Stress e burnout em internos de medicina geral e familiar da zona Norte de Portugal: estudo transversal

Stress and burnout in family medicine trainees in the North of Portugal: a cross-sectional study

Paula Mendes,¹ Vítor Portela Cardoso,² John Yaphe³

1. Médica Assistente de Medicina Geral e Familiar. ARS Norte

2. Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar. UCSP Esporões, ACES Cávado I - Braga, ARS Norte

3. Professor Associado. Instituto de Ciências da Vida e Saúde (ICVS), Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho e ICVS / 3B Laboratório Associado.

Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

RESUMO

Tipo de estudo: Observacional, transversal, com componente analítica.

Local: Zona Norte de Portugal.

População: Médicos internos de medicina geral e familiar.

Métodos: Amostra de conveniência constituída pelos internos presentes nas reuniões das direções de internato entre 3 de novembro a 11 de dezembro de 2009. Aplicámos o Questionário de Stress nos Profissionais de Saúde, o inventário de burnout de Maslach e colhemos dados sociodemográficos e profissionais. Calculámos a prevalência de burnout e testámos associações entre o stress laboral e o burnout.

Resultados: Estudámos uma amostra de 210 internos (68% da população), dos quais 72% eram mulheres. A taxa de resposta foi de 92,5%. A maioria dos internos referiu stress moderado (n=127, 60,5%), sobretudo nas ações de formação e em lidar com os pacientes. A prevalência de burnout variou entre 8,6% (IC95% 4,8-12,4%) e 34,3% (IC95% 27,9-40,7%), consoante a definição utilizada. Observámos que 29,8% (IC95% 23,6-36,0%) dos internos apresentavam exaustão emocional (EE) elevada, 17,7% (IC95% 12,5-22,9%) despersonalização (DP) elevada e 43,4% (IC95% 36,7-50,1%) baixa realização pessoal (RP). A DP foi significativamente maior nos homens (p<0,001) e naqueles que não tinham escolhido a medicina geral e familiar como primeira opção (p<0,001). O nível de stress associou-se significativamente com as três dimensões do burnout (EE p<0,001, DP p<0,001 e RP p=0,02). Além disso, os seis domínios de stress associaram-se com a EE (p<0,01), cinco com a DP (p<0,001) e o domínio carreira e remuneração com a RP (p<0,01).

Conclusões: Este estudo encontrou uma prevalência estimada de burnout em internos de medicina geral e familiar similar a outros estudos. Os resultados obtidos sublinham a importância na adoção de estratégias de prevenção neste grupo vulnerável.

Palavras-chave: Burnout; Stress psicológico; Medicina geral e familiar; Internato.

ABSTRACT

Type of study: Cross-sectional.

Location: Northern Portugal.

Population: Family medicine trainees.

Methods: We used a convenience sample of the trainees attending meetings of the residency program from 3 November to 11 December 2009. We used the Maslach Burnout Inventory and the Stress in Health Professionals questionnaire and collected sociodemographic and professional data. The prevalence of stress and burnout were calculated and associations between job stress and burnout were tested.

Results: We studied a sample of 210 trainees (68% of the population) of whom 72% were female. The response rate was 92.5%. Most trainees reported moderate stress (n=127, 60.5%), especially in training activities and in dealing with patients. The prevalence of burnout in trainees ranged between 8.6% (95%CI 4.8-12.4) and 34.3% (95%CI 27.9-40.7), depending on the definition used. We found that 29.8% (95%CI 23.6-36.0) of trainees had high emotional exhaustion, 17.7% (95%CI 12.5-22.9) had high depersonalization and 43.4% (95%CI 36.7-50.1) had low personal accomplishment. Depersonalization was significantly higher in men (p<0.001) and among those who did not choose general practice as first choice (p<0.001). Stress scores were significantly associated with all components of the Maslach Inventory (EE p<0.001, DP p<0.001, and DP p=0.02). In addition, all six subscales of the stress questionnaire were significantly associated with EE (p<0.001), five with DP (p<0.001) and salary with RP (p<0.01).

Conclusions: This study found an estimated prevalence of burnout similar to that found in other studies. This stresses the importance of prevention and intervention strategies for this vulnerable group.

Keywords: Professional burnout; Psychological stress; General practice; Internship.

