Papel da glucosamina no alívio dos sintomas da osteoartrose: revisão baseada na evidência

Glucosamine for relief of symptoms of osteoarthritis: an evidence-based review

Liliana Ferreira,^1,2 Eva Gomes^2,3

¹Unidade de Saúde Familiar Novo Sentido - ACES Grande Porto VI - Porto Oriental.

²Médica interna de Medicina Geral e Familiar.

³Unidade de Saúde Familiar Nova Via - ACES Grande Porto VIII - Espinho/Gaia.

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

RESUMO

Fontes de dados: Cochrane Library, PubMed, National Guideline Clearinghouse, DARE, TRIP Database, Bandolier, Index Revistas Médicas Portuguesas.

Métodos de revisão: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e normas de orientação clínica (NOC), publicados entre 01/2009 e 12/2012, utilizando os termos MeSH osteoarthritis e glucosamine e correspondentes DeCS. Para atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação foi usada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician.

Resultados: Obtiveram-se 200 artigos, dos quais quatro cumpriam os critérios de inclusão: duas MA, um ECAC e uma NOC, perfazendo um total de 9.428 indivíduos estudados. Os três artigos demonstraram que o uso da glucosamina tem algum benefício no alívio da dor e na melhoria da função articular, mas que este benefício não é clinica nem estatisticamente significativo comparativamente ao placebo. Contudo, a glucosamina mostrou-se tão segura quanto o placebo. A NOC não recomenda o uso da glucosamina na OA.

Conclusão: A evidência atual disponível indica que o benefício da glucosamina não é clinicamente significativo no alívio dos sintomas da OA, nomeadamente no alívio da dor e na melhoria da função articular (SOR A). Contudo, o seu uso é seguro (SOR A). Assim, a realização de estudos futuros que avaliem o custo/benefício da glucosamina no alívio dos sintomas constituirá uma mais-valia para encorajar ou desencorajar o seu uso, principalmente quando esta terapêutica é comparticipada pelo Serviço Nacional de Saúde.

Palavras-chave: Glucosamina; Osteoartrose; Artralgia.

ABSTRACT

Objective: Osteoarthritis (OA) is a major cause of pain and disability in the elderly. Glucosamine has attracted interest as a drug for pain relief or improvement of joint function in OA. It appears to be safe. However, many studies have shown different levels of effectiveness, so its use remains controversial. The aim of this study was to review the evidence on the efficacy and safety of glucosamine in the relief of symptoms of OA.

Data Sources: Cochrane Library, PubMed, National Guideline Clearinghouse, DARE, TRIP Database, Bandolier, Index of Portuguese Medical Journals.

Results: From the 200 articles obtained, four met the inclusion criteria, including two MA, one RCT and one CG, representing 9428 patients studied. Three articles showed that use of glucosamine had some benefit in relieving pain and improving joint function, but this benefit is not statistically or clinically significant compared to placebo. Glucosamine was found to be as safe as placebo. The CG does not recommend the use of glucosamine in OA.

Conclusion: The current available evidence suggests that benefits of glucosamine are not clinically significant in the relief of symptoms of OA, particularly in relieving pain and improving joint function (SOR A). However, it is safe (SOR A). Future studies evaluating the cost/benefit ratio of glucosamine for symptom relief may encourage or discourage its use, particularly with co-payment for treatment by the National Health Service.

Keywords: Glucosamine; Osteoarthritis; Arthralgia.

Introdução

A osteoartrose (OA) é uma doença articular degenerativa progressiva, com sinais inflamatórios mínimos e cujas manifestações clínicas incluem anomalias estruturais e um conjunto de sintomas caracterizados por dor e limitação funcional, com consequente redução da qualidade de vida.¹

Os fatores de risco para o seu desenvolvimento incluem a idade, sexo feminino, obesidade, sobrecarga articular excessiva, trauma, lesões periarticulares e alguns riscos ocupacionais.^2-3 Alguns autores consideram ainda a presença de componentes genéticos.³

A Organização Mundial de Saúde descreve a OA como a quarta principal causa de incapacidade nas mulheres e a oitava entre os homens,³ constituindo a principal causa de dor e incapacidade física em idosos.^4-5

