Recomendações Nutricionais em Idade Pediátrica: O Estado da Arte

Nutritional Recommendations for Paediatric Ages: State of the Art

Margarida Nazareth^1*; Carla Rêgo^1-3; Carla Lopes^{4, 5}; Elisabete Pinto^{1, 4}

¹Universidade Católica Portuguesa, CBQF – Centro de Biotecnologia e Química Fina – Laboratório Associado, Escola Superior de Biotecnologia, Rua Arquitecto Lobão Vital, Apartado 2511, 4202-401 Porto, Portugal

²Centro da Criança e do Adolescente do Hospital CUF Porto, Estrada da Circunvalação, n.º 14341, 4100-180 Porto, Portugal

³Center for Research in Health Technologies and Information Systems (CINTESIS), Rua Dr. Plácido da Costa, s/n, 4200-450 Porto, Portugal

⁵Departamento de Epidemiologia Clínica, Medicina Preventiva e Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto, Portugal

RESUMO

Introdução: A alimentação diária deve suprir as necessidades nutricionais e a sua adequação é fundamental para um crescimento e desenvolvimento saudáveis ao longo da infância e da adolescência. Não existem recomendações nutricionais portuguesas e na ausência destas, não há um consenso relativamente às recomendações que deverão ser utilizadas em Portugal. Objetivos: Sistematizar e comparar as recomendações nutricionais na infância e na adolescência (0-18 anos) e contribuir para a adoção de recomendações a utilizar para a população pediátrica portuguesa. Metodologia: Selecionaram-se as recomendações mais utilizadas para crianças e adolescentes, tendo por base uma revisão das publicações na base PubMed^®  nos últimos 10 anos: as do Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies (EUA/Canadá), as da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura / Organização Mundial da Saúde (Mundiais) e as da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar / Comissão Europeia (Europeias). Posteriormente, analisaram-se todos os documentos existentes relativos a estas recomendações nutricionais. Resultados: Os três Comités considerados apresentam critérios diferentes, nomeadamente na estratificação por idade que fazem, para apresentar as recomendações e na terminologia utilizada. As recomendações da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar / Comissão Europeia destinam-se à população europeia e têm por base uma metodologia sólida, incluindo recomendações dos outros dois Comités analisados, sendo também as mais recentes, no entanto as recomendações da Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies são as mais utilizadas. Os valores recomendados para energia, proteína e lípidos não apresentam grandes variações entre Comités. Relativamente aos hidratos de carbono, as recomendações da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura / Organização Mundial da Saúde são as mais elevadas. No que diz respeito às vitaminas e minerais, de uma forma geral, as recomendações para a vitamina B1, ácido pantoténico, cálcio, selénio, zinco e iodo são semelhantes para os três Comités, apresentando algumas variações para as restantes vitaminas e minerais. Conclusões: A adoção oficial de recomendações nutricionais para a população portuguesa é importante e urgente, para permitir a uniformização de critérios e comparar resultados. A solidez metodológica e a atualidade das recomendações da Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar / Comissão Europeia levam os autores a considerá-las uma opção a recomendar.

Palavras-Chave

Adolescentes, Crianças, Recomendações nutricionais

ABSTRACT

Introduction: Dietary intake must supply nutritional requirements and its adequacy is crucial for a healthy growth and development during infancy and adolescence. There are no Portuguese nutritional guidelines and, consequently, there is no consensus about what should be used in Portugal. Objectives: To systematize and to compare the nutritional guidelines for childhood and adolescence (0-18 years) and to contribute for the adoption of guidelines to be used among Portuguese paediatric population. Methodology: The most used in children and adolescence, based on a PubMed® search of studies published in the last 10 years, were selected: those from the Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies (USA/Canada), from the Food and Agriculture Organization of the United Nations / World Health Organization (Worldwide) and from the European Food Safety Authority / European Commission (European). Subsequently, all documents concerning these nutritional guidelines were assessed. Results: The three considered committees provide different criteria, namely in the age stratification that they use for presenting the respective guidelines and in the used terminology. The European Food Safety Authority / European Commission guidelines are targeted for European population and are based on a solid methodology, comprising guidelines of the other two committees, being also the most recent, whereas the Food and Nutrition Board / Institute of Medicine, National Academies guidelines are the most used. The recommendations for energy, protein and lipids do not evidence significant variations between committees. Concerning carbohydrates, the Food and Agriculture Organization of the United Nations / World Health Organization recommendations are the highest. With regard to vitamins and minerals, in general the recommendations for vitamin B1, pantothenic acid, calcium, selenium, zinc and iodine are similar between the three committees, but they showed some variations for the remaining vitamins and minerals. Conclusions: The official adoption of nutritional recommendations for the Portuguese population is important and urgent, and would allow to uniform criteria and to compare results. The methodological consistency and the up-to-date of the European Food Safety Authority / European Commissionrecommendations lead the authors to consider them as an option to recommend.

