Avaliação do risco nutricional e caracterização do estado nutricional de crianças internadas

Assessment of nutritional risk and characterization of nutritional status of hospitalized children

Cristiana Costa^1*; Clara Matos²; Cristina Cândido³; Eurico Gaspar³

¹Estagiária de Ciências da Nutrição

²Serviço de Nutrição do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Av. Noruega, Lordelo, 5000-508 Vila Real, Portugal

³Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Av. Noruega, Lordelo, 5000-508 Vila Real, Portugal

RESUMO

Introdução: As crianças admitidas no hospital têm um elevado risco de desenvolver desnutrição, especialmente as que possuem uma doença subjacente. Assim, o rastreio do risco nutricional, quando aplicado precoce e atempadamente, permite ao profissional de saúde realizar uma abordagem nutricional adequada, prevenindo ou corrigindo a desnutrição, bem como possíveis complicações decorrentes de uma alteração do estado nutricional.

Objetivos: Identificar o risco nutricional e caracterizar o estado nutricional das crianças internadas.

Metodologia: Realizou-se um estudo transversal, no período de 25 de maio a 23 de julho de 2015, constituído por 63 crianças, com idades compreendidas entre 1 e 17 anos completos. Procedeu-se à aplicação da ferramenta de rastreio bkids e à recolha da altura e do peso e ao cálculo do Índice de Massa Corporal. De seguida, calcularam-se os z-scores do peso-para-estatura, estatura-para-idade, peso-para-idade e Índice de Massa Corporal, que foram comparados com os pontos de corte recomendados pela Organização Mundial da Saúde, de forma a avaliar a existência de desnutrição e caracterizar o estado nutricional no momento da admissão hospitalar.

Resultados: O rastreio da desnutrição evidenciou que 58,7% tinham um risco médio e 3,2% alto risco de desnutrição, porém apenas 7,7% destas é que estavam desnutridas. A prevalência de desnutrição foi de 6,3%, 65,1% eram crianças eutróficas e 33,3% tinham excesso de peso/obesidade.

Conclusões: O estado nutricional nem sempre se correlaciona com o risco nutricional atual. Efetivamente, no momento da admissão hospitalar, o estado nutricional pode ainda não se encontrar afetado, mesmo existindo elevado risco de desnutrição. Dessa forma, este rastreio é essencial e crucial para a vigilância do estado nutricional em doentes com risco de desnutrição.

Antropometria, Crianças, Desnutrição, Estado Nutricional, bkids

ABSTRACT

Introduction: The children admitted to the hospital present a high risk of developing malnutrition, especially those who already have an illness. Thus, nutritional risk screening, when applied early and in time, allows the health professional to make an appropriate nutritional approach, preventing or correcting malnutrition, as well as complications resulting from changes in nutritional status.

Objectives: To identify the nutritional risk and to characterize the nutritional status of hospitalized children.

Methodology: We conducted a cross-sectional study, from 25th May to 23rd June of 2015, including 63 children, aged 1 to 17 completed years. The bkids screening tool was applied and height and weight were measured in order to calculate of Body Mass Index. Standard deviation scores (z-scores) of weight-for-height, height-for-age, weight-for-age and Body Mass Index were calculated and compared to World Health Organization’s recommended cut-offs, in order to assess the existence of malnutrition and to characterize the nutritional condition at the moment of admission into hospital.

Results: The malnutrition screening showed that 58.7% of the children were at medium risk, 3.2% at high risk of malnutrition, and only 7.7% were in fact malnourished. Prevalence of thinness was 1.6%, while 65.1% children were eutrophic and 33.3% had overweight/ obesity.

Conclusions: Nutritional condition doesn’t always have a direct correlation with the actual nutritional risk. Effectively, at the moment of hospitalization, the nutritional condition of the child might not yet be affected, even if there is a high risk of malnutrition. Thus, screening is necessary and crucial to the surveillance of the nutritional condition of patients with a high malnutrition risk.

Keywords

Anthropometrics, Children, Malnutrition, Nutritional status, bkids

INTRODUÇÃO

A malnutrição é definida pela European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) como o “estado nutricional no qual existe deficiência ou excesso (ou desequilíbrio) de energia, proteína e outros nutrientes, que provoca efeitos adversos mensuráveis nos tecidos/forma física (forma, tamanho e composição do corpo), função e evolução clínica” (1). Esta tem sido associada ao aumento da mortalidade e morbilidade, do tempo de internamento e, consequentemente, dos custos hospitalares (2-4).

