Referenciação dos cuidados de saúde primários a uma unidade de psiquiatria da infância e da adolescência do Norte de Portugal: uma análise de dois anos

Referral from primary care to a child and adolescent psychiatry unit in the North of Portugal: a 2-year analysis

Marta Araújo,¹ Eva Gomes,² Marta Fernandes,² Sandra Borges,³ Sara Melo,³ Bárbara Romão,³ Graça Mendes⁴

Grau, título(s) profissionais e/ou académicos dos autores:

^1-2Médica interna de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar

³Assistente Hospitalar em Psiquiatria da Infância e da Adolescência

⁴Assistente Graduada em Psiquiatria da Infância e da Adolescência e Responsável pela Unidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E)

Serviço, departamento ou instituição onde trabalham:

¹Unidade de Saúde Familiar Arco do Prado - ACeS Grande Porto VII - Gaia

^3-4Unidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHVNG/E

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

RESUMO

Objectivos: Caracterizar as referenciações efectuadas pelos Cuidados de Saúde Primários (CSP) à consulta da Unidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (UPIA) do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E); avaliar a comunicação entre os dois níveis de cuidados.

Tipo de Estudo: Observacional descritivo transversal.

Local: UPIA do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHVNG/E.

População: A amostra incluiu todas as referenciações dirigidas à referida unidade provenientes dos CSP, via ALERT P1®, durante os anos de 2010 e 2011.

Métodos: Procedeu-se à análise descritiva das variáveis género, idade, motivo de referenciação, prioridade da referenciação, prioridade atribuída pelo triador, motivo de recusa/devolução do pedido, tempo de espera, comparência do utente e qualidade da carta de referenciação.

Conclusões: Os resultados sugerem que a articulação e a comunicação entre o médico de família e o psiquiatra da infância e da adolescência são eficazes, embora alguns aspectos possam ser melhorados, nomeadamente a adequação das prioridades atribuídas e a qualidade da informação dos pedidos de consulta.

Palavras-chave: Psiquiatria da Infância e da Adolescência; Cuidados de Saúde Primários; Referenciação.

ABSTRACT

Objectives: To characterize the referrals from Primary Health Care (PHC) to the child and adolescent psychiatry consultation unit of the Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E) and to evaluate the communication between these two levels of care.

Study design: Cross-sectional.

Setting: Child and Adolescent Psychiatry Unit of Psychiatry and Mental Health Service of CHVNG/E.

Population: Our sample included all referrals from primary care to the referral unit, using ALERT P1®, in 2010 and 2011.

Methods: Descriptive analyses were performed regarding gender, age, reason for referral, priority of the referral, priority given by the psychiatrist, reason for refusal or return of referral, waiting time, patient attendance, and quality of the referral letter.

Conclusions: Our results suggest that communication between family doctors and child and adolescent psychiatrists is effective. Some aspects need improvement, particularly the definition of urgency and the quality of information in the referral letters.

Keywords: Child and Adolescent Psychiatry; Primary Health Care; Referral.

Introdução

Embora não seja conhecida a prevalência correcta de perturbações emocionais e do comportamento na infância e adolescência, estima-se que 10 a 20% das crianças tenha um ou mais problemas de saúde mental.^1-3 Entre os quadros psicopatológicos mais frequentes nestas faixas etárias destacam-se os problemas de comportamento e os problemas emocionais.^4-7

Apesar da prevalência estimada destas patologias, apenas uma pequena percentagem destas crianças e jovens entra em contacto com os serviços de saúde mental.⁴ Estima-se que 21% das crianças apresente uma doença mental ou aditiva e apenas 1/3 a 1/5 destas receba tratamento adequado.^1-2,4,8

A maioria das situações problemáticas apresenta-se numa fase inicial aos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Cabe ao Médico de Família (MF) fazer a avaliação inicial da situação clínica e decidir quanto à necessidade de referenciação aos Cuidados de Saúde Secundários (CSS) tendo em conta as medidas já realizadas, os meios ao seu dispor e o âmbito da sua acção.⁹ Deve ainda utilizar de forma eficiente os recursos de saúde através da coordenação de cuidados com outros profissionais e gerir a interface com outras especialidades.¹⁰

De forma a garantir a continuidade de tratamento, é necessário que os canais de comunicação entre os dois níveis assistenciais funcionem adequadamente,^11-16 o que representa uma importante expressão da qualidade da assistência prestada pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS).^9,15,17-18 e garante um trabalho integrado, mais coeso e eficiente.¹⁹ Têm sido apontados como possíveis obstáculos a uma boa comunicação a qualidade da informação contida nos documentos de referenciação e o tempo de espera entre o pedido e a marcação da consulta.^{9,11,13-15,17,20-27} A nível nacional têm sido escassos os trabalhos neste campo.

