Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos

Nutritional Support in Palliative Care

Cíntia Pinho-Reis¹

¹Nutricionista, Instituto Saúde Norte

Endereço para correspondência

RESUMO

A presente revisão sistematiza o conhecimento actual e global relativo ao Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos no que se refere ao significado da alimentação, aos objectivos, à avaliação nutricional, aos tipos de suporte nutricional e às considerações éticas inerentes a esta área do cuidar.

ABSTRACT
The review focus on the current and global knowledge on Nutritional Support in Palliative Care regarding the meaning of food, goals, nutritional evaluation, types of nutritional support and the ethical considerations related to this caring area.

keywords: Palliative care, Nutritional support, Feeding, Nutrition, Hydration, Ethical considerations

INTRODUÇÃO
Os avanços da medicina ao longo do século XX, o ]]> 1. Significado da Alimentação em Cuidados Paliativos ]]> Ao abordar-se o tema SN em CP torna-se, em primeiro lugar, necessário explorar e compreender o significado que a alimentação adquire neste contexto para o doente e sua família. A alimentação desempenha um papel central na vida do doente (6,7) pois é detentora de uma função fisiológica e psicológica (3,6) assente num significado emocional e simbólico que inclui valores culturais (3,5,6), sociais (5-7,9-11), religiosos (5,6) e espirituais (3,6). Devido à evolução da doença de base, os doentes confrontam-se com inúmeras perdas ao nível da alimentação. Essas perdas, poderão ir desde a incapacidade de sentir o sabor, deglutir, digerir os alimentos e absorver nutrientes de forma adequada (12) até à perda da capacidade do doente se auto-alimentar, de manejar a palamenta e de ]]> No que diz respeito à família, a importância da alimentação aumenta à medida que a doença progride (6). A alimentação constitui a única forma de transmitir vida, cuidado e afecto (6), pelo que, todas as alterações mencionadas anteriormente assim como as suas consequências, poderão ser entendidas como o aproximar da morte. Em alguns casos, a recusa alimentar chega a ser entendida pela família como o desejo do doente precipitar a sua própria morte (14). Assim, numa tentativa de ]]> 2. Suporte Nutricional em Cuidados Paliativos ]]> 2.1. Objectivos
O objectivo global do SN em CP é contribuir para a diminuição do desconforto (3,5,6,8,15-17), melhorar a QV (3,5,6,15-19) e o bem-estar geral de saúde (3,5,6,18) através do apoio emocional, comunicação empática (10) e controlo de sintomas associados à alimentação e nutrição do doente (9,18,20) (como por exemplo: anorexia, náuseas, odinofagia, obstipação, disfagia, mucosite, xerostomia, hipogeusia, entre outros) (5,8). Pretende-se assim adiar a perda de autonomia (18,20) e garantir uma sobrevida digna (8,15). Para além do objectivo global supracitado, existem outros objectivos que se revelam ]]> 2.2. Avaliação Nutricional
A avaliação nutricional precede qualquer prescrição de SN. Para além da informação relativa ao diagnóstico e sobrevida ]]> 2.3. Tipos de Suporte Nutricional
2.3.1. Alimentação Oral
Em CP, sempre que possível, deve privilegiar-se a alimentação pela via oral (6,7,15,22,23). Neste âmbito, devem ser oferecidos os alimentos preferidos do doente (6). É importante assegurar que as refeições são realizadas num ambiente agradável e calmo com flexibilização da rotina alimentar (3,24). O doente deve ser encorajado a interagir socialmente às ]]> Tabela 1). É importante salientar que poderá surgir mais do que um sintoma (5) e que, neste caso, as recomendações deverão ser adaptadas.
2.3.2. Nutrição e Hidratação Artificiais (NHA)
Nutrição Entérica (NE)
A NE está indicada para doentes cujo tracto gastrointestinal se encontra funcionante mas cuja ingestão oral é insuficiente para atingir as necessidades nutricionais (18,22). Em CP, a instituição de NE requer a selecção de doentes com base na sobrevida e QV esperadas (21). Apesar da NE poder ser benéfica para outras patologias onde os ]]> Nutrição Parentérica (NP)
A instituição de NP beneficia doentes com tracto gastrointestinal não funcionante (3,17,22) e que estejam ]]> Hidratação ]]> Tal como na nutrição, sempre que possível, a hidratação deve ser feita através da via oral (6). No entanto, quando isso se torna impossível, a hidratação poderá ser administrada por via entérica (16), intravenosa (3,22), subcutânea (hipodermóclise) ou protóclise (27). Apesar de todas as vias de administração existentes, em CP (28) a hipodermóclise é a via mais adequada, pois em comparação com as outras vias mencionadas, tem-se revelado a que mais conforto e QV proporciona. É menos invasiva, de fácil manipulação e diminui o risco de ocorrer trombose ou hemorragia, apesar de poder ocorrer edema e esquimose (28,29). À medida que a doença progride e especialmente em fase agónica, a hidratação ]]> 3. Considerações Éticas
De um modo geral, quando se institui o SN em CP devem ser salvaguardados os melhores interesses do doente. Assim, as decisões devem ser tomadas tendo em conta todos os aspectos éticos necessários (5), ]]> Actualmente, uma das áreas mais controversas ao nível do SN em CP é a NHA (3,5,6,8,10,22,29). Em alguns casos, a pedido do doente competente, poderá ocorrer a cessação voluntária de alimentação (6,8). Neste âmbito, todos os doentes têm o direito de recusar alimentação (5), desde que isso não precipite a morte mais rapidamente do que a própria evolução da ]]>