Uma desnutrição prolongada, na infância, provoca diminuição do crescimento, aumento da suscetibilidade a infeções, alterações na capacidade de cicatrização e aumento de problemas comportamentais (2, 5-7).

As crianças que são admitidas no hospital têm um elevado risco de desenvolver desnutrição, especialmente as que têm uma doença subjacente (2, 5, 8), tendo sido encontrada uma prevalência de 15 a 50% em vários estudos (2, 6, 8-12). A prevalência de desnutrição, na admissão hospitalar, não tem vindo a diminuir ao longo dos últimos anos, por não ser reconhecida e, por isso, não ser tratada (9, 13). No entanto, a consciência desta problemática tem vindo a aumentar (5, 14).

Quando avaliamos o estado nutricional atual da criança, estamos a identificar apenas os que já estão desnutridos e não aqueles em risco de desnutrição (14-16). Acresce que o estado nutricional na admissão nem sempre se correlaciona com o risco nutricional atual (6, 14). Daí que, para prevenir a desnutrição, a ESPEN, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) e a European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) recomendam o rastreio nutricional para diagnosticar os pacientes em risco nutricional e que, posteriormente, serão submetidos a uma avaliação nutricional detalhada (9, 14, 17).

OBJETIVOS

Foram objetivos deste trabalho identificar o risco nutricional, através da aplicação de uma ferramenta de rastreio do risco de desnutrição bkids e realizar a avaliação nutricional, através dos parâmetros antropométricos das crianças internadas no Serviço de Pediatria da Unidade Hospitalar de Vila Real, do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE (CHTMAD).

METODOLOGIA

Este é um estudo transversal, realizado nas primeiras 24 a 48 horas úteis após a admissão no Serviço de Pediatria da Unidade Hospitalar de Vila Real. Avaliaram-se crianças com idades compreendidas entre 1 e 17 anos completos, colaborantes e conscientes, sendo os critérios de exclusão para este estudo o tempo de internamento inferior a 24 horas. O presente estudo foi realizado entre 25 de maio e 23 de julho de 2015, após a obtenção do parecer favorável da Comissão de Ética e da autorização do Conselho de Administração do CHTMAD. Cada criança/jovem e o seu responsável leram e assinaram o consentimento informado, tendo-se respeitado as regras de conduta expressas na Declaração de Helsínquia (20).

Os dados relativos à avaliação do risco de desnutrição foram obtidos com recurso à ferramenta de rastreio Screening Tool for Risk of impaired Nutritional status and Growth (bkids). Esta classifica os doentes em níveis de risco baixo, médio e elevado, através de 4 questões simples (8, 21).

Esta ferramenta de rastreio considera como doenças subjacentes ao risco nutricional as seguintes patologias: anorexia nervosa, queimaduras, displasia broncopulmonar (idade máxima de 2 anos), doença celíaca, fibrose quística, dismaturidade/prematuridade (idade corrigida 6 meses), doença cardíaca crónica, doença infeciosa (sida), doença inflamatória intestinal, cancro, doença hepática crónica, doença renal crónica, pancreatite, síndrome do intestino curto, doença neuromuscular, doença metabólica, trauma, deficiência mental, cirurgia eletiva major e outra não especificada (classificada pelo médico) (8).

No que diz respeito à avaliação antropométrica, procedeu-se à medição da estatura e à pesagem, através de um estadiómetro e balança de bioimpedância TANITA^® ;(Tanita SC -330ST), e calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC). Estes dados foram obtidos no momento da admissão hospitalar, tendo-se registado ainda a idade, o sexo, o diagnóstico e o tempo de internamento.

Para caracterizar o estado nutricional em magreza, normoponderalidade, excesso de peso e obesidade, usaram-se os pontos de corte de IMC específicos para o sexo e idade recomendados pela OMS 2006 (28) e OMS 2007 (25).

Os diagnósticos principais do internamento foram também categorizados como sendo do foro respiratório, traumático, infecioso, cirúrgico, oncológico, gastrointestinal, cardíaco, neurológico e outros (8).