Keywords

Adolescents, Children, Nutritional recommendations

INTRODUÇÃO

A alimentação e a nutrição na infância e adolescência são fundamentais para um crescimento e desenvolvimento saudáveis e determinam o estado de saúde atual e futuro (1-3). As necessidades nutricionais, por definição, representam a quantidade de energia e de nutrientes necessários para assegurar as funções orgânicas, a saúde e a correta nutrição, garantindo um adequado crescimento e desenvolvimento, bem como a prevenção de doenças crónicas (4-6). As necessidades nutricionais variam de indivíduo para indivíduo e ao longo da vida. Assim, as recomendações nutricionais correspondem à quantidade de nutrientes e energia estimados para cobrir as necessidades da maior parte dos indivíduos saudáveis da população (7-8). Uma criança/adolescente deve praticar uma alimentação saudável, equilibrada, variada e completa (9), capaz de suprir as suas necessidades nutricionais. Neste período particular do ciclo de vida, estas variam em função da idade e, em algumas idades, também do sexo, na dependência dos seus padrões de crescimento (10). A adequação nutricional é avaliada tendo por base a comparação da ingestão nutricional de um indivíduo com as respetivas recomendações (11). Existem recomendações nutricionais para as diferentes faixas etárias emanadas por organismos internacionais, tais como a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura, a Organização Mundial da Saúde (FAO/OMS) e a Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA). Alguns países [Estados Unidos da América (EUA) e Canadá, Alemanha-Áustria-Suíça (D-A-CH), Países Nórdicos, entre outros] têm recomendações pretensamente mais adaptadas à sua população, elaboradas por Comités independentes. No que respeita a Portugal, não existem recomendações específicas para o país. As Dietary Reference Intake(DRI) (12), adotadas pelos EUA e Canadá, são as mais frequentemente utilizadas (13-17), muito embora as da FAO/OMS tenham servido de base, por exemplo, para a avaliação da adequação alimentar na população portuguesa (17), bem como para suportar o desenvolvimento de alimentos infantis, por parte da indústria alimentar (18). A preocupação relativamente à necessidade da existência de recomendações que permitam avaliar a adequação nutricional de um indivíduo ou de uma população, data da primeira metade do século XX. Efetivamente, desde a década de 50, a FAO/OMS realiza reuniões de peritos, com uma regularidade variável e com o objetivo de fornecer orientações atualizadas sobre a ingestão recomendada e as necessidades dos diferentes nutrientes, a países desenvolvidos e em desenvolvimento. A informação reporta às recomendações em energia, macro e micronutrientes (19). Também a Comissão Europeia (CE) disponibiliza recomendações para a Europa, sendo o último documento datado de 1993 (20). Num exercício de atualização das recomendações existentes, e visando a uniformização de critérios (10, 21), a EFSA, a pedido da CE, solicitou ao seu Painel dos produtos dietéticos, nutrição e alergias (DNA) que estabelecesse recomendações nutricionais (Dietary Reference Values) (DRV) (22-44) para macro e micronutrientes, energia e água para a população Europeia. No momento da presente revisão estavam disponíveis recomendações relativas a todos os macronutrientes, a 18 micronutrientes, à energia e à água, prevendo-se para breve as recomendações para os restantes (45). No que diz respeito aos micronutrientes, a EFSA, no sentido de otimizar os recursos, teve por base o trabalho desenvolvido pela EURopean micronutrient RECommendations Aligned (EURRECA) (46), que foi financiada pela União Europeia e cujo objetivo foi sistematizar as diferentes recomendações de micronutrientes disponíveis (47). Finalmente, as DRI adotadas pelos EUA e Canadá foram desenvolvidas pelo Food and Nutrition Board (FNB) do Institute of Medicine, National Academies (IOM) e são atualizadas pelo United States Department of Agriculture (USDA) e pelo Department of Health and Human Services (HHS) a cada cinco anos, sendo que no momento da presente revisão as de 2015 aguardavam ainda publicação. As recomendações das três entidades supracitadas (FNB/IOM, FAO/OMS e EFSA/CE) não são completamente sobreponíveis e, muito embora nos últimos anos tenha havido um esforço por parte da EFSA/CE, de uniformização de terminologias (10), de conceitos e de valores, a comunidade científica ainda não é unânime em relação às recomendações a adotar, nomeadamente no nosso país. Posto isto, torna-se fácil entender que a diversidade de recomendações disponíveis para a idade pediátrica leva à dificuldade na escolha da referência a utilizar quando se pretende caracterizar a ingestão alimentar de crianças/adolescentes, bem como impossibilita comparações entre diferentes estudos.