Introdução

A síndroma de burnout, descrita pela primeira vez na década de 70 por Freudenberg, é caracterizada por três dimensões independentes que podem aparecer associadas: a exaustão emocional (EE) elevada, caracterizada pela perda de capacidade e/ou de recursos emocionais para lidar com o outro; a despersonalização (DP) elevada, que diz respeito ao desenvolvimento de atitudes de indiferença e cinismo em relação aos outros; e a baixa realização profissional (RP) que representa um estado de insatisfação do qual resultam sentimentos de incompetência e baixa auto-estima.^3-4 O burnout é a consequência a uma resposta ao stress laboral crónico, contudo não deve ser confundido com este.⁵ O stress ocupacional reflete um desequilíbrio entre as exigências do trabalho e as capacidades, recursos ou necessidades do trabalhador.^6-7

A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que a síndroma de burnout é uma das principais doenças do Mundo Ocidental, sendo mais prevalente nas profissões que envolvem um contacto interpessoal bem como atenção intensa e prolongada a pessoas em situação de dependência, de que são exemplo os médicos, enfermeiros ou assistentes sociais.^3,5,8 Apesar da dificuldade em estimar a magnitude deste fenómeno, a OMS admite que pode afetar até 40% dos médicos a um nível suficiente para comprometer o bem-estar pessoal ou o desempenho profissional, sendo que a prevalência tem vindo a aumentar para níveis preocupantes.^9-10

Não é unânime qual a especialidade médica mais afetada pelo burnout;^11-13 no entanto, a prevalência em médicos de MGF parece ser elevada devido a características específicas, como o elevado número de consultas por semana, o trabalho individual, os reduzidos tempos de consulta, a relação médico-doente mais próxima, as exigências dos doentes e o trabalho burocrático.^14-17

A perceção do stress é subjetiva e tem um impacto diferente de indivíduo para indivíduo. Os fatores etiológicos do burnout dividem-se em características individuais, como o tipo de personalidade e avaliação cognitiva, autoestima, perfecionismo e uso de estratégias de coping; em características do trabalho, características organizacionais e características familiares/sociais.^6,18-22 Apesar de não estar esclarecido o impacto de cada um destes fatores na síndroma de burnout, está demonstrada uma maior associação com os fatores profissionais do que com os sociodemográficos.^10,23-24

Existe uma preocupação crescente nesta área devido ao seu impacto não só a nível individual, como também profissional e organizacional.⁷ Alguns estudos demonstraram inclusive uma associação entre profissionais sob stress e a sua performance ou até erros médicos percecionados quer pelos médicos quer pelos doentes.^25-28

Os internos de MGF foram o alvo deste estudo, uma vez que alguns estudos obtiveram prevalências de burnout elevadas nesta categoria profissional. Neste período ocorre uma transição das expectativas idealistas desenvolvidas durante a formação para o mundo real da prática quotidiana, começando o jovem profissional a tomar consciência de que as recompensas pessoais, profissionais e económicas que recebe podem não corresponder às esperadas.^28-29 Além disso, é caracterizado por aumento da responsabilidade profissional, sobrecarga de trabalho, competição interpares associado a isolamento social, fadiga, privação do sono e receio de cometer erros.^13,28,30 Assim, os objetivos deste estudo foram determinar a prevalência de burnout em internos de MGF da zona Norte de Portugal (IMGFZN) e testar possíveis associações deste com variáveis sociodemográficas e profissionais. Ao identificar populações vulneráveis poderá ser possível desenhar estratégias dirigidas e apropriadas de prevenção e intervenção.

Métodos

Realizámos um estudo observacional, transversal, com componente analítica, cuja população alvo foram os IMGFZN que se encontravam distribuídos pelos distritos de Braga, Bragança, Porto, Viana do Castelo, Vila Real e Aveiro. Segundo os dados da Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN), em setembro de 2009, essa população correspondia a 311 internos. Realizámos um estudo piloto a cinco internos a fim de aferir a aplicabilidade e exequibilidade do questionário e identificar obstáculos não previstos no protocolo de investigação. Posteriormente utilizámos uma amostra de conveniência constituída pelos internos presentes nas 11 reuniões das direções de internato da zona Norte e que aceitaram participar voluntariamente no estudo, no período compreendido entre 3 de novembro e 11 de dezembro de 2009. A recolha dos dados foi realizada através de um questionário de autopreenchimento, confidencial e anónimo.