A análise estatística foi realizada com recurso ao SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 21.0 para o Windows. Recorreu--se ao teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade das variáveis cardinais. Consoante esta, recorreu-se ao teste Mann-Whitney ou ao teste t de Student e ao teste do Qui-quadrado para verificar se havia existência de diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de risco de desnutrição. Consideraram-se os resultados estatisticamente significativos quando p<0,05.

RESULTADOS

Na Tabela 1 podemos observar a análise descritiva da amostra. Das 63 crianças, 32 (50,8%) eram do sexo feminino e os restantes do sexo masculino (49,2%). A média de idades foi de 8,3 anos, com um dp de 5,3 anos. Porém, a maioria destas encontrava-se no intervalo de idades dos 1 aos 5 (n=19) e dos 6 aos 9 anos (n=20). Os motivos de internamento mais frequentes foram as doenças infeciosas (28,6%) e o grupo de outras patologias (33,3%), como a β-talassemia major, púrpura trombocitopénica imune e pancitopenia. O tempo de internamento teve uma mediana de 3 dias, um mínimo de 1 dia e um máximo de 24 dias.

Através da aplicação do bkids observou-se que a maioria das crianças internadas (n=37; 58,7%) apresentavam um moderado risco, enquanto 38,1% (n=24) tinham baixo risco e 3,2% (n=2) elevado risco de desnutrição.

Para ser possível a análise estatística foi necessário agrupar os grupos de médio e elevado risco de desnutrição e subdividir os diagnósticos de internamento apenas em infecioso, cirúrgico e outros.

De acordo com os dados apresentados na Tabela 2 verificam-se diferenças entre os grupos de baixo e médio/alto risco, porém destacam-se apenas as seguintes diferenças significativas. Os z-scores médios do IMC foram menores no grupo médio/elevado risco de desnutrição (p=0,016). A maioria das crianças com baixo risco (70,8%) estavam incluídas no grupo outras patologias, enquanto a maioria das crianças com médio/elevado risco de desnutrição tinham doenças infeciosas (41,0%) e outras patologias (41,0%) (p=0,017).

DISCUSSÃO

Neste estudo verificou-se que a maioria das crianças/adolescentes eram de faixas etárias mais jovens (até aos 9 anos) e normoponderais (65,1%), o que vai de encontro aos resultados obtidos por Silveira JIF. et al. (29).

A ferramenta de avaliação do risco de desnutrição pediátrica bKids apresenta menor subjetividade e maior precisão na identificação de crianças com risco de desnutrição quando comparada com a ferramenta Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) e Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP) (7, 8, 18, 21). Esta conclusão também foi observada num estudo realizado em Portugal, em que concluíram que o bkids era a ferramenta mais apta para avaliar o risco nutricional em idade pediátrica (29). Assim, através da aplicação da ferramenta de rastreio bkids observou-se que a maioria da amostra (58,7%) tinha um moderado risco de desnutrição e somente 3,2% é que tinham elevado risco. Apesar de mais de metade das crianças internadas terem médio/alto risco de desnutrição, apenas 7,7% destas é que estavam desnutridas, de acordo os parâmetros antropométricos.

Resultados semelhantes foram encontrados no estudo realizado na Holanda e em Portugal. Hulst et al. relataram uma prevalência de desnutrição de 19% através das medidas antropométricas e, com recurso ao bkids, 54% das crianças tinham médio risco de desnutrição e 8% alto risco (8). Desta forma, pode-se afirmar que a avaliação do estado nutricional atual não é suficiente para descartar a hipótese da criança ter algum risco nutricional, como observado por outros autores (6, 14). Silveira JIF. et al. evidenciaram que a maioria da sua amostra (83,3%) tinha moderado risco de desnutrição e não encontraram nenhuma criança com elevado risco (29). Já Franchini B. et. al. evidenciaram que 47,8% tinham moderado risco e 2,2% alto risco (30) e Moutinho JCF. et al. verificaram que 58,7% tinham moderado risco e 8,7% elevado risco (31).

Apesar de não ter sido alvo deste estudo, as crianças que apresentaram risco moderado/elevado foram acompanhadas pelo Serviço de Nutrição, tendo recebido uma intervenção nutricional detalhada e individualizada.

Neste estudo observou-se uma diminuição do z-score do IMC à medida que o risco de desnutrição aumenta, o que vai de encontro aos resultados obtidos anteriormente. Nesses mesmos estudos (8, 13, 18, 19, 32) foi comprovado que um elevado risco de desnutrição também está associado à idade pediátrica, a piores z-scores do P/E, estatura-para-idade (E/I) e a um internamento mais prolongado. Franchini B. et al. também verificaram que o z-score P/E, P/I e IMC são mais baixos no grupo de moderado/elevado risco de desnutrição (30).