Foram objetivos deste estudo, sistematizar e comparar as recomendações nutricionais na infância e na adolescência (0-18 anos), propostas por três entidades internacionais e contribuir para a adoção de recomendações a utilizar para a população pediátrica portuguesa.

METODOLOGIA

O trabalho iniciou-se com uma revisão bibliográfica acerca da ingestão nutricional de crianças e adolescentes, com base em trabalhos indexados na Pubmed®, publicados em língua inglesa e portuguesa. Esta revisão teve como objetivo averiguar quais as recomendações nutricionais mais frequentemente utilizadas. Para esta revisão foram utilizadas as seguintes palavras-chave: [(nutritional adequacy) AND (infant OR children OR adolescent)], restringindo a pesquisa aos trabalhos publicados nos últimos 10 anos. Desta forma, selecionaram-se as recomendações mais utilizadas para crianças e adolescentes, com potencial interesse para a população portuguesa e que se apresentam de seguida: as do FNB/IOM (EUA/Canadá), as da FAO/OMS (Mundiais) e as da EFSA/CE (Europeias). Posteriormente, acedeu-se às páginas eletrónicas oficiais de cada um dos Comités supracitados onde se pesquisaram todos os documentos existentes relativos a recomendações nutricionais, disponíveis até 1 de setembro de 2015. Nos casos em que a informação era omissa ou ambígua, as respetivas entidades foram contactadas para se obterem esclarecimentos. Os três Comités considerados apresentam recomendações diferentes, sendo logo à partida diferentes na estratificação por idade. Efetivamente o FNB/IOM, que apresenta documentos (publicados entre 1997 e 2011) (48-54), utiliza como pontos de corte para a idade: 0-6 meses; 6-12 meses; 1-3 anos; 4-8 anos; 9-13 anos e 14 - 18 anos, estes dois últimos intervalos divididos ainda por sexo. Já a FAO/OMS, para cada documento independente publicado em diferentes anos, (2003 – hidratos de carbono (55); 2004 – energia (5); 2004 – micronutrientes (56); 2007 – proteínas (57) e 2010 – lípidos (58)), apresenta diferentes pontos de corte. Atendendo à disparidade observada entre eles, no presente artigo assumiu-se os pontos de corte para a idade utilizados para os micronutrientes, a saber: 0-6 meses; 7-12 meses; 1-3 anos; 4-6 anos; 7-9 anos; 10-18 anos, este último intervalo de idades dividido ainda por sexo. Importa referir que, relativamente à proteína, se registam algumas especificidades, nomeadamente diferentes pontos de corte em função do sexo, na adolescência (11-14 anos; 15-18 anos). Como exceção aos pontos de corte referidos, temos o caso do ferro, do iodo e do zinco, onde são apresentados intervalos de idades diferentes. Na última reunião do Comité (2004), relativamente aos micronutrientes, não foram abordados os seguintes minerais: fluor, molibdénio, cobre e crómio. Finalmente, as recomendações da EFSA/CE apresentadas no presente trabalho basearam-se nas mais recentemente emitidas pelo Painel DNA da EFSA, publicadas entre 2010 e 2015 (22-44). Como referido anteriormente, ainda não foram publicados por este painel os documentos relativos a todos os micronutrientes, pelo que em casos omissos foi utilizado o documento da CE de 1993 (20). Os valores que tiveram por base este último documento estão apresentados em itálico nas diferentes tabelas. Os pontos de corte utilizados para a idade são: 0-6 meses; 7-11 meses; 1-3 anos; 4-6 anos; 7-10 anos; 11-14 anos e 15-17 anos, com exceção para a vitamina E (39) e magnésio (42). Estas recomendações consideram que para lactentes até aos seis meses de idade, se considera que as necessidades são totalmente supridas pela ingestão de leite materno (59), à exceção das vitaminas D e K (10, 56), esta última considerando apenas as primeiras semanas de vida. Por convenção, os autores decidiram adotar os pontos de corte para a idade propostos pela EFSA, para análise e comparação das recomendações propostas pelos vários Comités (Tabelas 1, 2, 3 e 4). Assim, e no que diz respeito às recomendações para energia (5, 43, 52) cada Comité apresenta-as por