2182-7230 2182-7230 S2182-72302013000400006 Portugal Portugal Portugal Portugal 00 12 2013 00 12 2013 19 28 31

ARTIGO DE REVISÃO

Estratégias para Intervenção Nutricional na Hiperuricémia e Gota

Strategies for Nutritional Intervention in Hyperuricemia and Gout

 

João Martins1; Eunice Jorge2; José Camolas3; Isabel do Carmo4

1Estagiário de Ciências da Nutrição, Instituto Superior de Ciências da Saúde Egas Moniz, Via Alternativa ao Monte da Caparica, 2829 - 511 Caparica, Portugal
2Estagiária de Ciências da Nutrição, Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto, Rua Dr. Roberto Frias, s/n, 4200-465 Porto, Portugal
3Nutricionista, Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Hospital de Santa Maria, Avenida Professor Egas Moniz, 1649-035 Lisboa, Portugal
4Médica Endocrinologista, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, Avenida Professor Egas Moniz, 1649-028 Lisboa, Portugal

Endereço para correspondência

 

RESUMO

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A prevalência de hiperuricémia e gota tem vindo a aumentar na população portuguesa, nos últimos anos, à semelhança do que acontece com outros países desenvolvidos. O objectivo deste artigo é fazer uma revisão de evidência disponível, relativamente à intervenção nutricional nestas patologias, tendo em vista identificar estratégias para a intervenção nutricional em doentes com hiperuricémia e gota, com maior potencial de efectividade. Considerando que a hiperuricémia e a gota se associam frequentemente à obesidade, hipertensão arterial, dislipidémia, aterosclerose e síndrome metabólica, estes doentes representam uma oportunidade singular para uma avaliação e uma orientação nutricional mais abrangente.

Palavras-Chave: Gota, Hiperuricémia, Purinas, Obesidade, Etanol, Frutose

 

 

ABSTRACT

The prevalence of hyperuricemia and gout have been increasing in the Portuguese population, in recent years, similar to what happens with other developed countries. The purpose of this article is to review the available evidence in relation to nutritional intervention in these pathologies, in order to identify strategies for nutritional intervention in patients with hyperuricemia and gout, with greater potential for effectiveness. Whereas hyperuricemia and gout is often associated with obesity, hypertension, dyslipidemia, atherosclerosis and metabolic syndrome, these patients represent a unique opportunity for an evaluation and a more comprehensive nutritional guidance.

keywords: Gout, Hyperuricemia, Purines, Obesity, Ethanol, Fructose

 

 