A sua prevalência aumenta com a idade, de aproximadamente 7,0% nos indivíduos entre os 65 e os 70 anos a 11,2% entre aqueles com idade igual ou superior a 80 anos.^6-7

No que respeita ao tratamento, a OA é um problema de saúde pública para o qual há poucas terapêuticas eficazes.¹² O alívio da dor é, de facto, dominado pelo uso de analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides (AINE), inibidores seletivos da cicloxigenase-2 (COX-2) e administrações intra-articulares de ácido hialurónico ou corticosteróides. No entanto, existem dados consideráveis relativos ao benefício reduzido destas terapêuticas, com efeitos secundários não desprezíveis de alguns deles,^13-16 pelo que não é surpreendente a procura de abordagens alternativas para o controlo dos sintomas da AO.^17-21

A glucosamina tem atraído um grande interesse como um fármaco específico para a AO,²² parecendo ser segura.²³ Não obstante, muitos estudos têm demonstrado vários níveis de eficácia do uso da glucosamina em doentes com AO.²⁴

Com base em dados publicados, em 2003, a European League Against Rheumatism (EULAR)^3,25 e, em 2007, a Osteoarthritis Research Society International (OARSI),^26-27 passaram a recomendar o uso de sulfato de glucosamina como terapêutica da OA da anca e do joelho, embora esta última desaconselhasse a continuidade do mesmo quando após 6 meses de tratamento não se evidenciasse uma melhoria da sintomatologia.²⁴

No entanto, mais recentemente observou-se uma alteração na evidência relatada pela OARSI, após uma pesquisa cumulativa sistemática realizada até janeiro de 2009.²⁸ Esta meta-análise relata uma progressiva diminuição da eficácia da glucosamina, nomeadamente no controlo da dor, quando a evidência dos estudos controlados aleatorizados era cronologicamente avaliada, revelando a heterogeneidade de resultados e a presença do viés de publicação,²⁴ o que veio alterar a recomendação da OARSI, que passou a preconizar que o uso da glucosamina no alívio dos sintomas da OA deva ser ponderado caso a caso pelo médico, tendo em conta a evidência limitada da sua eficácia.²⁸

Com efeito, o uso de glucosamina na abordagem terapêutica da OA permanece controverso e o seu mecanismo de ação específico no controlo da dor e na melhoria da função articular permanecem incertos.²⁴

Assim, o objetivo deste trabalho foi rever a evidência disponível sobre o uso da glucosamina em doentes com OA, no que respeita à eficácia no alívio da dor e melhoria da função articular, bem como à segurança relativamente aos efeitos secundários, quando comparada com o placebo.

Métodos

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica em janeiro de 2013, em duplicado pelas duas autoras (com uma taxa de concordância de 100%), utilizando os termos MeSH osteoarthritis e glucosamine. Pesquisaram-se meta-análises (MA), revisões sistemáticas, ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC) e normas de orientação clínica (NOC) nas bases de dados da Cochrane Library, PubMed, National Guideline Clearinghouse, DARE, TRIP Database, Bandolier, Index Revistas Médicas Portuguesas, publicadas entre janeiro de 2009 e dezembro de 2012, em inglês e português (línguas dominadas pelas autoras). Procedeu-se à análise de referências cruzadas dos artigos. Para a atribuição dos níveis de evidência e forças de recomendação foi usada a escala Strenght of Recommendation Taxonomy (SORT), da American Family Physician.²⁹

A população em estudo incluiu todos os adultos com idade igual ou superior a 18 anos com diagnóstico de OA primária ou secundária em qualquer articulação, incluindo o esqueleto axial e periférico. Foi excluída a população em idade pediátrica devido à incidência muito baixa desta patologia neste grupo etário. A intervenção avaliada consistiu no uso de glucosamina em comparação com o placebo. Como outcomes/resultados de eficácia definiram-se o alívio da dor e a melhoria da função articular; como outcome/resultado de segurança definiu-se a incidência de efeitos adversos.

Foram encontrados 200 artigos, dos quais quatro cumpriam os critérios de inclusão: duas MA, um ECAC e uma NOC, perfazendo um total de 9.428 indivíduos estudados. Os restantes artigos foram excluídos por não cumprirem os critérios de inclusão, por divergirem do objetivo do trabalho ou por serem artigos repetidos ou estarem incluídos nas MA.