ano de idade, sendo que para cada intervalo de idade considerado foi feita a média, com base nos pontos de corte utilizados como referência para os nutrientes, para cada Comité (Tabela 1). Neste âmbito em particular, importa ter em consideração o dispêndio energético inerente ao nível de atividade física (PAL). A escolha efetuada pelos autores para o valor de PAL apresentado para cada um dos Comités, teve como suporte os valores de PAL mais semelhantes entre os três, havendo a preocupação de não apresentar valores que representassem uma sobrestimativa relativamente à maioria das crianças e adolescentes. Importa, por isso, referir que quando estes valores forem usados para efetuar recomendações a nível individual, o nível de atividade da criança deve ser considerado (Tabela 1). Concretamente, no que diz respeito ao FNB/IOM até aos três anos (52) os valores propostos não têm em conta o nível de atividade física (PAL), dizendo apenas respeito ao metabolismo basal. A partir desta faixa etária, estão disponíveis valores para quatro níveis de atividade física, tendo-se optado por apresentar os valores que correspondem a um nível moderado e que equivalem a um PAL compreendido entre 1,4 e 1,6 (Tabela 1). As recomendações da FAO/OMS até aos 12 meses (5) têm apenas em consideração a energia inerente ao metabolismo basal e à deposição de novos tecidos. A partir dos 12 meses de idade são apresentados valores para três níveis de PAL, tendo os autores optado por apresentar os valores de um nível de PAL moderado que varia entre 1,4 e 1,7, consoante a faixa etária a que diz respeito (Tabela 1). Finalmente, no caso da EFSA (43) e à semelhança da FAO/OMS, apenas os valores propostos até aos 12 meses não têm em consideração o PAL. A partir desta idade estão disponíveis recomenda&ccedi l;ões que têm por base seis níveis de atividade física, tendo-se optado por apresentar valores que correspondem a um PAL de 1,6. No intervalo compreendido entre os 1 e 3 anos, o PAL apresentado é de 1,4, por não estarem disponíveis valores para um PAL de 1,6 para esta faixa etária (Tabela 1). No que diz respeito aos valores propostos pela FAO/OMS para o zinco (56), estão disponíveis valores atendendo à biodisponibilidade (alta, moderada e baixa), tendo os autores optado por disponibilizar os valores intermédios. No caso do ferro, e ainda de acordo com a mesma entidade, estão disponíveis valores de biodisponibilidade de 5, 10, 12 e 15%, tendo os autores optado por apresentar os valores correspondentes a 12% (56). Para além da disparidade de pontos de corte referentes à idade, outro aspeto que não é consensual entre Comités é a terminologia utilizada para as definições de um mesmo conceito (Tabela 5). O conceito de Estimated Average Requirement (EAR) ou Average Requirement (AR) ou Average Protein Requirement (APR), esta última no caso específico da proteína, traduz a quantidade média diária de um nutriente capaz de suprir as necessidades de 50% dos indivíduos saudáveis. Deve ser considerada quando se pretende efetuar recomendações para grupos populacionais e para estabelecer prevalências de inadequação. Quando se utiliza a terminologia Recommended Dietary Allowance (RDA), Recommended Nutrient Intake (RNI) e [no caso específico da proteína, Safe Level (SL)] ou Population Reference Intake (PRI) faz-se referência à quantidade média diária de um nutriente capaz de suprir as necessidades de 97,5% dos indivíduos saudáveis da população, devendo apenas utilizar-se para recomendações individuais. Sempre que não existe evidência científica suficiente para estabelecer uma RDA ou EAR, são utilizadas as Adequate Intake (AI) (60), que traduzem a ingestão adequada de um nutriente em indivíduos saudáveis. Finalmente, os Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDR) ou Reference Intake ranges for macronutrients (RI) traduzem o intervalo da distribuição percentual adequada dos macronutrientes em relação ao valor energético total, ao qual não estão associados riscos de doença crónica.