No nosso estudo verificou-se que todas as crianças com doença subjacente apresentavam um médio/alto risco de desnutrição. Resultados semelhantes e estatisticamente significativos foram observados num estudo realizado na Holanda e Nova Zelândia (8, 19). Em Portugal, Franchini B. et al. evidenciaram que 10% das crianças avaliadas tinham doença subjacente e que todas estas tinham moderado/alto risco (30) e Moutinho JCF. et al. relataram que metade da amostra tinha doença subjacente, sendo que todas as crianças/adolescentes com elevado risco e metade dos participantes com risco moderado de desnutrição tinham doença subjacente (31). Todos estes resultados sugerem que o estado nutricional de crianças com doença subjacente deve receber uma atenção especial no momento da admissão hospitalar (8).

No que diz respeito ao motivo de internamento, observou-se que as doenças infeciosas e outras patologias foram responsáveis pelo internamento da maioria das crianças com médio/elevado risco de desnutrição. Franchini B. et al. também verificaram que as crianças diagnosticadas com doença infeciosa obtiveram maior prevalência de risco de desnutrição (30). Uma possível explicação para o risco de desnutrição ser superior em pacientes com doenças infeciosas poderá dever-se ao facto de muitas das doenças infeciosas agudas cursarem-se com diarreias ou vómitos intensos, o que contribui para o agravamento do estado nutricional e, consequentemente, aumento do risco de desnutrição. Por outro lado, outra explicação para o risco de desnutrição ser inferior nos doentes cirúrgicos poderá ser por estes serem internados para pequenas cirurgias de ambulatório. Porém num estudo realizado por Cao J. et al. (13) e Moutinho JCF. et al. (31), os investigadores concluíram que as doenças cardíacas, respiratórias, gastrointestinais e oncológicas é que exibiam um maior risco de desnutrição. Uma justificação para estas diferenças poderá dever-se ao facto de crianças com doenças graves, nomeadamente doença oncológica, serem reencaminhadas para centros hospitalares específicos e, por isso, não se encontrar nesta amostra nenhuma criança/adolescente com estas patologias clínicas.

As limitações principais deste estudo foram o reduzido tamanho amostral, sendo esta uma possível justificação para a ausência de significância em alguns parâmetros avaliados. Para além disso, a nossa amostra foi constituída apenas por 2 crianças com elevado risco de desnutrição, pelo que se agruparam estas às crianças do grupo de moderado risco, impossibilitando comparações entre estes dois níveis de risco. Outra limitação é o facto deste estudo ser transversal e, por isso, não se puder retirar conclusões de causalidade.

Este estudo tem como forças a realização de um estudo de avaliação do risco nutricional de crianças hospitalizadas, com recurso à ferramenta bkids, visto que existem poucos estudos em Portugal. Por outro lado, a avaliação de medidas antropométricas, como complemento à ferramenta de rastreio, foi uma mais-valia para caracterizar o estado nutricional das crianças/adolescentes.

CONCLUSÕES

Com a realização deste trabalho foi possível observar e concluir que, no momento da admissão hospitalar, o estado nutricional pode não estar ainda afetado, mas este facto não exclui a existência de um médio ou elevado risco de desnutrição e, por isso, ser necessária a vigilância do estado nutricional ao longo do tempo de internamento. Este estudo reforça as recomendações da ESPEN, ASPEN e ESPGHAN, isto é, a realização de rastreio para identificação do risco nutricional aquando da admissão. O bKids poderá ser útil na avaliação sistemática do risco de desnutrição e na prevenção ou controlo da desnutrição hospitalar em idade pediátrica, permitindo identificar precocemente as crianças com risco nutricional e, consequentemente, promover uma intervenção nutricional adequada.

O bKids é uma ferramenta cuja validação para a população pediátrica portuguesa terá grande interesse, motivo pelo qual mais estudos nesta área são necessários.

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Endereço para correspondência

Endereço para correspondência:

Cristiana Silva Costa

Rua de Candosa, n.º 139,

3880-570, Válega – Ovar, Portugal

Recebido a 26 de janeiro de 2017

Aceite a 2 de agosto de 2017