Este estudo de investigação foi autorizado pela Coordenação de Internato de MGF da zona Norte e aprovado pela comissão de ética da ARSN. Todos os participantes assinaram o respetivo termo de consentimento informado.

A pontuação de cada domínio foi obtida através da média de todos os itens de cada domínio.

Para avaliação do burnout aplicámos o Inventário de Burnout de Maslach (MBI-HSS) - secção B - desenvolvida por Christina Maslach.³³ Utilizámos uma versão traduzida para português que incluía 22 itens avaliados numa escala tipo Likert de 7 pontos (0 - Nunca a 6 - Todos os dias), sendo distribuídos pelas três dimensões do burnout (EE, DP e RP).^34-35 À semelhança de outros estudos anteriores e pelo facto de não existirem dados aferidos para a população portuguesa para classificar os participantes como tendo níveis elevados, médios ou baixos em cada dimensão do burnout adotámos os seguintes pontos de corte: score EE: baixa ≤13, média 14-26 e elevada ≥27; score DP: baixa ≤5, média 6-9 e elevada ≥10; score RP (pontua de modo inverso): baixa ≤33, média 32-39 e elevada ≥40.^10,36 Para a definição da síndroma de burnout adotámos as seguintes definições: (1) elevados níveis de EE e DP combinada com RP baixa;³⁷e (2) EE e/ou DP elevada.^38-39

Por último, a secção C visava obter dados demográficos (idade, sexo, estado civil, número de filhos, se o(a) companheiro(a) ou marido/esposa se encontra na mesma carreira profissional) e variáveis profissionais (ano de especialidade, instituição da graduação, local de trabalho, número de horas de trabalho semanais, satisfação profissional, motivação inicial e atual para a especialidade, satisfação com o programa de internato, satisfação com o local de formação, se MGF foi a primeira opção como especialidade, se voltariam a escolher MGF e local de formação).

Para a análise dos resultados recorremos ao programa Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS, versão 17.0 for Windows© SPSS Inc., 1989-2008). Realizámos uma análise descritiva dos dados, bem como analítica. Na análise bivariável utilizámos testes não paramétricos (qui-quadrado de Pearson, Mann-Whitney, Kruskall-Wallis e correlação de Spearman), uma vez que nenhuma variável quantitativa apresentou uma distribuição normal, segundo o coeficiente de Kolmogorov-Smirnov. Considerámos existir significância estatística para valores de p≤0,05 com um intervalo de confiança (IC) de 95%.

Excluímos da amostra os participantes do estudo piloto, todos os que se recusaram a participar e aqueles que não responderam a ≥20% de perguntas do questionário total.⁴⁰ No caso das escalas QSPS e MBI-HSS excluímos apenas para análise das respetivas escalas os questionários em que uma ou mais pergunta(s) não fosse(m) respondida(s), a fim de não interferir na pontuação total de cada domínio.

Assumindo uma prevalência esperada de burnout de 30%, uma precisão de 0,05 e um IC de 95%, a dimensão amostral necessária para uma amostra aleatória da população seria de 159, segundo o programa Epi Info^TM7. Os autores adotaram as normas STROBE para a redação do presente estudo.⁴¹

Resultados

Da amostra de 227 médicos internos foram incluídos 210, o correspondente a uma taxa de resposta de 92,5% (Figura 1).

Caracterização sociodemográfica da amostra

Na amostra estudada, 71,9% (n=151) (IC95% 65,8-78,0%) dos internos era do sexo feminino, com uma idade mediana de 28 anos, compreendidas entre 25 e 54 anos. A distribuição por sexo na amostra era semelhante à da população total, onde a proporção de indivíduos do sexo feminino era de 67,8%. A proporção de internos do primeiro ano na nossa amostra (48,7%, IC95% 41,9-55,5%) era ligeiramente superior à verificada na população (41,4%) e a proporção de internos do terceiro ano na nossa amostra (20,1%, IC95% 14,7-25,5%) era ligeiramente inferior à da população em estudo (29%).

A caracterização sociodemográfica encontra-se descrita no Quadro I.

Análise psicométrica da escala MBI-HSS

Na análise da consistência interna, o valor do Alfa de Cronbach para a EE e RP foram elevados, respetivamente 0,884 e 0,821 e o da DP obteve um coeficiente considerado médio (0,691). Eliminando o pior item, os valores do Alfa de Cronbach corrigidos não sofriam alterações relevantes.