Este trabalho tem como objectivo principal caracterizar as referenciações efectuadas pelos CSP à consulta de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (PIA) do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E) durante os anos de 2010 e 2011. Como objectivo secundário propomo-nos a avaliar a qualidade da comunicação entre estes dois níveis de cuidados através da aferição da qualidade da carta de referenciação, o tipo de informação de retorno por parte do médico triador para o MF e a determinação do tempo de espera pela marcação da consulta.

Trata-se de um estudo observacional descritivo transversal que decorreu na Unidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (UPIA) do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do CHVNG/E entre Junho e Outubro de 2012, tendo sido obtida autorização do respectivo conselho de administração e o parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte.

A amostra é um censo constituído por todas as referenciações provenientes dos CSP, via ALERT P1® (sistema electrónico de referenciação dos pedidos de primeira consulta de especialidade hospitalar), à consulta externa da UPIA do CHVNG/E, de 01/01/2010 a 31/12/2011. Foram excluídas as referenciações não provenientes dos CSP e as realizadas por outro canal de comunicação que não a plataforma electrónica ALERT P1®.

As variáveis estudadas foram o género, a idade, o motivo de referenciação, a prioridade da referenciação, a prioridade atribuída pelo triador, o motivo de recusa/devolução do pedido, o tempo de espera, a comparência do utente e a qualidade da carta de referenciação.

O motivo de referenciação foi codificado de acordo com a Classificação Internacional de Cuidados Primários, 2ª edição (ICPC-2 - International Classification of Primary Care, 2nd edition).²⁸ A codificação foi atribuída com base na descrição realizada pelo MF, sempre pelo mesmo elemento da equipa de investigação.

A qualidade da carta de referenciação foi avaliada através da análise do conteúdo desta e classificada como “Boa”, “Aceitável” ou “Má”, de acordo com as recomendações de Irazábal e Gutierres¹⁴ modificadas de Morera et al¹² (Quadro I), previamente utilizadas em outros estudos nacionais^9,24 e internacionais^{11-12,14,17,20} já publicados. A classificação foi atribuída apenas por um elemento da equipa de investigação.

O tratamento estatístico dos dados foi efectuado recorrendo a estatística descritiva, tendo como base a distribuição de frequências e as medidas de tendência central.

Durante os anos de 2010 e 2011 houve um total de 980 referenciações, a maioria das quais relativas a crianças do género masculino (61,5%). As crianças em idade escolar foram referenciadas com maior frequência (41,4%), tendo-se seguido os adolescentes (29,1%). O motivo mais referenciado foi “Sinais/sintomas do comportamento da criança” (P22), com 31,9% de frequência, seguido de “Perturbação hipercinética” (P81) com 12,4%.

Do total de referenciações, 11,3% foram recusadas/devolvidas (Figura 1), maioritariamente devido a informação insuficiente (36,1%) e a ausência de critérios psicopatológicos (35,5%). De todos os pedidos, 16,9% foram considerados urgentes pelo MF. Destes apenas 11,6% foram considerados prioritários pelo triador (Quadro II). Em contraste, das referenciações consideradas normais pelo MF 2,1% foram consideradas prioritárias pelo triador.

A maioria das consultas prioritárias (90,6%) foi agendada num prazo ≤ 60 dias e a quase totalidade das consultas não prioritárias (99,6%) foi marcada num prazo ≤ 150 dias. Das 853 primeiras consultas marcadas, 10,5% das crianças faltaram à consulta e não pediram remarcação da mesma.

Relativamente à qualidade do conteúdo das cartas de referenciação, 20,4% das referenciações foram consideradas de boa qualidade, 13,8% de má qualidade e as restantes - a maioria, totalizando 65,9% - foram consideradas de qualidade aceitável (Figura 2).

