Síndroma piriforme: uma causa de dor ciática

Piriformis syndrome: a cause of sciatic pain

Rui Jorge Oliveira¹, Ilídia Carmezim²

1. UCSP Pinhel, ULS da Guarda.

2. Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar Tondela-Viseu.

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RESUMO

Introdução: A síndroma piriforme é uma patologia neuromuscular responsável por cerca de 6% dos casos de ciatalgia. Pretende-se, com este caso, transmitir informação que possibilite ao médico de família reconhecer os sintomas e sinais típicos desta síndroma, permitindo uma abordagem adequada e atempada.

Comentário: A síndroma piriforme é uma patologia com impacto significativo na qualidade de vida do doente. Quando diagnosticada atempadamente pode ser feito tratamento dirigido, conseguindo a remissão completa das queixas.

Palavras-chave: Síndroma piriforme; Ciática; Dor lombar.

ABSTRACT

Introduction: Piriformis syndrome is a neuromuscular disorder, causing 6% of all cases of sciatica. Considering this clinical report, we resumed the most relevant information that enables family doctors to recognize typical symptoms and signs of this syndrome, allowing an appropriate and timely approach.

Case report: A 68-year-old woman, retired, independent on all daily living activities, with hypertension and gonarthrosis. After a fall, causing a trauma of the right buttock, she began complaining with local pain, irradiating along the sciatic nerve path. At the physical examination, the patient presented positive tests for piriformis syndrome. The radiological tests only found discrete degenerative signs. She started a therapy combining muscle relaxation, non-steroidal anti-inflammatory drugs, self-rehabilitation exercises and physical therapy. The remission of complaints was achieved after six weeks.

Comment: Piriformis syndrome is a disorder with a significant impact on quality of life. If diagnosed in a timely manner, it is possible to provide a targeted treatment and to achieve complete remission of complaints.

Keywords: Piriformis syndrome; Sciatica; Back pain.

A síndrome piriforme é uma causa de dor na região lombar que pode cursar com dor¹ e parestesias ao longo do trajeto do nervo ciático.^2-3

A primeira descrição remonta a 1928.⁴ Porém, o termo síndroma piriforme só foi introduzido em 1947 para definir os casos em que, não havendo evidência de herniação discal, a dor ciática era provocada por alterações ao nível do músculo piriforme.⁵

O desconhecimento é a principal barreira ao diagnóstico,^2,4,6 para o qual contribui a escassez de artigos em revistas científicas portuguesas. Foi realizada uma pesquisa de artigos e teses de doutoramento, no Índex das Revistas Médicas Portuguesas, usando a expressão “síndrome AND piriforme” para pesquisa textual, sem limite temporal. Foi identificado apenas um artigo, de 1996, que não se encontra disponível para consulta online, que descreve uma série de casos tratados com infiltração local.⁷

No caso clínico apresentado realçam-se as características cardinais da síndroma piriforme. O médico de família sensibilizado para esta patologia será capaz de efetuar um diagnóstico atempado, explicando aos doentes a causa dos seus sintomas, e de oferecer terapêutica adequada de forma a evitar exames adicionais desnecessários e prevenindo recidivas.

Descrição do caso

Mulher de 68 anos, casada, caucasiana, mãe de três filhos, com o quarto ano de escolaridade, reformada. Mantém atividade agrícola familiar e independente para as atividades da vida diária. Reside com o marido, constituindo uma família nuclear na fase VIII do Ciclo de Vida de Duvall. Dos antecedentes pessoais destaca-se hipertensão arterial e gonartrose, efetuando uma toma diária de altizida + espironolactona (15mg + 25mg) e glucosamina (1500mg). Sem antecedentes de raquialgia, fratura ou trauma relevantes. Sem antecedentes familiares de relevo.

A doente recorreu ao Serviço de Atendimento Permanente (SAP) da sua área de residência, por queda de trator em andamento devido à oscilação. A queda foi de cerca de 1,5 metros de altura, com impacto sob a anca direita, sem traumatismo craniano ou alteração do estado de consciência. A doente levantou-se sozinha e recorreu através de meio de transporte próprio ao SAP.

A doente foi admitida com marcha autónoma, calma, consciente e orientada. Ao exame físico apenas se destacou dor moderada (escala numérica de dor = 5) à palpação da bacia e dos músculos paravertebrais, bilateralmente, ao longo de toda a coluna.