A maioria dos internos classificou como boa ou muito boa a sua satisfação profissional (n=156, 75%) e a sua satisfação com o local de formação (n=150, 72,1%). No entanto, os internos parecem insatisfeitos quanto ao programa de formação, sendo classificada como “muito baixa, baixa ou suficiente” em 54,7% (n=114) dos questionados (Figura 2).

A MGF foi referida como a primeira opção na escolha da especialidade em 70,8% (n=148) dos questionários. Estes internos apresentaram significativamente melhor satisfação profissional (78,8%) do que os que não escolheram MGF como primeira opção (64,6%) (p=0,046). Apesar disso, 78,1% dos internos (n=164) voltariam a escolher MGF como especialidade e um pouco menos (n=145, 70%) voltaria a escolher o mesmo local de formação.

Fontes de stress - Escala QSPS

A maioria dos internos referiu stress moderado (n=127, 60,5%). Avaliando os seis domínios da escala QSPS, os internos referiram sentir maior stress nas ações de formação e em lidar com os pacientes, especialmente as participantes do sexo feminino (p<0,001 e p<0,004, respetivamente). No Quadro II encontram-se descritos os resultados nos seis domínios da escala QSPS.

Analisando cada uma das 22 fontes de stress da escala, as três percecionadas como causadoras de maior stress foram: “tomar decisões onde os erros possam ter consequências graves para os doentes” (n=126, 60%), seguido de “excesso de trabalho e/ou tarefas de carácter burocrático” (n=124, 59,1%) e “falar/fazer apresentações em público” (n=116, 55,2%).

Prevalência de burnout

Observámos que 29,8% (IC95% 23,6-36,0%) dos internos apresentava uma EE elevada, 17,7% (IC95% 12,5-22,9%) uma DP elevada e 43,4% uma RP baixa (IC95% 36,7-50,1%). Assim, a RP foi a dimensão da síndroma de burnout mais afetada das três (Quadro III).

Calculando a mediana de cada uma das três dimensões do burnout e comparando com os valores de referência, obtivemos que a EE encontrava-se no nível médio, a DP no nível baixo e a RP no nível médio (Quadro IV).

Quanto ao número de dimensões do burnout afetadas, 58,6% (n=116) tinha pelo menos uma dimensão afetada e 8,6% (n=17) revelaram todas as dimensões afetadas (Figura 3).

Legenda: EE - Exaustão Emocional; DP - Despersonalização; RP - Realização Profissional.

Segundo os critérios definidos, obtivemos uma prevalência de burnout nos internos de MGF de 8,6% (n=17) (IC95% 4,8-12,4%) para a definição 1 (EE e DP elevada + RP baixa) e 34,3% (n=68) (IC95% 27,9-40,7%) para a definição 2 (EE e/ou DP elevada).

Burnout e variáveis sociodemográficas e profissionais

Os resultados da análise inferencial entre as características sociodemográficas e profissionais com EE elevado, DP elevado e RP baixo encontram-se no Quadro V. Os homens estavam mais despersonalizados do que as mulheres (p=0,001). A elevada EE foi significativamente maior nos internos com menor satisfação profissional (p<0,001), menor motivação atual (p<0,001), menor satisfação com o programa de formação (p=0,003) ou com o local de formação (p<0,001). A DP revelou-se significativamente elevada em internos com menor satisfação profissional (p=0,05), menor motivação atual (p<0,001), menor satisfação com local de formação (p=0,016) e com o facto de não ter escolhido MGF como primeira opção (p=0,019). Por último, a RP foi significativamente menor nos internos com menor motivação inicial (p=0,015) ou atual (p=0,011).

No Quadro VI representa-se a análise bivariável entre as três dimensões do burnout e a escala QSPS. Observou‐se que a pontuação obtida na EE e DP aumentava progressivamente com o aumento do nível de stress (p<0,001 e p<0,001) bem como com o aumento da sua frequência (p<0,001 e 0,001). Adicionalmente, quanto maior o nível de stress percecionado, menor era a RP (p=0,02).

O coeficiente de correlação de Spearman demonstrou uma associação positiva e estatisticamente significativa da pontuação obtida na EE com todos os domínios da QSPS (p<0,001). De igual modo, níveis mais elevados de DP associaram-se a maiores níveis de stress nos domínios: lidar com pacientes (p=0,01), excesso de trabalho (p<0,001), problemas familiares (p<0,001), carreira e remuneração (p<0,001) e relações profissionais (p<0,001). A pontuação da RP variou inversamente com a “carreira e remuneração” (p=0,002).