RESULTADOS

As recomendações nutricionais propostas pelos três comités considerados (FNB/IOM, FAO/OMS e EFSA/CE), apresentam-se de acordo com a estratificação por idade descrita previamente na metodologia e encontram-se explanadas nas Tabelas 6, 7, 8, respetivamente. Da análise da Tabela 1, podemos verificar que as recomendações para a energia não apresentam grandes variações entre Comités, sendo as recomendações da FAO/OMS um pouco mais altas a partir dos oito anos. No que à proteína diz respeito, os valores são muito semelhantes entre os diferentes Comités. Relativamente aos hidratos de carbono, podemos verificar que as recomendações propostas pela FAO/OMS são mais elevadas, propondo que a ingestão em hidratos de carbono se situe nos 55-75% do valor energético (Tabela 2). No que se refere aos açúcares há uma grande disparidade entre o que é mencionado pela FNB/IOM e pela FAO/OMS. A primeira refere que o consumo de açúcar deve estar limitado a não mais que 25% do total da energia e a FAO/OMS sugere que o seu consumo seja inferior a 10% do total da energia consumida. Contudo, a FNB/IOM especifica que o valor mencionado não é uma recomendação de ingestão e que não está estabelecido nenhum valor de ingestão diária de açúcares adicionados numa dieta saudável. A EFSA/CE não estabelece nenhum valor, por considerar que não tem dados disponíveis que permitam propor um valor de AI ou RI. Em relação aos lípidos, as recomendações são sobreponíveis entre os vários Comités, sendo superiores nos primeiros anos de vida e decrescendo após os três anos. Até aos três anos, a FNB/IOM e a EFSA/CE recomendam que a proporção de energia consumida sob a forma de gordura possa atingir os 40% e a partir desta idade os três Comités advogam que esta fração não ultrapasse os 35% (Tabela 2). No que diz respeito às recomendações para as vitaminas lipossolúveis, a FAO/OMS apresenta para a vitamina A valores de uma forma geral mais altos do que os restantes Comités, sendo os valores da EFSA/CE os mais baixos. Relativamente à vitamina D, os valores propostos pelo FNB/IOM são os mais altos (10 ou 15 µg/dia), sendo estes o dobro ou o triplo dos valores propostos pela FAO/OMS. Para a vitamina E são propostos pelo FNB/IOM valores superiores aos propostos pela FAO/OMS e valores sobreponíveis aos da EFSA/CE que correspondem a AIs. Os valores propostos para a vitamina K pelo FNB/IOM correspondem a AIs e são superiores aos RNIs propostos pela FAO/OMS (Tabela 3). Já para as vitaminas hidrossolúveis, nomeadamente do complexo B, relativamente à vitamina B1, as recomendações propostas pelos três Comités são sobreponíveis, mas para as vitaminas B2, B6, B12 e niacina os valores disponibilizados pela EFSA/CE são ligeiramente superiores aos valores propostos pelo FNB/IOM e pela FAO/OMS, sendo as recomendações destes dois últimos Comités sobreponíveis. Os valores propostos pela EFSA/CE para a vitamina B12 correspondem a AI, sendo mais elevados do que os emanados pelos outros dois Comités. No que respeita ao ácido fólico, os valores propostos pelo FNB/IOM e pela FAO/OMS são sobreponíveis, sendo superiores aos da EFSA/CE. No caso da vitamina C, os valores recomendados pelo FNB/IOM no intervalo compreendido entre o 1.º e o 3.º ano de vida são metade do valor proposto pela FAO/OMS e o valor publicado pela EFSA/CE é semelhante ao da FAO/OMS, ainda que ligeiramente inferior para a mesma faixa etária. A partir desta idade as recomendações são semelhantes, sendo que a partir dos 11 anos os valores publicados pela EFSA/CE (70 mg/dia) são superiores, chegando a ser aproximadamente o dobro dos valores propostos pela FAO/OMS (40 mg/dia). Relativamente ao ácido pantoténico as recomendações dos diferentes Comités são sobreponíveis. Finalmente, os valores propostos pelo FNB/IOM e pela EFSA/CE para a biotina correspondem a AIs, sendo os valores da EFSA/CE um pouco superiores. As recomendações da FAO/OMS não traduzem AIs, no entanto são bastante sobreponíveis às do FNB/IOM (Tabela 3). No que se refere aos minerais, e mais concretamente ao cálcio, as recomendações propostas pelos três Comités são semelhantes, embora ligeiramente superiores no caso do FNB/IOM. Relativamente ao ferro, as quantidades sugeridas pelo FNB/IOM são quase o dobro das da FAO/OMS e da EFSA/CE para os primeiros anos de vida. A partir da adolescência, os valores propostos pelo FNB/IOM são inferiores aos preconizados pelos outros Comités (FAO/OMS e EFSA/CE), sendo estas diferenças ainda mais acentuadas no sexo feminino (15 mg/dia, 25,8 mg/dia e 21 mg/dia, respetivamente). No caso do selénio, as recomendações são semelhantes entre os três Comités, correspondendo as da EFSA/CE a AIs e sendo os valores superiores em crianças e adolescentes mais velhos. Os valores propostos para o zinco não apresentam grandes variações entre os Comités, à exceção dos valores propostos pela EFSA/CE para adolescentes com idades compreendidas entre os 15 e 17 anos (♂14,2 mg/dia;♀ 11,9 mg/dia), que são aproximadamente o dobro dos valores propostos pela FAO/OMS (♂8,6 mg/dia;♀7,2 mg/dia). No que respeita ao magnésio, as recomendações do FNB/IOM são um pouco superiores às da FAO/OMS e cerca de metade das recomendações da EFSA/CE, com exceção dos valores do FNB/IOM para adolescentes entre os 14 e os 18 anos, que são superiores aos valores recomendados pelos outros dois Comités. Relativamente ao fósforo, não estão disp oníveis recomendações da FAO/OMS, e os valores propostos pelo FNB/IOM são superiores aos das AI propostos pela EFSA/CE, sendo que na adolescência os valores do FNB/IOM (1250 mg/dia) chegam mesmo a ser o dobro dos apresentados pela EFSA/CE (640 mg/dia). No que concerne ao iodo os valores propostos pelos três Comités são semelhantes (Tabela 4). A FAO/OMS não disponibiliza recomendações para os oligoelementos cobre, molibdénio, manganês, flúor e crómio, bem como também não disponibiliza recomendações para sódio e potássio. Os outros dois Comités apresentam recomendações, contudo apenas AI, denotando a escassez de evidência para formular outro tipo de recomendações (Tabela 4).