ANÁLISE CRÍTICA E CONCLUSÕES
Para instituir o SN mais adequado em CP é primeiramente necessário que o Nutricionista aceite a filosofia e os princípios dos CP e reconheça o significado cultural, religioso, social, espiritual e complexo que a alimentação adquire neste contexto. O objectivo último do SN é garantir a melhoria da QV, pelo que os objectivos traçados deverão ser convenientemente adaptados e estar de acordo com as restantes terapêuticas paliativas, para que após uma avaliação nutricional rigorosa sejam postos em prática. No que diz respeito aos tipos de SN, sabe-se que a alteração da via de alimentação, da via oral para a artificial, constituirá certamente uma das alterações mais profundas nos hábitos do doente. Contudo, parece verificar-se uma grande escassez de estudos que descrevam os medos e expectativas dos doentes e suas famílias e que demonstrem o real risco, benefício e influência da NHA em doentes paliativos. Relativamente às considerações éticas, é de extrema importância desenvolver e incentivar a discussão em torno da NHA. Neste contexto é essencial ter em atenção que a existência de directivas antecipadas de vontade poderá alterar toda a concepção que o Nutricionista possui sobre como deveria ser a sua intervenção, pelo que é necessário que este se adapte a uma nova realidade e aja de acordo com os desejos do doente. Para além disso, importa salientar que todas as decisões ao nível do SN deverão ser tomadas no seio da equipa multidisciplinar para que os tratamentos paliativos adoptados sejam concordantes entre si e o doente/ família possam beneficiar, numa fase tão importante das suas vidas, de cuidados de saúde de qualidade Conclui-se assim que ao nível do SN em CP existe ainda muito trabalho a ser feito, no sentido de colmatar as lacunas anteriormente apontadas e a auxiliar o Nutricionista a personalizar ainda mais a sua intervenção, a enriquecer a sua formação e a definir as suas competências específicas nesta área.

AGRADECIMENTOS
A todos os doentes paliativos que cruzaram o meu caminho.

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Endereço para correspondência
Cíntia Pinho-Reis
Rua Dr. Eduardo Torres, n.º 1785 4.º B, 4460-301 Senhora da Hora
cintia.vp.reis@gmail.com

Recebido a 07 de Novembro de 2012
Aceite a 22 de Dezembro de 2012
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