Discussão

Este estudo avaliou a prevalência de burnout em internos de MGF da zona Norte de Portugal, tendo encontrado valores similares a outros estudos (informação detalhada no Quadro VII). Da amostra que estudámos, 29,8% dos internos apresentava EE elevada, 17,7% DP elevada e 43,4% RP baixa, sendo que 58,6% tinha pelo menos uma dimensão afetada. A prevalência de burnout variou entre 8,6% e 34,3%, respetivamente para a definição 1 e 2. Estes valores foram superiores aos do estudo sobre burnout em médicos de família portugueses (Quadro VII).³⁶ Nomeadamente, os IMGFZN revelaram ter cerca de duas vezes mais as dimensões do burnout afetadas do que os seus colegas especialistas, indicando que os primeiros poderão estar sob maior burnout. Já o estudo EGPRN, realizado em 2008 a médicos de família europeus (não incluiu Portugal), obteve níveis de burnout superiores ao nosso estudo, com exceção da RP, que esteve mais afetada nos internos portugueses.¹⁰ Num outro estudo, realizado em internos de MGF em França, os níveis de burnout eram ligeiramente inferiores aos de Portugal aqui apresentados.¹

Os valores da prevalência de burnout são variáveis entre as investigações realizadas, o que poderá ser o reflexo de vários fatores. Por um lado, não existe uma forma consensual de medir o burnout. Alguns estudos afirmam que basta ter uma das dimensões afetadas para definir a síndroma,^42-43 enquanto outros exigem um trio constituído por EE e DP elevadas e RP baixa.^44-45 Por outro lado, a ausência de valores normativos para a população portuguesa pode subestimar a prevalência de burnout. Apesar de a escala MBI-HSS ter sido já alvo de trabalhos de tradução e validação para Portugal,^34-35 seria importante usar valores de referência adaptados à cultura do país e às diferentes populações estudadas (médicos vs médicos internos). No processo de verificação das propriedades psicométricas, a MBI-HSS revelou ter uma boa consistência interna na generalidade das dimensões que pretendeu medir, revelando ser um instrumento fiável, sensível e válido para medir o burnout na população estudada.

As mulheres apresentaram valores médios mais elevados de EE e níveis mais baixos de RP do que os homens, porém, sem uma diferença estatisticamente significativa. Adicionalmente, os internos homens eram os que estavam mais despersonalizados, como já verificado noutros estudos.^10,46-47 Todavia, no estudo de Gisela Marcelino foram os homens que apresentaram maiores níveis de EE e DP associados a menor RP, realçando o envolvimento da mulher na família e o papel dos filhos como fator protetor.³⁶ Os dados relativos às diferenças entre sexo são importantes pelo facto de se verificar um aumento progressivo do sexo feminino na população médica.⁴⁸

Quanto à satisfação profissional, 75% dos internos classificou-a como boa ou muito boa e apenas 5,8% como baixa ou muito baixa. Um estudo mais recente, realizado também em IMGZN, obteve dados semelhantes com apenas 5% dos internos a mostrarem-se insatisfeitos ou muito insatisfeitos.⁴⁹ Por outro lado, a menor satisfação profissional, menor motivação, menor satisfação com o programa de formação e com o local de formação associaram-se a algumas dimensões do burnout. Em 2005, uma meta-análise concluiu que indivíduos com níveis de satisfação laboral mais baixos apresentavam níveis de burnout mais elevados, menor autoestima e mais problemas psicológicos, como depressão e ansiedade.⁵⁰

Cerca de um terço dos internos referem que o seu/sua companheiro(a) ou marido/esposa está na mesma carreira profissional. Estudos anteriores demonstraram que estar casado com outro médico tinha impacto em termos familiares e profissionais, uma vez que eram mais felizes, divorciavam-se menos, mas estariam sob maior stress e mais sujeitos a burnout.^17,51 Embora sem diferenças significativas, no nosso estudo os internos com parceiro(a) na mesma carreira estavam menos exaustos e mais realizados pessoalmente, apesar de mais despersonalizados.