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

As necessidades nutricionais apresentam variações desde o nascimento até aos 18 anos, tendo em conta as particularidades do crescimento e maturação, características desta fase da vida. Assim se compreende que as recomendações para cada idade e sexo apresentem também variações (7), resultando num verdadeiro desafio para os profissionais de saúde que trabalham nutrição pediátrica. Mas, para além destas particularidades, a tarefa ainda se torna mais árdua por não existir consenso entre os diferentes Comités. Relativamente a Portugal, não existe a adoção oficial de um conjunto de recomendações, tornando-se difícil a interpretação e comparação dos resultados dos diferentes grupos de investigação, tendo em conta a disparidade dos critérios utilizados. A criação de recomendações nutricionais pressupõe a existência de um conjunto de evidências que nem sempre é possível obter. Por essa razão, para alguns nutrientes, não estão disponíveis, por exemplo, RDAs. De entre as evidências podemos citar a realidade socioeconómica e o estado nutricional e de saúde da população, mas também o alcance pretendido ou a população-alvo a que a recomendação se destina. Ora, a realidade em África ou na América do Sul é notoriamente diferente da Europa e dos EUA/Canadá e as recomendações da FAO/OMS terão necessariamente uma abrangência diferente das do FNB/IOM e das da EFSA/CE. Por outro lado, quando se tenta perceber exatamente o que suporta cada recomendação, nem sempre é fácil obter essa informação. Importa referir que neste aspeto, a EFSA/CE tem tido a preocupação de justificar as suas recomendações, que, em alguns casos, são as recomendadas por outros Comités. Por exemplo, no caso da proteína, a EFSA adotou em 2013 (24) os valores propostos em 2007 pela FAO/OMS (57) para as EAR (APR)/AR e RNI (SL)/PRI. A adoção destes valores teve por base o reconhecimento da abordagem que foi utilizada por este último Comité, que utilizou um modelo fatorial para estimar as necessidades proteicas a partir dos seis meses de idade (57). Assim, e atendendo à grande variação das necessidades, são propostos pela FAO/OMS valores mensais até ao sexto mês de vida e anuais até aos 17 anos, valores por isso mais específicos. Os valores propostos pelo FNB/IOM incluem intervalos de idade maiores e são superiores aos da FAO/OMS e da EFSA/CE até à idade da adolescência (Tabela 2). Relativamente ao valor percentual de energia para os hidratos de carbono, podemos verificar que as recomendações propostas pela FAO/OMS em 2003 são mais elevadas do que as recomendações propostas pela FNB/IOM e pela EFSA (Tabela 2). Tal facto poderá dever-se à maior abrangência das recomendações da FAO/OMS, uma vez que pretendem suprir as necessidades da população mundial. Estão disponíveis recomendações do FNB/IOM em gramas para toda a idade pediátrica tendo os outros Comités apenas disponíveis valores percentuais. Importa ainda referir que, estas últimas recomendações são as únicas que propõem valores de EAR/AR. No que diz respeito às recomendações da FAO/OMS, o AMDR proposto em 2003 para este macronutriente é transversal para adultos e a toda a idade pediátrica, sendo suportada esta recomendação no objetivo de prevenção das doenças crónicas (55), tendo inclusive sido proposto na última revisão, feita em 2007, uma redução do seu limite inferior para 50% (61). No que à fibra diz respeito, não são propostas EAR/AR por nenhuma das três entidades, muito embora a OMS no seu documento de 2003, proponha um consumo de, pelo menos, 25 g por dia de fibra como recomendação transversal à vida, sendo no caso das RDA/RNI/PRI apenas propostas AIs pelo FNB/IOM e pela EFSA a partir do 1.º ano de vida. Em suma, numa análise global das recomendações emanadas pelas três entidades analisadas, de um modo geral, existe uma concordância relativa às recomendações em energia, proteína, lípidos e hidratos de carbono. Mesmo relativamente a este último macronutriente a FAO/OMS propôs, em 2007, uma revisão em baixa do contributo na distribuição energética total (55-75% versus 50%) (61). No que respeita às recomendações para as vitaminas observam-se diferenças substanciais entre os diferentes Comités, traduzindo provavelmente as necessidades dos diferentes públicos-alvo. Assim, a FAO/OMS apresenta recomendações mais elevadas para a vitamina A, C (até aos 3 anos). A