Dieta Cetogénica - Abordagem Nutricional

Ketogenic Diet - Nutritional Approach

Marta Rola¹; Carla Vasconcelos²

¹Nutricionista
²Nutricionista da Unidade de Nutrição e Dietética do Centro Hospitalar de São João, Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

Endereço para correspondência

RESUMO

A dieta cetogénica, proposta por Wilder em 1921, é um tratamento não farmacológico utilizado na epilepsia refratária à terapêutica anti-epiléptica em indivíduos com esta patologia, essencialmente crianças. Caracteriza-se por uma dieta rica em gordura e pobre em hidratos de carbono, com o fim de simular o estado de jejum prolongado. O seu mecanismo de acção não está completamente desvendado, porém são evidentes os efeitos anti-epilépticos observados. Cerca de um terço a metade dos doentes tratados com esta dieta apresentam marcada redução das crises epilépticas ou mesmo a sua cessação.
Actualmente, a dieta cetogénica é indicada para o tratamento de vários síndromes epilépticos e outras patologias, sendo considerada como terapêutica de primeira linha na deficiência do transportador de glicose tipo 1 e na deficiência de desidrogénase do piruvato.
Tal como noutras terapias, a dieta cetogénica não é isenta de efeitos laterais. Desidratação, hipoglicemia, obstipação, recusa alimentar, litíase renal, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, atraso de crescimento, entre outros, são alguns dos efeitos laterais observados. Contudo, na maioria dos casos não é necessário interromper o tratamento.
Desde o surgimento da dieta cetogénica clássica, têm surgido outras alternativas à mesma, com o objectivo de a tornar menos restritiva, mais fácil de implementar e cumprir. O aparecimento da dieta cetogénica suplementada com triglicerídeos de cadeia média, da dieta modificada de Atkins e da dieta com baixo índice glicémico são exemplos dessas alternativas.
Apesar de haver ainda algumas lacunas sobre a sua forma de actuação, esta pode ser, em alguns casos, eficaz, devendo ser considerada como hipótese no tratamento da epilepsia refratária a outras terapêuticas.

ABSTRACT

The ketogenic diet is a nonpharmacologic treatment for intractable epilepsy, proposed by Wilder in 1921. It is a diet based on high fat and low carbohydrate, which mimic the metabolism of fasting. The mechanism of action of the ketogenic diet has not been fully elucidated. However, the antiepileptic effects are evident. About one third to half of the patients treated with the ketogenic diet appeared to have had a marked reduction or cessation of their epileptic crisis.
Currently, the ketogenic diet is indicated for the treatment of several epilepsy syndromes and other childhood disorders. This diet is an appropriate first line therapy for patients with glucose transporter deficiency syndrome type 1 and pyruvate dehydrogenase deficiency.
There are adverse effects present in this treatment, as well as in others. Dehydration, hypoglycemia, constipation, refusal to eat, kidney stones, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, growth retardation are some of the side effects reported. Nevertheless, the interruption of the treatment is not necessary in most of the cases.
There are new alternatives to the classic ketogenic diet that are less restrictive and easier to implement and maintain. Some of the examples of these alternatives are the medium-chain triglyceride ketogenic therapy, the modified Atkins diet and the low glycemic index treatment.
Although there are some gaps on its form of actuation, in some cases this treatment can be efficient and must be considered as an hypothesis in the treatment of intractable childhood epilepsy, as well as in other disorders.