INTRODUÇÃO ]]> Ao longo da história, a gota tem sido associada a alimentos ricos em purinas e ao consumo excessivo de álcool (1). Tendo em conta que a sua incidência se relacionava com um estilo de vida habitual nas pessoas com elevados recursos económicos, recebeu a designação de “doença dos reis” (1). A patologia foi primeiramente identificada pelos egípcios, em 2640 a. C., como podagra (gota aguda, que ocorre na articulação metatarso-falângica primária) (1). Posteriormente foi reconhecida por Hipócrates, no século V a. C., como unwalkable disease, tendo este sido responsável pela identificação da ligação entre a doença e o estilo de vida ]]> A hiperuricémia consiste na presença de níveis elevados de ácido úrico sérico, devido à sua produção endógena elevada e à excreção renal reduzida (4-6). O valor normal da uricemia é 5,0mg/dl, valor mantido à custa da excreção do excedente da produção. Desta forma, valores séricos de ácido úrico, superiores ou iguais a 7mg/dL, nos homens, e a 6mg/dL, em mulheres, são critérios de diagnóstico para a hiperuricémia (4, 6). Esta diferença entre sexos poderá ]]> A gota é uma doença reumatológica, inflamatória, metabólica, que resulta de uma ]]> Epidemiologia ]]>
A evidência epidemiológica, sugere que a prevalência de gota aumentou nas últimas décadas (20). Segundo dados do The National Health and Nutrition Examination Survey, a prevalência de gota nos adultos norte-americanos, em 2007-2008, era de 3,9% (8,3 milhões de adultos), correspondendo a 5,9% no sexo masculino e a 2,0% nas mulheres (21). Foram observados níveis médios de ácido úrico de 6,14 mg/dL nos homens e de 4,87 mg/dL nas mulheres, com prevalências de hiperuricémia de 21,2% e 21,6% respectivamente (21). Em termos comparativos, os valores de hiperuricémia nos adultos portugueses são inferiores, mas têm vindo ]]> Fisiopatologia da Hiperuricémia e Gota
a) Catabolismo das purinas
O ácido úrico provém da degradação das purinas (Adenina e Guanina; dois dos nucleótidos que compõem o DNA e o RNA), aproximadamente 85% é de produção ]]> b) Fisiologia molecular do transporte e excreção do urato
Os níveis séricos de urato dependem do balanço entre a sua produção e a excreção ]]> c) Relações entre Hiperuricémia, Obesidade e Síndroma Metabólica
A hiperuricémia associa-se, frequentemente, a componentes da síndrome metabólica, como a obesidade e a dislipidémia, e com factores de risco para a doença ]]> Tratamento Farmacológico da Hiperuricémia e Gota
O tratamento farmacológico da hiperuricémia faz-se, habitualmente, com recurso ao Alopurinol, que actua como inibidor da enzima xantinaoxidase (converte a hipoxantina em xantina e esta em ácido úrico), e uricosúricos (por exemplo, ]]> Intervenção Nutricional na Hiperuricémia e Gota
Na Tabela 1 sintetiza-se alguma da evidência disponível, relativa à influência de alimentos e nutrientes seleccionados na incidência de gota.
a) ]]> Habitualmente aos doentes com hiperuricémia e gota é desaconselhado a ingestão de algumas carnes e marisco, devido à sua riqueza em purinas. De facto, alguns estudos populacionais concluíram que o consumo elevado de carne e de marisco está associado a um risco aumentado de gota e de hiperuricémia (27, 31-32). No entanto, nem todos os alimentos fornecedores de proteínas condicionarão estas alterações, sendo que, por exemplo, o consumo de leite está associado a uma redução do risco, por via do papel uricosúrico das proteínas do leite (27, 31). Acresce que o consumo de proteína vegetal também não parece associar-se a um ]]> b) Papel da restrição calórica
A insulinorresistência e a hiperleptinémia, associadas ao excesso de peso e à obesidade abdominal, parecem condicionar uma diminuição da excreção do ácido úrico, aumentando assim os seus níveis séricos (4, 10, 14). Em doentes com hiperuricémia e excesso de peso, é aconselhada uma restrição energética ]]> c) Papel do aporte hídrico
Os cálculos de ácido úrico formam-se em urinas com pH ácido (8, 36-37). Em associação a uma dieta que promova a alcalinização da urina (rica em citrato e bicarbonato) é recomendável uma ingestão hídrica que promova um volume de urina a rondar os dois litros nas 24 horas (37). A ingestão de água, por via do ]]> d) Papel do etanol
O consumo de etanol pode induzir hiperuricémia, por diminuição da excreção e aumento da produção do ácido úrico (11-13). No seu metabolismo hepático, o etanol é primeiro oxidado em acetaldeído, que é oxidado em acetato. O acetato é ]]> e) Papel da Frutose
Há alguma evidência que associa a ingestão elevada de frutose com o aumento das concentrações séricas de ácido úrico (15, 40-41). Durante o seu metabolismo hepático, a frutose é fosforilada a frutose 1-fosfato, por acção da enzima frutoquinase (4). Esta reacção estimula a hidrólise do ATP, com um subsequente aumento de AMP (40). Posto isto, a enzima aldolase quebra a frutose 1-fosfato ]]> 1-fosfato e uma diminuição da concentração intracelular do fosfato inorgânico (4). A baixa disponibilidade de fosfato limita a formação de ATP, assim o ADP ou o AMP resultantes deste metabolismo são catabolizados, conduzindo à hiperuricémia (4). Importa também atentar à importância da ingestão de sorbitol, que pode ser convertido em frutose com acção da enzima sorbitol desidrogenase, podendo contribuir para o aumento da produção de uratos (4).
Papel da Actividade Física em Indivíduos com Hiperuricémia e Gota
A actividade física é considerada um meio importante de prevenção da hiperuricémia (15, 24). Em indivíduos do sexo masculino, concluiu-se que o risco de gota é mais baixo naqueles que são fisicamente mais ativos e que mantêm o peso adequado (15). A prática de exercício físico de intensidade moderada associa-se a concentrações mais baixas de ácido úrico, podendo ser útil na prevenção de gota (24).