A descrição dos artigos incluídos encontra-se resumida no Quadro I.

A MA de Wandel et al,³⁰ publicada em 2010 (NE 1), teve como objetivo principal determinar a eficácia do uso da glucosamina e da condroitina, isoladamente ou em associação, no alívio da dor na OA da anca ou do joelho. Os autores avaliaram 10 ECAC, todos com amostras superiores a 200 doentes com OA da anca ou do joelho, perfazendo um total de 3.803 doentes. Contudo, apenas 6 destes ECAC compararam a glucosamina com o placebo, perfazendo 1.309 doentes; houve ainda um braço de um sétimo estudo que também fez esta mesma comparação, totalizando, assim, 7 estudos, perfazendo uma amostra total de 1.939 doentes. A intensidade da dor constituiu o outcome primário. Os autores concluíram que, comparativamente ao placebo, a glucosamina não tem eficácia clinicamente relevante no alívio da dor, embora em alguns estudos a diminuição da intensidade da dor se tenha mostrado estatisticamente significativa. Os autores salientam ainda que os ensaios clínicos independentes das indústrias farmacêuticas demonstraram menor eficácia que os financiados por estas últimas. Não obstante a ausência de eficácia clinicamente relevante, atendendo à segurança que estes suplementos têm vindo a mostrar, os autores afirmam não haver contraindicação à sua utilização pelos doentes enquanto estes os considerarem benéficos e o seu custo seja suportado pelos próprios. Contudo, ressalvam que estes não deverão ser financiados pelos sistemas de saúde, uma vez que não existe evidência científica que encoraje o seu uso e que novas prescrições destes suplementos a doentes que não receberam tratamento prévio devem ser desencorajadas.

A mais recente MA da Cochrane, de Towheed et al,³¹ publicada em 2009 (NE 2), teve como principal objetivo avaliar a eficácia, sintomática e estrutural, e a segurança da glucosamina no tratamento farmacológico da OA. Esta revisão incluiu 25 estudos, perfazendo um total de 4.963 doentes com idade igual ou superior a 18 anos e diagnóstico primário ou secundário de OA (22 dos quais avaliaram apenas a OA do joelho e/ou anca e apenas 3 avaliaram a OA em qualquer articulação). Uma análise restrita aos estudos com adequada ocultação de alocação não conseguiu mostrar qualquer benefício da glucosamina no alívio da dor, avaliada por diversas escalas, incluindo a escala WOMAC, nem na função articular. Contudo, verificou-se uma eficácia superior da glucosamina em relação ao placebo quando utilizado o índice de Lequesne (desvio padrão (DP) -0,54; intervalo de confiança (IC) de 95% (-0,96 a -0,12)). Globalmente, os 25 ECAC favoreceram o uso de glucosamina, observando-se 22% de benefício no alívio da dor relativamente à linha de base (DP -0,47; IC de 95% -0,72 a -0,23), bem como uma melhoria de 11% na função articular usando o índice de Lequesne (DP -0,47; IC de 95% -0,82 a -0,12). No entanto, os resultados não foram uniformemente positivos nem estatisticamente significativos. De facto, apesar da análise global dos ensaios clínicos controlados por placebo evidenciar moderada eficácia da glucosamina no alívio da dor e na função articular, estes mostram grande heterogeneidade, nomeadamente no que se refere ao desenho e à qualidade dos mesmos, à preparação da glucosamina e à dose utilizada. É importante referir ainda que a eficácia moderada da glucosamina no alívio da dor e na função articular está na dependência dos resultados dos ensaios clínicos realizados com sulfato de glucosamina, dado que outras preparações não mostraram qualquer efeito no alívio dos sintomas da OA. Os autores deste estudo referem ainda que os estudos que usaram preparações do laboratório Rotta demonstraram que a glucosamina tinha efeitos positivos em termos de dor e função articular, ao contrário dos estudos que usaram preparados não-Rotta de glucosamina que não demonstraram benefício deste fármaco em termos de dor ou função articular. Quanto à segurança da glucosamina, esta mostrou-se tão segura quanto o placebo.