Discussão

Este trabalho incluiu a avaliação de um elevado número de referenciações, constituindo uma amostra bastante superior ao encontrado nos estudos de referenciação nacionais e internacionais consultados.^{9,11,14-15,17,20,24-25,29} Corresponde também a uma grande área de referenciação (mais de 70 unidades de saúde distribuídas por quatro ACeS diferentes).

Apesar da dimensão da amostra, estes dados não estimam a prevalência de psicopatologia em idade pediátrica, nem em contexto de CSP nem em contexto hospitalar. Reflectem apenas os dados relativos aos utentes que são referenciados para os CSS pelo MF, escapando a esta análise os que são referenciados ao Serviço de Psicologia e Orientação Escolar (SPOE) ou à psicóloga do ACeS, todos os que são acompanhados exclusivamente nos CSP (a maioria),³⁰ os provenientes do serviço de urgência, os que são referenciados por outras especialidades hospitalares e por outros hospitais, pela Comissão de Protecção de Crianças e Jovens (CPCJ), pelo tribunal ou serviço social.

No que diz respeito à distribuição por género, os dados evidenciam um claro predomínio do género masculino, o que está de acordo com a bibliografia consultada.^4,29 No entanto, é importante destacar que esta comparação deve ser valorizada com cautela, uma vez que os estudos nacionais consultados se baseavam numa população ligeiramente diferente (Encarnação et al⁴ estudou toda a consulta de PIA e Vilela et al²⁹ estudou apenas a consulta de primeira infância). De salientar que esta tendência também se verifica quando se avalia a referenciação global em idade pediátrica⁹ (isto é, para todas as especialidades). Diversas hipóteses têm sido apontadas para justificar esta distribuição, nomeadamente uma maior vulnerabilidade genética e fragilidade biológica do género masculino, uma maior capacidade de adaptação sócio-cultural por parte do género feminino ou mesmo uma menor tolerância familiar e social aos sintomas mais disruptivos do género masculino.^4,31-34 Foi também encontrada uma discreta tendência para o equilíbrio entre os dois géneros na fase da adolescência, também descrita na literatura.⁴

As crianças em idade escolar foram as mais referenciadas (dado concordante com a literatura nacional).⁴ Se analisarmos a distribuição etária da nossa amostra por idades isoladas verifica-se um aumento abrupto de referenciações a partir dos seis anos de idade (que poderá estar relacionado com a entrada no ensino básico) e um pico de frequência aos 10 e aos 12 anos. Daí surgir na literatura uma hipótese explicativa que se prende com a possibilidade destas idades constituírem um marco em que as dificuldades de aprendizagem escolar se tornam mais evidentes e que correspondem, simultaneamente, a fases críticas no percurso escolar com exigência crescente.⁴

O principal motivo de referenciação encontrado, à semelhança de outros estudos,^4,30-35 está relacionado com alterações do comportamento na criança e no adolescente. Mais uma vez, a comparação com a bibliografia referida não deve ser feita directamente, uma vez que os sistemas de classificação utilizados foram diferentes (ICPC-2 no presente estudo versus DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition) na literatura encontrada) e a população seleccionada também é distinta (enquanto o presente estudo incluiu apenas as referenciações provenientes dos CSP exclusivamente por via informática, os estudos encontrados incluíram todas as referenciações, nomeadamente as provenientes do serviço de urgência, os pedidos de colaboração interna por outras especialidades, as referenciações provenientes das escolas, CPCJ, da psicologia e de outros técnicos, do tribunal, do serviço social, de outro hospital ou pedidos por iniciativa própria). A acrescer aos factos anteriores, é ainda de salientar que os outros estudos encontrados avaliaram não só os motivos de primeiras consultas, mas também os motivos das consultas de seguimento.

O facto de mais de 85% das referenciações ter sido aceite após o processo de triagem pelo médico psiquiatra demonstra o grau de adequação da referenciação proveniente dos CSP. Apesar disto, 11,3% das referenciações foram recusadas ou devolvidas. Só foi encontrado um estudo que avaliava este parâmetro e apresentou um valor bastante inferior ao encontrado - 2,1% -, tendo sido os principais motivos de recusa sobreponíveis aos encontrados neste estudo, à excepção dos recusados para avaliação psicológica no ACeS e no (SPOE), o que pode explicar em parte a discrepância dos valores.²⁴