keywords: Ketone bodies, Ketogenic diet, Epilepsy

INTRODUÇÃO
A ]]> A epilepsia afecta um grande número de indivíduos, sendo um dos distúrbios neurológicos mais frequentes e graves em idade pediátrica (2). Caracteriza-se por distúrbios paroxísticos da função cerebral, decorrentes de descargas neuronais excessivas, súbitas e temporais, com manifestação clínica heterogénea e com várias etiologias (3). Cerca de 20 a 30% dos indivíduos com epilepsia desenvolvem crises convulsivas refratárias à administração de fármacos (1), ]]> Uma das opções de tratamento não farmacológico da epilepsia refratária é a DC (2), que se tem revelado eficaz na redução da frequência de crises epilépticas em crianças com esta patologia (4). ]]> Indicações e Contra-indicações da Dieta Cetogénica
Na última década, a DC tem vindo a ser cada vez mais utilizada no tratamento da epilepsia refratária (1). Estão descritos vários síndromes epilépticos e outras patologias em que a DC pode ser particularmente benéfica. De destacar a importância desta dieta na terapêutica de primeira linha no tratamento de duas doenças metabólicas: deficiência do transportador da glicose tipo 1 e deficiência de desidrogénase do piruvato (5).
A ]]> Antes de iniciar a DC é de extrema importância a avaliação do doente para excluir a presença de qualquer patologia em que seja contra-indicado este tratamento. Na Tabela 1 estão descritas as contra-indicações para o uso desta dieta. Na DC a ]]> Prescrição da Dieta Cetogénica
Antes de iniciar a DC é importante identificar o tipo de crises, efectuar uma avaliação laboratorial e nutricional, excluir a existência de contra-indicações, e avaliar possíveis factores que possam dificultar o sucesso ]]> O cálculo da dieta é realizado de forma personalizada. Tradicionalmente, o valor energético total diário deverá ser de 80 a 90% das necessidades energéticas diárias recomendadas para a idade, de forma a garantir que a obtenção de ]]> A quantidade de proteína é calculada de acordo com as necessidades do indivíduo, de forma a permitir o seu crescimento adequado. A gordura e os hidratos de carbono são calculados tendo em conta a razão estipulada (8), sendo que a quantidade de hidratos de carbono deverá ser no mínimo de 10g/dia (9). Na Tabela 2 encontra-se a distribuição do valor energético total pelos diferentes macronutrientes numa DC clássica com uma razão de 4:1, bem como noutras dietas cetogénicas (10). Normalmente, na DC são realizadas 3 a 4 refeições por dia, em que cada uma deverá conter a razão estipulada correcta. As refeições realizadas na DC clássica deverão incluir alimentos ricos em proteína de alto valor ]]> O método tradicional de iniciação da DC envolve um período de jejum, no qual o doente apenas poderá ingerir água ou bebidas não açucaradas, ainda que com ]]> A necessidade de jejum inicial para a eficácia da DC tem sido posta em causa. Tem-se verificado que o tempo necessário para o estabelecimento do estado de cetose é semelhante ao observado nos protocolos em que é feito jejum inicial ou não (15). Por outro lado, a ausência de jejum tem menos efeitos adversos, ]]> Após o período de jejum, a DC é introduzida gradualmente, em intervalos de 1/3 até o valor calórico total das refeições ser tolerado. Outra abordagem realizada consiste em iniciar a DC com o valor calórico total, mas aumentar gradualmente a razão de 1:1; 2:1; 3:1 a 4:1, permitindo que o doente se adapte à quantidade ]]> Todo o processo inicial de administração da DC é realizado habitualmente em internamento. O internamento, com uma duração de cerca de 5 dias, constitui um período importante na aprendizagem por parte dos pais e/ou cuidadores sobre a DC, o cálculo das refeições, a pesagem dos alimentos, a leitura de rótulos dos alimentos e os cuidados a ter no caso de surgimento de infecções (14). Porém, a necessidade de internamento inicial tem sido questionada. Já foi demonstrado ser possível iniciar a DC sem internamento obtendo igualmente melhoria das crises epilépticas (15, 19). O início do tratamento em ambulatório permite ]]> A DC não é uma dieta equilibrada por implicar limitações na alimentação. Os grandes fornecedores de vitaminas e minerais, como a fruta, os hortícolas e os cereais, bem como os alimentos ricos em cálcio, são exemplos de alimentos com menor representação nesta dieta. Por essa razão, é essencial a suplementação de vitaminas do complexo B e cálcio (1), bem como de vitamina D, não só pela alimentação, mas também pela tendência a valores baixos de vitamina D que ]]> Mecanismo da Dieta Cetogénica
