma através de 9 fatores: “responsabilidade”, “pena”, “irritação”, “perigosidade”, “medo”, “ajuda”, “coerção”, “segregação” e “evitamento”, cotados pela soma dos itens segundo uma grelha específica. Este questionário, usado no domínio da investigação, pretende avaliar nove estereótipos acerca da doença mental, sendo constituído por uma descrição de um caso de uma pessoa com esquizofrenia, seguindo-se 9 afirmações ou questões para as quais existe uma escala de Likert de 1 a 9, em que o 1 corresponde maioritariamente à resposta “não ou nada” e o 9 a “muito ou completamente”. O resultado produz um score representativo de cada um dos estereótipos, sendo que o estigma é diretamente proporcional ao valor do score. Admite-se, assim, que um resultado superior a 1 implica existência de estigma.O questionário (figura 1) e respetivo consentimento informado foram distribuídos pelo administrativo aquando da efetivação da inscrição da consulta ou pelas próprias médicas durante a mesma. Após o preenchimento dos questionários e respetivos consentimentos informados foi solicitado aos doentes que procedessem à sua colocação, separadamente, em urna colocada para o efeito no balcão da sala de espera.
Previamente à recolha dos dados, foi aplicado o questionário em formato pré-teste, com algumas questões abertas direcionadas para a deteção de problemas na aplicabilidade do mesmo. Este pré-teste foi aplicado a uma amostra de 10 pessoas com idade igual ou superior a 18 anos, pertencentes a unidades de saúde diferentes das incluídas no estudo.
O protocolo do estudo foi submetido a avaliação pela Comissão de Ética da ARS do Centro, tendo obtido um parecer positivo e o estudo foi igualmente avaliado e aceite pela Direção das unidades de saúde em causa (USF Santiago e Centro de Saúde da Marinha Grande)
Os dados obtidos foram codificados e introduzidos numa base de dados, tendo sido depois tratados com a aplicação informática de estatística SPSS 18.0®. Foi efetuada análise estatística descritiva univariável e multivariável com a aplicação dos testes: t de Student, Mann-Whitney, ANOVA e correlação de Pearson ou respetivos não paramétricos para um nível de significância de 0,05.
Resultados
Entre os utentes inscritos em ambas as unidades de saúde obtiveram-se 210 respostas ao questionário. Foram excluídos 4 por preenchimento inadequado, pelo que se consideraram 206 questionários para estudo.
]]> A maioria dos respondentes era do sexo feminino (68,4%; n=141). As idades distribuíram-se entre um mínimo de 18 e um máximo de 85 anos, com média de 45,0±15,6 anos. A maior parte dos indivíduos eram casados ou viviam em união de facto (62,1%; n=128) e tinham filhos (75,7%; n=156). Apenas 20,9% (n=43) tinham instrução superior, sendo que mais de metade (51,9%; n=107) apresentou escolaridade igual ou inferior ao 3.o ciclo do ensino básico.Relativamente ao contacto com doença mental, 37,9% (n=78) dos utentes tinham antecedentes pessoais de doença enquanto mais de um terço (36,9%; n=76) tinha contacto com familiares com patologia deste foro, sendo na maioria (19,4%; n=40) familiares de primeiro grau.
Quando confrontados com o relato de um doente com esquizofrenia, as respostas às perguntas do questionário AQ-9, segundo uma escala de likert de 1 a 9 pontos, revelaram posições na sua maioria medianas, como se pode observar no Quadro I. Nas questões que avaliam a culpa, raiva e evitação do doente, a média das respostas revelou-se inferior a 3. As restantes afirmações despoletaram respostas em média entre 4,2 e 6,4. A moda observada em todas as respostas foi sempre um dos extremos da escala (pena, ajuda e coerção obtiveram moda de 9, sendo que nas restantes alíneas se verificou moda de 1). (Figura 2)
Não se encontram diferenças estatisticamente significativas nas respostas ao AQ-9 consoante o género, idade ou história de antecedentes pessoais ou familiares de doença mental (Quadro II e IV). Utentes com filhos e casados apresentaram uma maior probabilidade de coerção para o tratamento do doente mental (t-student p=0,008; ANOVA p=0,018) (Quadro III). Verificou-se ainda a existência de associação estatisticamente significativa entre a baixa escolaridade e um maior score na questão relativa à segregação dos doentes mentais (ANOVA p<0,001). (Quadro II)
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Discussão
]]> Trinta e sete por cento dos utentes inquiridos referiram a existência de antecedentes prévios ou atuais de doença mental. Esta prevalência revela-se um pouco superior aos dados encontrados para a população portuguesa. Estima-se que a prevalência de perturbações psiquiátricas na população geral ronde os 30%, sendo aproximadamente de 12% a de perturbações psiquiátricas graves, embora não existam dados de morbilidade psiquiátrica de abrangência nacional que permitam uma melhor caracterização do País.9Esta elevada prevalência poderá, contudo, dever-se ao perfil dos hiperfrequentadores (género feminino, a idade avançada, a baixa escolaridade e a presença de patologia psiquiátrica)10 ou a uma errada perceção do conceito de doença mental, podendo os inquiridos ter englobado na resposta alguns sintomas psiquiátricos sem critérios patológicos, assim como patologias do foro neurológico, tendo em conta que não foi pedido ao doente que especificasse a perturbação nem foi dado ao doente uma definição de doença mental ou uma lista de diagnósticos passíveis de serem considerados na questão.