Tem sido questionado se a escolha pela especialidade médica de MGF não será influenciada pela dificuldade de acesso a especialidades hospitalares. É provável que até certo ponto isto se verifique, uma vez que o maior volume de escolhas de MGF centra-se nas classificações mais baixas,⁵² podendo a escolha pela MGF ser uma segunda opção para alguns.^50,53 No nosso estudo verificou-se que os cerca de 30% dos internos que não escolheram MGF como primeira opção tinham significativamente uma menor satisfação profissional e uma maior despersonalização. No entanto, apenas 8,6% admitiram não voltar a escolher MGF. Um estudo posterior, realizado entre 2011 e 2013, revelou que 76% dos IMGFZN escolheram MGF como primeira opção, estando estes mais satisfeitos com o internato do que os que não viram esta especialidade como preferencial (p=0,001).⁴⁹

Os internos que referiram percecionar elevados níveis de stress estavam sob elevada exaustão emocional e encontravam-se menos realizados pessoalmente, segundo os valores de referência nas dimensões EE (≥27) e RP (≤33). As fontes de stress da escala QSPS estiveram particularmente associadas às dimensões de burnout EE e DP, sendo que apenas o domínio “carreira e remuneração” se associou simultaneamente com as três dimensões afetadas. Sendo o burnout uma consequência ao stress laboral crónico, a associação entre estes dois problemas não foi surpreendente.⁵

O nosso estudo apresenta algumas limitações que não podem ser negligenciadas. A amostra utilizada foi de conveniência, podendo introduzir um viés de seleção. Apesar disto, realçamos o facto de que a amostra estudada foi superior à amostra necessária para ser representativa da população. É possível, porém, que os internos que não estiveram presentes nas reuniões estejam sob maior stress e com mais burnout. A altura da recolha dos dados (novembro e dezembro de 2009) pode ter ainda sobrestimado a prevalência de burnout, uma vez que é uma fase do internato mais exigente com a proximidade das avaliações anuais. Por outro lado, a utilização de um questionário de autopreenchimento está sujeita a erros de interpretação e poderá ter havido tendência para os internos responderem o que é socialmente correto (desejabilidade social). Adicionalmente, os autores consideram que o questionário é relativamente extenso. Outras limitações poderão estar relacionadas com os quatro questionários excluídos da análise por preenchimento indevido e em que, apesar de identificados os dados omissos, não foi realizada a sua análise estatística.

Apesar das limitações referidas, a que se adiciona o atraso na publicação dos resultados, pretendemos realçar um problema que consideramos ser atual. Desde a colheita dos nossos dados até à publicação deste artigo ocorreram importantes alterações no internato de MGF em Portugal, como a duração estendida para quatro anos e a recente alteração da avaliação final do internato médico.⁵⁴ A crise financeira também trouxe grandes implicações a nível socioeconómico. Por estes motivos, consideramos ser fundamental estudar esta temática à luz do panorama atual, identificando outras possíveis fontes de burnout ou mesmo diferenças territoriais no país, de acordo com os diferentes programas de internato. No futuro, poderá ainda ser alvo de análise a relação de fatores individuais (como a personalidade) com esta síndroma.

Os resultados que obtivemos são fontes importantes de reflexão. Parece-nos importante consciencializar os internos dessa realidade, pois é frequente os médicos adotarem uma postura de negação (estilo de coping ineficaz) relativamente a estes problemas relacionados com o burnout.^55-56 Foi proposto um modelo de intervenção integrada do burnout, o qual completa diferentes focos e níveis de ação em vários domínios.⁵⁷ A formação pré-graduada parece ser uma fase particularmente importante na prevenção desta síndroma, dado que é nesta altura que os futuros médicos aprendem as características da sua profissão e adquirem hábitos que os tornarão suscetíveis ao burnout.^49,58

Em conclusão, os resultados colocaram os internos de MGF num grupo de risco, sendo necessário delinear precocemente estratégias de prevenção e intervenção.

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Paula Mendes

E-mail: paulafm3@gmail.com

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a colaboração da Coordenação de Internato de MGF da zona Norte, aos diretores de internato e a todos os colegas internos que colaboraram voluntariamente neste estudo, sem os quais não teria sido possível concretizá-lo.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não ter conflitos de interesse a declarar.

O autor John Yaphe não participou no percurso editorial do manuscrito, apesar de integrar o Conselho Editorial da RPMGF.

Financiamento

Comissão de ética

Estudo realizado após parecer favorável da Comissão de Ética da ARS Norte.

Recebido em 14-02-2016

Aceite para publicação em 04-12-2016