Apesar da DC ser utilizada no tratamento da epilepsia há mais de 80 anos, o mecanismo subjacente à sua eficácia ainda não é totalmente conhecido (22). Vários estudos ]]> Dadas as alterações metabólicas, fisiológicas e hormonais que ocorrem nesta dieta, parece que não é um único mecanismo que explicará todos os efeitos clínicos da DC, mas sim um conjunto de mecanismos que actuam paralelamente e possivelmente de forma sinérgica (6).
Efeitos Laterais da Dieta Cetogénica ]]> A ideia de que a DC é um tratamento “natural”, e como tal não tem efeitos adversos, comparando com os fármacos anti-epilépticos, deve ser desmistificada (24).
As complicações iniciais, mais frequentes, ainda durante o tempo de hospitalização são: desidratação, hipoglicemia, vómitos, diarreia, obstipação e recusa alimentar (1, 25, 26). De entre as complicações a longo prazo destacam-se a litíase renal (27), infecções recorrentes, acidose, hiperuricemia, hipocalcemia, hipoproteinemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, ]]> Relativamente a complicações graves, estas parecem ser raras (24). Ballaban-Gil et al reportaram que num conjunto de 52 crianças a fazer DC, cinco desenvolveram complicações graves, nomeadamente hipoproteinemia, Síndrome de Fanconi e alterações hepáticas, sendo que apenas uma criança teve de interromper a dieta (25).
A DC pode causar diversas complicações, mas na maioria das situações estas podem ser resolvidas sem necessidade de a interromper. Contudo, é importante evitar ]]> Monitorização
Após a alta hospitalar ou o início da DC em ambulatório é de extrema importância o seguimento do doente para garantir o possível controlo das crises epilépticas, um bom estado nutricional e de saúde. Para além da equipa multidisciplinar, ]]> Inicialmente, o doente deverá ser visto a cada 3 meses. Após um ano a cumprir esta dieta, o seguimento deverá ser realizado a cada 6 meses (1). Em cada visita deverá ser efectuada a avaliação do crescimento, da frequência das crises epilépticas, de parâmetros laboratoriais e de alterações do trânsito intestinal (nomeadamente, obstipação e esteatorreia) (7). Entre as visitas, os pais e/ou cuidadores deverão vigiar os corpos cetónicos urinários várias vezes por semana (1), medidos através da imersão de tiras teste na urina (32). O resultado de cetose ]]> Duração e Eficácia da Dieta Cetogénica
A duração da dieta não é igual em todos os casos, nem o método de descontinuação. É aconselhado que a criança permaneça na DC pelo menos durante 3 meses (1). Se não se observar diminuição do número crises epilépticas até este momento, a dieta deverá ser descontinuada. Se se obtiver uma redução da frequência das ]]> Diversos ]]> Uma revisão sistemática relatou que apesar de faltarem estudos controlados, existe evidência suficiente para determinar que a DC é eficaz na redução da frequência das crises em crianças com epilepsia refratária (38). Mais recentemente, outra ]]> Em Portugal apenas um estudo foi ainda publicado relatando a experiência de um serviço de Pediatria no tratamento de crianças com epilepsia refratária com DC, tendo os resultados apoiado a utilização da mesma (40).
Alternativas à Dieta Cetogénica Clássica
A ]]> Tabela 2 encontra-se a distribuição energética pelos diferentes macronutrientes nas três alternativas à DC clássica anteriormente referidas.

ANÁLISE CRÍTICA
A DC é a prova de que a alimentação pode ser utilizada como forma terapêutica, por vezes com melhores resultados que os fármacos convencionais.
Os efeitos laterais que podem advir da DC poderão ser muito menores, quando comparados com os efeitos provocados por crises múltiplas diárias e pela multiterapia farmacológica.
A DC surge como uma opção não farmacológica no tratamento da epilepsia refratária. A aplicação desta dieta é extremamente exigente tanto para o doente, como para a família, pois implica uma mudança radical nos hábitos alimentares.
Embora a DC exista há quase um século e apesar dos muitos estudos realizados, muito ainda está por decifrar relativamente aos mecanismos, eficácia, indicações e contra-indicações, efeitos laterais, entre outros. Mesmo assim, a DC deve surgir como uma boa opção terapêutica no tratamento da epilepsia refratária, sendo necessárias equipas multidisciplinares preparadas para a implementação deste tratamento.

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