No SAP realizou radiografias de todos os segmentos da coluna e da bacia, que levantaram a suspeita de fratura da terceira vértebra lombar. Por este motivo foi transferida para o serviço de urgência do hospital de referência. Após realização de tomografia computorizada da coluna lombar e sagrada não se confirmou a suspeita de fratura vertebral. Teve alta do serviço de urgência, medicada com tramadol + paracetamol (37,5mg+300mg) a cada 12 horas.

Perante as queixas de dor na nádega, com agravamento na posição sentada, e face aos resultados dos exames realizados previamente que relevaram apenas sinais degenerativos com osteofitose discreta, colocou-se a hipótese de síndroma piriforme para a qual se realizou um exame objetivo orientado.

Na posição de decúbito dorsal observava-se uma rotação externa passiva do membro inferior direito, em cerca de 25 graus, relativamente ao membro esquerdo. A rotação interna passiva do membro inferior direito em extensão (teste de Freiberg) despoletava dor na nádega homolateral. O teste de flexão, adução e rotação interna (teste FAIR) da coxa direita, realizado em decúbito dorsal, desencadeava dor irradiada ao membro inferior. O teste de Lasègue foi negativo bilateralmente.

Em decúbito lateral esquerdo encontrou-se um ponto doloroso à palpação, localizado no ponto médio entre o grande trocânter e a espinha ilíaca póstero-inferior, que também desencadeava irradiação álgica para a face posterior da coxa quando a pressão era mantida por cerca de 20 segundos. Ainda em decúbito lateral, a abdução ativa isométrica do membro inferior direito (teste de Beatty) desencadeava dor na nádega irradiada à coxa.

Na posição sentada, a abdução da coxa contra resistência (teste de Pace) originava dor na nádega, mas sem irradiação.

Não foram encontradas outras alterações à inspeção e palpação da região lombar, nádegas e membros inferiores. O exame neurológico não mostrou alterações da motricidade, sensibilidade e reflexos ao nível da bacia e membros inferiores.

Pela conjugação da história clínica sugestiva, exame físico com ponto álgico entre o grande trocânter e a espinha ilíaca póstero-inferior que agravava na posição sentada, positividade em quatro sinais específicos e com exames complementares que permitiram excluir outros diagnósticos, estabeleceu-se o diagnóstico provável de síndroma piriforme.

Explicou-se à doente de forma sucinta o mecanismo fisiopatológico e elaborou-se um plano combinando terapêutica farmacológica e fisioterapia. Foi prescrito um relaxante muscular (ciclobenzaprina, comprimido, 10mg, três vezes por dia), diclofenac (ampola, 75mg, uma vez por dia) por via intramuscular durante seis dias, passando posteriormente a diclofenac (comprimido, 50mg, de 12 em 12 horas), omeprazol (comprimido, 20mg, uma vez dia) e gabapentina (comprimido, 300mg, aumentando a cada 24 horas até 900mg/dia). Os tratamentos de fisioterapia decorriam com uma periodicidade de três sessões por semana.

De forma complementar foi proposto um plano de autorreabilitação diária, baseado no protocolo de Michael e colaboradores,² composto por alongamentos do músculo piriforme (flexão, adução e rotação interna da coxa). Estes foram ensinados presencialmente na consulta. Antes de cada sessão deveria ser aplicado calor local, por cerca de 10 minutos,³ e os alongamentos deveriam durar cerca de um minuto, com estiramento progressivo até ao limite em que surgia dor, para evitar contração mioreflexa.² Foi ainda aconselhada colocação de uma almofada entre os joelhos, de forma a evitar a adução passiva do membro inferior direito, sempre que estivesse em decúbito lateral esquerdo, sobretudo durante o sono, de forma a evitar a dor.²

A consulta de reavaliação aconteceu após três semanas. Por melhoria significativa das queixas tinha suspendido a medicação oral, executando os exercícios de autorreabilitação apenas ocasionalmente. Seis semanas após a queda, tendo realizado 12 sessões de fisioterapia, relatava remissão completa das queixas.