Na bibliografia consultada, apenas um estudo avaliou a percentagem de pedidos considerados urgentes pelo MF e encontrou um valor de 11,8%,²⁰ um valor bastante inferior ao encontrado neste estudo (17%). Um outro dado digno de reflexão é o cruzamento entre a prioridade assinalada pelo MF na carta de referenciação e a prioridade atribuída após pelo psiquiatra triador. Apenas 11,6% dos pedidos assinalados como urgentes pelo MF foram considerados prioritários pelo triador. Talvez este facto se deva a sobrevalorização por parte dos CSP; subvalorização pelos CSS; dificuldades de comunicação, como a incapacidade de transmitir a gravidade da situação clínica; ou a uma tentativa de manipulação do sistema (para que seja triada mais rapidamente e a consulta tenha um menor tempo de espera). Por outro lado, 2,1% dos pedidos assinalados como normais foram considerados prioritários após triagem. Estes poderão corresponder a situações subvalorizadas pelos CSP (o que pode estar relacionado com lacunas formativas na identificação de situações clínicas potencialmente graves na área da psicopatologia pediátrica), podem também estar associados a sobrevalorização por parte dos CSS ou, mais uma vez, a dificuldades de comunicação/interpretação da informação dada.

Quanto à análise dos motivos de recusa/devolução detectou-se, exclusivamente em 2011, a referência a devoluções cuja justificação se fazia pela necessidade de avaliação pelo SPOE ou pelo serviço de psicologia do ACeS. Este dado resulta do facto de, a partir do início de 2011, o serviço de PIA do CHVNG/E ter começado a encaminhar determinadas referenciações para os SPOE nos Agrupamentos Escolares, de acordo com as suas áreas de actuação (principalmente nas situações de dificuldades de aprendizagem), bem como da criação de um protocolo que define situações clínicas que devem ser avaliadas inicialmente pela psicologia e, por este motivo, estas situações também passaram a ser devolvidas para serem encaminhadas para o serviço de psicologia do ACeS. Os dados sugerem que o período de 2011 tenha correspondido a uma fase de divulgação destas orientações entre os MF, durante a qual as situações em causa continuaram a ser, inadequadamente, referenciadas à unidade de PIA.

A Portaria nº 1529/2008, de 26 de Dezembro,³⁶ regula a “Consulta a Tempo e Horas” e determina o tempo máximo recomendado para o agendamento de consultas consideradas normais (< 150 dias) e prioritárias (< 60 dias). Encarnação et al,⁴ o único estudo nacional encontrado que avaliou o tempo de espera para uma unidade de PIA, não definiu os seus tempos de acordo com a portaria referida mas em função da origem dos pedidos e encontrou tempos de espera médios entre a referenciação e a primeira consulta de 55 dias para os pedidos provenientes do Serviço de Urgência e de 151 dias para os casos sinalizados pela escola. Já Santos et al⁹ reportou uma percentagem de 21,5% das consultas realizadas aos 60 dias e de 71,9% aos 150 dias, mas não considerou a urgência do pedido, referindo-se à referenciação global em idade pediátrica. Um outro estudo nacional,¹⁵ este referente à referenciação global em idade adulta, encontrou um tempo de espera médio de 82,5 dias e descreveu a distribuição dos tempos de espera da seguinte forma: 25% no primeiro mês, 25% entre um e três meses e 25% após três meses. Também neste estudo não foi considerada a urgência do pedido. Em 2006, um outro estudo nacional,²⁵ também relativo à referenciação global, obteve uma demora média nas consultas de 58,2 dias, tendo metade dos doentes sido atendidos nos primeiros 39 dias. Tendo estes valores como referência, os nossos resultados são bastante satisfatórios em comparação com a bibliografia consultada.^4,9,15,25

Da pesquisa bibliográfica realizada não foi possível encontrar estudos que permitissem a comparação directa relativamente às faltas/desistências. No entanto, no estudo de Manuel Janeiro¹⁵ (estudo que analisou referenciação global) foi encontrada referência a esta variável e as faltas/desistências representavam 8% das consultas marcadas. No artigo de Ponte et al²⁴ (que também avalia a referenciação global), a percentagem de consultas não efectuadas é de cerca de 15% (9% das quais por falta e as restantes por motivos desconhecidos ou por morte). Seria interessante estudar esta população em particular e averiguar quais os motivos para o absentismo. A área de residência e a distância geográfica desta população já foi apontada como uma das causas.⁴