ANÁLISE CRÍTICA
A alimentação será uma via segura e efectiva na prevenção e abordagem terapêutica da hiperuricémia e da gota. A evidência disponível sustenta a importância das estratégias nutricionais, muito para além da clássica restrição de purinas. Algumas referências continuam a propor que o doente com gota opte pela evicção de alimentos ricos em purinas, tais como o porco, caça, vísceras, charcutaria, conservas de peixe, mariscos, café, chá e chocolate (5). No entanto, outros autores alargam a lista de alimentos a evitar ao etanol e ao consumo excessivo de frutose (5, 42). Na realidade, a associação entre uma dieta hiperproteica, fonte de alimentos ricos em purinas, com a hiperuricémia e a gota, carece de documentação científica adequada (28, 43). Embora as dietas hiperproteicas possam conter, concomitantemente, grandes quantidades de purinas, a sua ingestão não está directamente associada com os níveis do ácido úrico sérico (31-33). Em boa verdade, Li-Ching e colaboradores já haviam chamado a atenção para o facto do consumo de alimentos ricos em purinas per se não ser factor de risco importante para o aparecimento de gota (42). Numa abordagem holística do doente com hiperuricémia e/ou gota, recomenda-se que se rastreiem e tratem os fatores de risco cardiovascular, que fazem parte da síndrome metabólica, nomeadamente a obesidade, hipertensão, hiperlipidemia, insulinorresistência e diabetes (44-45). De facto, existe investigação que demonstrara um risco aumentado de gota em homens com IMC maior ou igual a 25, sendo que a magnitude dessa associação varia positivamente com o aumento do IMC (46). Em doentes com aumento da adiposidade e naqueles com síndrome de resistência à insulina, a hiperuricémia também estará associada a uma redução na uricosúria (4, 47). Portanto, em doentes obesos, a orientação dietética deve ser no sentido de uma dieta hipocalórica, com vista ao controlo não só da uricemia, mas também do peso e das comorbilidades. Um aspecto de extrema importância na orientação nutricional do doente com hiperuricémia ou gota é o consumo de bebidas alcoólicas e de alimentos ricos em frutose. A ingestão de álcool aumenta a uricemia, por incrementar a degradação do ATP em adenosina monofosfato (AMP), que é rapidamente convertido em ácido úrico e também por reduzir a excreção renal do ácido úrico (4, 11-13). Quanto à ingestão de alimentos ricos em frutose, existe um grande conjunto de evidência científica que os associa ao aumento dos níveis séricos de ácido úrico. Contudo, existe a necessidade de fazer um contraponto, relativamente ao tipo de alimentos ricos em frutose, uma vez que a fruta, por exemplo, é responsável pela alcalinização da urina, o que vai promover o aumento da excreção de ácido úrico. Por outro lado, este efeito uricosúrico pode ser ainda incrementado pelo fornecimento concomitante de vitamina C (30).

CONCLUSÕES
A prevalência da hiperuricémia tem vindo a aumentar na nossa população, sendo essencial definir linhas orientadoras para a intervenção nutricional a este nível. A hiperuricémia e a gota, geralmente, estão associadas com a obesidade, hipertensão, dislipidémia, aterosclerose e síndrome metabólica. Neste contexto, um doente com gota representa uma oportunidade singular para uma avaliação mais abrangente e uma orientação dietética mais objetiva e esclarecida. Assim sendo, as linhas orientadoras em termos de intervenção nutricional devem incidir nomeadamente: a) na adequação do consumo de alimentos ricos em proteínas e purinas, por exemplo, assegurando o consumo adequado de leite e derivados; b) na prescrição de um plano alimentar estruturado e ligeiramente hipocalórico em casos de obesidade; c) na restrição de bebidas alcoólicas; d) na restrição de bebidas ou produtos alimentares com quantidades excessivas de frutose e/ou sorbitol; e) na ingestão diária de cerca de dois litros de água alcalina.
Neste contexto, a terapêutica nutricional não deverá estar limitada às estratégias de evicção de alimentos ricos em purinas, adoptando uma perspectiva holística, baseada na evidência disponível. Com este formato, constituirá uma ferramenta potencialmente mais eficaz, ao dispor dos profissionais de saúde, nomeadamente os nutricionistas, na promoção de ganhos em saúde para os utentes.

 

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Endereço para correspondência
José Camolas
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Piso 6, Hospital de Santa Maria, Avenida Professor Egas Moniz 1649-028 Lisboa, Portugal
jose.camolas@gmail.com


Recebido a 1 de Novembro de 2013
Aceite a 19 de Fevereiro de 2014
]]> 2006 8 1-5 1848 31 83-97 1963 76 126-140 2012 4 1-12 2011 24 791-798 2012 17 656-669 1973 1 449-451 2013 19 2432-2438 2010 2 24-31 2012 4 1-7 1984 74 936-941 2010 51 16-22 1962 41 1863-1870 2008 87 1480-1487 2008 336 309-312 2012 14 676-680 2005 20 125-133 2010 9 1-5 2012 3 181-187 2010 12 223-234 2011 24 565-574 2011 50 2121-2128 1993 14 615-631 2009 61 885-892 2011 58 363-367 2004 350 1093-1103 2004 363 1277-81 2010 304 2270-2278 2009 169 502-507 2005 52 283-289 2012 22 409-416 2002 29 1350-1355 2000 59 539-543 2010 37 410-416 2007 9 251-257 2006 5 23-30 2004 51 1023-1029 1984 23 203-9 2010 90 23-46 2011 5 410-419 2012 64 1431-1446 2003 78 690-701 2002 40 37-42 2002 29 2403-6 2005 165 742-8 1986 10 255-64