FNB/IOM apresenta recomendações mais elevadas para as vitaminas D, E, K fósforo e para o ferro primeiros anos) e a EFSA/CE para a vitamina B12, biotina, ácido pantoténico vitamina C (após os 11 anos), e de zinco e magnésio na adolescência. As recomendações propostas pelos três Comités para os primeiros seis meses de vida têm por base o leite materno, uma vez que este é o alimento ideal a ser fornecido ao lactente, em exclusivo, no primeiro semestre de vida (59). Assim, enquanto a FNB/IOM propõe AIs para esta faixa etária, a FAO/OMS propõe valores com base no alimento ideal para os primeiros meses de vida, à exceção da vitamina K (56), e a EFSA decidiu não apresentar valores para esta faixa etária, reforçando que o consumo de leite materno é suficiente para cobrir as necessidades da maior parte dos nutrientes durante os primeiros seis meses de vida. Muito embora tenham sido contempladas neste artigo recomendações para toda a idade pediátrica, importa referir que não estão incluídas nesta revisão recomendações para alguns casos particulares, tais como o caso das crianças e adolescentes que pratiquem desporto de alta competição, crianças q ue apresentem patologias que exijam necessidades especiais e ainda casos de gravidez na adolescência (62). As EAR/AR são base de cálculo importante na caracterização da inadequação nutricional de uma população, contudo não estão disponíveis valores para as três entidades relativamente aos seguintes nutrientes: fibra, lípidos, ácido linoleico e alfa-linolénico, vitamina K, colina, ácido pantoténico, biotina, manganês, sódio, flúor, crómio e potássio. Nestes casos supracitados, e em outros casos (ex: recomendações da EFSA para a vitamina E) em que não estão disponíveis EAR/AR é utilizado o valor de AI para a caracterização da inadequação nutricional. Admite-se que uma ingestão habitual igual ou superior ao valor da AI seja indicador de uma baixa probabilidade de inadequação ao nível individual ou populacional. Contudo, se a média de ingestão for inferior ao valor da AI, não é possível determinar se a ingestão é adequada ou inadequada. Apenas estão disponíveis valores de EAR/AR para os hidratos de carbono, vitamina D, B1, B2, B6, ferro e cobre e de AIs para a vitamina K, colina, sódio, crómio e potássio propostos pelo FNB/IOM. E tendo em conta os 28 micronutrientes apresentados, a FAO/OMS apenas disponibiliza valores de EAR/AI para cinco deles: vitamina A, vitamina B12, ácido fólico, selénio e zinco. Estes aspetos enunciados poderão justificar a utilização mais frequente das recomendações do FNB/IOM em estudos de inadequação nutricional em crianças portuguesas (Tabelas 2, 3 e 4). A heterogeneidade de referências utilizadas na literatura científica, por exemplo, para determinar a prevalência de inadequação nutricional em diferentes populações, complexifica a comparação entre diferentes estudos, que podem apresentar diferentes resultados, meramente pela utilização de diferentes recomendações. Um dos grandes desafios deste trabalho foi a utilização de diferentes pontos de corte e terminologia utilizados pelos três Comités. No que diz respeito ao FNB/IOM existe um grupo de tabelas com a informação sistematizada. Relativamente à EFSA/CE existe uma publicação independente para cada nutriente e que foram publicadas em anos diferentes. No caso da FAO/OMS, os documentos são mais difíceis de analisar, uma vez que não tem a informação tão sistematizada e no caso particular dos hidratos de carbono, é feita apenas uma proposta de alteração no último documento, sendo que desconhecemos se efetivamente já foi ou não adotada. Outra das dificuldades encontradas prendeu-se com o facto de não estarem disponíveis valores para todos os macro e micronutrientes para os três Comités, direcionando nesses casos a opção de escolha. As recomendações nutricionais não são um campo fechado, são pelo contrário um campo em constante atualização o que constitui também outro grande desafio nesta sistematização. Apesar das dificuldades em sumariar um enorme manancial de informação e a obrigatoriedade de tomar opções metodológicas tendo em vista conseguir comparar as recomendações propostas pelos três Comités (por exemplo, escolha de um valor de PAL para comparar as recomendações para a energia), consideramos que esta súmula da informação existente será muito relevante para apoiar atividades e decisões em saúde.