Não foram encontrados critérios nacionais ou internacionais validados sobre qualidade das cartas de referenciação. O sistema aplicado, apesar de já ter sido usado em vários estudos nacionais e internacionais publicados,^{9,11-12,14,17,20,24} está sujeito a algum grau de subjectividade, uma vez que não está sujeito a um sistema de classificação quantitativo. Os resultados obtidos no presente estudo são melhores do que os encontrados em outros estudos que utilizaram os mesmos critérios^11,17,20,24 e em que a percentagem de cartas de boa qualidade variou entre 9,4% e 20,6% e as de má qualidade entre 20,5% e 60% (excepto quando comparado com o estudo de Irazábal¹⁴ - que utilizou uma metodologia diferente e que obteve 42,0% de cartas com boa qualidade e 5% de má qualidade - ou com o estudo Santos et al⁹ que teve resultados muito superiores aos da restante bibliografia - 69,6% de cartas com boa qualidade - e que se refere, ao contrário dos restantes estudos, a toda a população em idade pediátrica, mas que avalia apenas as referenciações de duas Unidades de Saúde Familiar). No entanto, não podemos afirmar que a qualidade das referenciações do nosso estudo seja superior à de outros estudos que avaliaram o mesmo parâmetro, porque é necessário ter em conta que no nosso estudo apenas foram utilizadas referenciações em suporte informático, o que condiciona a ausência de cartas de referenciação ilegíveis (que em alguns estudos mostraram ser responsáveis por cerca de 7 a 10,7% das referenciações),^11,13,24 com identificação incompleta/errada ou sem referência à idade e/ou género, falhas por vezes presentes em cartas de referenciação manuais. Por outro lado, este estudo tem características particulares: por se tratar de uma consulta de pedopsiquiatria deu-se muita importância à referência contexto familiar, dado que não seria tão relevante na referenciação a outras especialidades.

Numa análise final deste estudo destacam-se três pontos fortes: 1) a amostra é de grandes dimensões; 2) os dados foram recolhidos após a primeira consulta hospitalar, permitindo a avaliação da totalidade das referenciações realizadas e impedindo a perda de casos que ainda não tivessem consulta marcada; 3) tanto os MF como os psiquiatras não tinham conhecimento da intenção de avaliação das referenciações, não tendo havido interferência no seu comportamento de referenciação.

Como limitações ao estudo apontamos o facto de a codificação dos motivos de referenciação e da avaliação qualidade da carta de referenciação ter sido atribuída apenas por uma investigadora. Optou-se por esta metodologia numa tentativa de reduzir a subjectividade. No entanto, há vários estudos em que todos os investigadores fazem a avaliação dos pedidos, havendo posteriormente lugar a uma reunião de consenso. Provavelmente teria sido uma melhor opção também para este estudo. Além disto, também a avaliação das cartas de referenciação foi feita apenas de forma subjectiva, não tendo sido avaliada segundo nenhuma escala de pontuação, ou seja, a avaliação foi qualitativa em vez de quantitativa, o que pode constituir uma limitação, principalmente por não ter havido a identificação isolada dos itens em falta na carta de referenciação, o que permitiria uma intervenção dirigida.

Apesar de termos verificado que a maior parte das cartas de referenciação para o serviço de PIA têm qualidade aceitável ou boa e que a maioria dos tempos de espera cumpre os tempos recomendados, há sempre margem para melhorar. A adequação das referenciações e a qualidade das mesmas são dois pontos que podem ser melhorados e com isto os tempos de espera também poderão ser melhorados.

A criação e a distribuição de protocolos de referenciação elaborados pelos serviços de PIA dos CSS com os CSP seriam, sem dúvida, uma mais-valia para melhorar a referenciação a essa especialidade, assim como a existência de consultadorias periódicas nas unidades de saúde de cada ACeS, que também constituem uma ferramenta eficiente para colmatar as falhas ainda existentes, uma vez que já foi provado que a realização de reuniões com discussão de casos melhora a qualidade das referenciações.⁹

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Marta Araújo

Rua D. Soeiro Mouro, 4550-125 Castelo de Paiva

E-mail: martaaraujos@gmail.com

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Professor Doutor Luís Alves pelo apoio e disponibilidade demonstrados durante a realização do presente trabalho.

Os autores declaram não ter conflito de interesses.

Recebido em 28-06-2014

Aceite para publicação em 19-12-2014