Estima-se que a síndroma piriforme seja responsável por 0,5% a 6% dos casos de dor ciática.^4,8 É mais frequente na terceira e quarta década de vida, atingindo sobretudo mulheres (rácio 6:1),⁸ possivelmente devido à biomecânica da bacia mais larga.^9-10

A etiologia mais frequente é o trauma.^5-6,9,11 Porém, há outras causas como a assimetria dos membros inferiores, lesões ocupando espaço, variações anatómicas congénitas, uso excessivo e hipertrofia do músculo piriforme.^8,12

O nervo ciático é formado por raízes com origem no plexo lombo-sagrado (L4, L5, S1, S2 e S3).^1,4 Este cruza o músculo piriforme após emergir da grande chanfradura ciática.^1,3 Esta relação anatómica está na origem da ciatalgia provocada pela síndroma piriforme.^1,4 Uma vez que as guidelines europeias¹³ definem lombalgia como dor localizada entre o final da grelha costal e a prega nadegueira, a síndroma piriforme deve ser um diagnóstico a considerar. É importante ter presente que a dor ciática não é uma doença, mas antes um sintoma, resultado de algum problema subjacente.⁴ Assim, em doentes com dor ciática, sem evidência de herniação discal vertebral, devem ser pesquisadas outras causas (Quadro I).

A semiologia mais comum da síndroma piriforme é a dor na nádega acompanhada de ciatalgia, que é despoletada pela posição sentada, pela palpação do grande forâmen ciático e por manobras que aumentem a tensão do músculo piriforme.^4,12 Menos habituais são a dispareunia, Lasègue positivo ou alterações neuromusculares (reflexos, sensibilidade ou motricidade).^4,9,12 Várias manobras foram propostas para o diagnóstico clínico, baseadas na contração ativa ou estiramento passivo do músculo, descritas no Quadro II, que são consideradas positivas quando provocam dor na nádega. Estudos atribuíram à positividade conjunta dos testes FAIR e Pace, uma sensibilidade 91% e uma especificidade de 80%.¹⁴ Outros estudos² propuseram um score clínico para facilitar o diagnóstico, com uma sensibilidade e especificidade estimadas, respetivamente, em 96% e 100% (Quadro III).

Numa revisão sistemática publicada recentemente sobre as manifestações clínicas é focado um quarteto semiológico: dor na nádega, dor que agrava na posição sentada, sensibilidade na região da grande chanfradura ciática e positividade em algum dos testes específicos.¹² Destaca-se ainda que esta síndroma pode ocorrer com ou sem dor ciática.¹²

Vários autores procuraram estabelecer a especificidade e sensibilidade de vários exames auxiliares de diagnóstico; porém, nenhum mostrou características que possam justificar a sua designação como Gold Standard.^8,15-17 Contudo, os exames radiológicos e eletromiográficos devem ser considerados caso a caso, em função dos diagnósticos diferenciais mais prováveis, ajudando sobretudo a distinguir a síndroma piriforme da patologia vertebral.¹⁰

O tratamento baseia-se em medidas conservadoras, como anti-inflamatório não esteroide (AINE), analgésicos, relaxantes musculares, autorreabilitação e fisioterapia.^4,15 Quando aplicadas simultaneamente, estas medidas mostraram ser capazes de eliminar a ciatalgia em metade dos casos, ao fim de quatro semanas, e a dor na nádega ao fim de sete semanas.^2-3 Nenhum estudo comparou o impacto da autorreabilitação isolada versus em associação com fisioterapia.

Quando estas medidas não são eficazes, a próxima linha de tratamento será a injeção ecoguiada de anestésico, AINE ou toxina botulínica.⁴ Os tratamentos não cirúrgicos conseguem resolver cerca de 85% dos casos,⁶ ficando o tratamento cirúrgico reservado para os casos refratários, geralmente com bons resultados.^6,8,10

Embora a anamnese e o exame físico se revelem bons preditores do diagnóstico, a síndroma piriforme apresenta várias semelhanças com outras patologias da coluna lombar e sagrada.^2,15 Assim, sendo a síndroma piriforme um diagnóstico de exclusão, devem ser excluídos os principais diagnósticos diferenciais.^1,8,14

Este caso pretende sumariar as características da síndroma piriforme, relembrando a importância de uma história clínica e um exame físico detalhados. Salienta-se também a importância de dar uma explicação ao doente para as queixas, facilitando o seu envolvimento no processo terapêutico, nomeadamente na autorreabilitação.

Esta patologia tem um impacto significativo na vida dos doentes, levando a absentismo laboral e a sofrimento, disfunções crónicas como atrofia muscular ou cronificação da dor,^6,10-11 daí o interesse em diagnosticar e providenciar tratamento adequado em tempo útil.

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Endereço para correspondência | Dirección para correspondencia | Correspondence

Rui Jorge Oliveira

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter quaisquer conflitos de interesse.

Recebido em 23-02-2017

Aceite para publicação em 12-03-2019