O ECAC duplamente cego de Sawitzke et al,³² publicado em 2010 (NE 1), foi desenhado com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança dos suplementos de glucosamina e sulfato de condroitina, isoladamente ou em combinação, comparativamente ao placebo, no alívio da dor nos doentes com OA do joelho. Uma amostra de 662 doentes, com pelo menos 40 anos de idade e evidência clínica (dor há pelo menos 6 meses) e radiológica de OA do joelho, foi aleatorizada em cinco grupos: ao grupo 1 foi administrada glucosamina, na dose de 500mg, três vezes por dia; ao grupo 2 foi administrado sulfato de condroitina (SC), na dose de 400mg, três vezes por dia; ao grupo 3 foi administrada a associação de glucosamina mais SC; ao grupo 4 foi administrada uma dose diária única de 200mg de celecoxib e ao grupo 5 foi administrado um placebo durante um período de 24 meses. Os autores definiram como outcome/resultado primário a redução de 20% da dor, com base na escala WOMAC, ao longo dos 24 meses e, como outcomes/resultados secundários, a melhoria da dor e da função articular com base nos critérios de OARSI. Passados dois anos, nenhum tratamento alcançou diferenças clinicamente importantes na dor ou na função articular, com base na escala WOMAC, quando comparado com o placebo, apesar de se observar algum benefício com o uso de glucosamina, principalmente no que se refere aos outcomes/resultados secundários do estudo. Registaram-se efeitos adversos semelhantes entre os diversos tratamentos, com raros efeitos adversos graves.

A NOC do Colégio Americano de Reumatologia, publicada em 2012,³³ recomenda “condicionalmente” que nos doentes com OA do joelho e/ou da anca não seja usada a glucosamina. Não há qualquer referência ao uso da glucosamina noutro tipo de OA.

Relativamente à eficácia, a evidência atual disponível indica que o benefício da glucosamina no alívio dos sintomas da OA, nomeadamente no alívio da dor e na melhoria da função articular, não é clínica nem estatisticamente significativo comparativamente ao placebo (SOR A).

No que respeita à segurança, a glucosamina mostrou-se tão segura quanto o placebo relativamente à ocorrência de efeitos adversos (SOR A).

O facto de os estudos serem globalmente heterogéneos, nomeadamente no que se refere ao desenho e à qualidade dos mesmos, à preparação da glucosamina e à dose, constituiu uma das principais limitações desta revisão. Outra das limitações foi o facto dos ensaios clínicos dependentes das indústrias farmacêuticas demonstrarem uma eficácia consistentemente superior relativamente aos ensaios clínicos independentes das indústrias farmacêuticas, adivinhando-se, por isso, um viés de publicação. Por último, uma vez que era objetivo desta revisão avaliar o benefício da glucosamina no alívio sintomático e melhoria da função articular na OA de qualquer articulação do esqueleto axial e periférico, o facto da maioria dos estudos avaliarem apenas o seu benefício na OA da anca e/ou joelho também constituiu uma limitação.

Futuramente será imprescindível a realização de mais estudos, independentes das indústrias farmacêuticas, com amostras de grandes dimensões, homogéneos e de boa qualidade, que avaliem o custo/benefício da glucosamina no alívio dos sintomas da OA, com o intuito de encorajar ou desencorajar o seu uso. Com efeito, tal necessidade requer particular atenção se tivermos presente que esta terapêutica é comparticipada pelo Sistema Nacional de Saúde, cujas normas de orientação defendem que para a mesma/semelhante eficácia e segurança, na ausência de contraindicações, a nossa linha de prescrição seja a do menor custo. Neste sentido, futuros estudos de análise de custo-benefício poderiam revelar-se uma mais-valia nesta matéria.

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Liliana Ferreira

Travessa Moinhos, nº 35, 4410-140 São Félix da Marinha

E-mail: liliana.almeida.ferreira@gmail.com

Conflitos de interesses

Finaciamento

O trabalho relatado neste manuscrito não foi objeto de qualquer tipo de financiamento externo.

Recebido em 01-04-2014

Aceite para publicação em 04-11-2014