CONCLUSÕES

Em conclusão, consideramos que a EFSA/CE é o Comité que descreve com maior clareza a metodologia utilizada para obter as suas recomendações, não significando que a FNB/IOM e a FAO/OMS não tenham efetuado todos esses procedimentos, contudo essa informação não está disponível. Após esta análise comparativa das diferentes recomendações, e apesar das recomendações do FNB/IOM serem as mais utilizadas, considera-se que as da EFSA/CE por serem mais recentes, uma vez que têm vindo a ser atualizadas desde 2010, por terem como população-alvo, a população europeia, na qual se inclui o nosso país, por serem baseadas numa metodologia sólida que inclui, nomeadamente, as recomendações dos outros dois Comités, possam vir a ser adotadas para a população portuguesa. A informação atualizada do consumo alimentar, bem como do estado nutricional em diferentes grupos etários da população portuguesa serão fundamentais como base para a discussão de quais as recomendações nutricionais mais adequadas à nossa população. A adoção oficial de recomendações nutricionais para a população portuguesa, por parte das entidades responsáveis, seria uma mais-valia para todos os que, por um motivo ou por outro, necessitam da sua utilização.

AGRADECIMENTOS

Estudo realizado no âmbito da bolsa de Doutoramento SFRH/BD/89293/2012 da Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT), Portugal

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Endereço para correspondência
Margarida Nazareth
Escola Superior de Biotecnologia,
Rua Arquitecto Lobão Vital, Apartado 2511, ]]> 4202-401 Porto, Portugal

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