Relativamente às respostas obtidas no AQ-9 constatou-se, à semelhança do encontrado num estudo de Barbosa1 que teve por base a aplicação do AQ-27 (versão completa do AQ-9), que os parâmetros que obtiveram um maior grau de concordância foram os relativos à pena, ajuda e coerção para o tratamento (com uma média de 5,5 no estudo de Barbosa e médias ainda superiores no nosso estudo). Considerando que, quanto mais elevado o valor do score maior o estigma existente, pode admitir-se que o estigma está presente na amostra em estudo, uma vez que a maioria dos parâmetros avaliados no AQ-9 apresenta média superior a 4. Por outro lado, os que apresentaram médias mais baixas (inferiores a 3), ou seja, maior grau de discordância, foram a culpa, a raiva e a evitação.
No entanto, há que salientar o facto das modas se terem situado nos extremos. Esta concentração de resposta nos extremos poderá significar uma dificuldade de compreensão do questionário ou alertar-nos para o facto dos inquiridos terem dado a resposta que consideravam moralmente aceite.
Ainda que se tenha verificado uma maior probabilidade de coerção para o tratamento do doente mental nos utentes com filhos e casados e uma associação estatisticamente significativa entre a baixa escolaridade e um maior score na questão relativa à segregação dos doentes mentais (ANOVA p<0,001) não se pode excluir que estes resultados se devam a um erro aleatório tipo 1.
Após a análise realizada, com base nesta amostra, admite-se que o género, a idade e o contacto com a doença mental não apresentem associação com o estigma. Contudo, dados da literatura apontam para o facto de, tanto a educação quanto o contacto com a doença mental, terem um impacto positivo na redução do estigma para com o doente mental.11
Um estudo polaco revelou que “a profissão, a frequência de contacto com o doente mental, o grau de literacia sobre a doença mental, a experiência pessoal, o nível de escolaridade, fatores culturais, o género e a idade são os fatores mais influentes/determinantes para a perceção do doente psiquiátrico, sendo que a literacia sobre a doença mental é o fator modificável que mais facilmente poderá ser passível de intervenção”.12 Segundo Corrigan et al,13 as mulheres têm uma menor tendência a estigmatizar, assim como doentes com maior nível de escolaridade.13
Em jeito de conclusão, admite-se que existe estigma na população estudada e que o estado civil, a existência de filhos e a escolaridade influenciam esse mesmo estigma. Não se verificou associação entre a existência de estigma e as restantes variáveis estudadas.
Uma das principais limitações deste estudo prende-se com o facto de se ter utilizado um questionário ainda em processo de validação para a população portuguesa; no entanto, tentou minimizar-se o erro através da aplicação de um pré-teste. Há que ter em conta que, ainda que o questionário tenha sido de autopreenchimento e anónimo, a pressão de responder o moralmente correto poderá ter condicionado as respostas. Não é ainda possível excluir a existência de um viés de seleção, tendo em conta que se utilizou uma amostra de conveniência não aleatorizada; contudo tentou minimizar-se este viés através do uso de uma amostra de tamanho alargado.
De futuro seria interessante aprofundar o estudo através da utilização de outra ferramenta de medição mais objetiva e da inclusão de uma questão que especifique as patologias psiquiátricas nos doentes que afirmem padecer de doença mental. Seria também útil inquirir o doente relativamente a situações de descriminação, vivenciadas pelos mesmos, decorrentes da sua patologia.
]]> Está ainda em vista a realização de um estudo em parceria com o Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar de Leiria, longitudinal, com uma amostra mais alargada, com vista a avaliar estes parâmetros numa amostra hospitalar, assim como a avaliar o estigma no próprio doente do foro mental no seio familiar e nos profissionais de saúde (através da aplicação, respetivamente, dos questionários The self stigma of mental illness scale (SSMIS), Family Questionnaire e AQ-9 modificado).8Este trabalho de investigação poderá ser uma mais-valia porque é um estudo inovador e permite detetar fatores passíveis de serem alvo de medidas que visem a redução das atitudes discriminatórias e que facilitem a integração do doente mental na sociedade. O médico de família, enquanto médico mais próximo da comunidade, deve estar atento a esta problemática, tentando minimizar o estigma através da educação dos seus utentes, visando a melhoria dos cuidados e apoio ao doente e à família.
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]]> Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence
Ana Rita Fernandes Oliveira
Rua Dr. José Oliveira Baptista, 6 - 2º dtº, 2300-491 Tomar
E-mail: rita-olive@hotmail.com
Agradecimentos
As autoras gostariam de agradecer a todos aqueles que de alguma forma ajudaram na aplicação deste estudo.
Gostaríamos de destacar particularmente as colegas Davina Bento, Sara Martins e Susana Machado, internas de Medicina Geral e Familiar, pela preciosa colaboração na recolha de dados.
Conflitos de interesse
Os autores declaram não ter conflitos de interesses.
]]>Recebido em 18-11-2013
Aceite para publicação em 19-07-2014
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