Desnutrição, Sarcopenia e COVID-19 no Idoso. Evidência científica da suplementação de vitamina D

Malnutrition, Sarcopenia and COVID-19 in the Elderly. Scientific evidence for vitamin D supplementation

Inês Henriques¹; Marisa Cebola²; Lino Mendes²

¹Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, Av. D. João II, Lote 4.69.01, 1990-096 Lisboa, Portugal

²Health & Technology Research Centre, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa, Av. D. João II, Lote 4.69.01, 1990-096 Lisboa, Portugal

RESUMO

Introdução: Na pandemia de COVID-19, os idosos são considerados uma população de risco acrescido. Situação que se agrava na presença de desnutrição e sarcopenia. A vitamina D pode ser uma potencial adjuvante na prevenção e tratamento de doentes com infeções virais respiratórias, que normalmente apresentam baixos níveis de vitamina D. A suplementação de vitamina D em doentes com COVID-19, poderá ser um passo importante na prevenção e disseminação da infeção.

Metodologia: Analisar a literatura publicada na base de dados eletrónica Pubmed nos últimos 5 anos, utilizando as palavras-chave “covid-19”, “elderly”, “malnutrition”, “sarcopenia” e “vitamin D”. A pesquisa foi realizada entre abril e maio de 2020.

Resultados: A suplementação de vitamina D, em caso de carência, demonstrou um efeito benéfico na melhoria da função muscular e na redução da severidade e mortalidade por infeções respiratórias. Quando associada à proteína e ao exercício físico, apresentou um possível efeito sinérgico na quantidade e qualidade muscular. Em doentes com COVID-19, nas quais foram relatadas concentrações mais baixas de 25 (OH) D, verificou-se um aumento da mortalidade e da incidência da doença.

Conclusões: A evidência existente é pouco conclusiva e não é suficiente para estabelecer uma relação direta entre a deficiência de vitamina D e o risco de incorrer em COVID-19 no futuro. São necessários ensaios clínicos na população humana para estudar essa hipótese e inclusive perceber a influência da malnutrição e sarcopenia.

Palavras-chave

Covid-19, Desnutrição, Idosos, Sarcopenia, Vitamina D

ABSTRACT

Objectives: Analyze the evidence on vitamin D supplementation in elderly with malnutrition, sarcopenia and COVID-19.

Methodology: Analyze the literature published in the electronic database Pubmed in the last 5 years, using the keywords "covid-19", "elderly", "malnutrition", "sarcopenia" and "vitamin D". The survey was conducted between April and May 2020.

Results: Vitamin D supplementation, in case of deficiency, demonstrated a beneficial effect in improving muscle function and in reducing the severity and mortality from respiratory infections. When associated with protein and physical exercise, it showed a possible synergistic effect on muscle quantity and quality. In patients with COVID-19, in which lower concentrations of 25 (OH) D have been reported, there has been an increase in mortality and disease incidence.

Conclusions: The existing evidence is not conclusive and is not sufficient to establish a direct relationship between vitamin D deficiency and the risk of incurring COVID-19 in the future. Clinical trials in the human population are needed to study this hypothesis and even to understand the influence of malnutrition and sarcopenia.

Keywords

Covid-19, Elderly, Malnutrition, Sarcopenia, Vitamin D

A pandemia de COVID-19 surgiu em Wuhan, na China e desde aí tornou-se uma grande ameaça humana global (1). O coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) é um dos principais agentes patogénicos que atinge principalmente o sistema respiratório humano, provocando infeções severas e potencialmente fatais (2).

O número de idosos infetados com COVID-19 foi aumentando no mundo, sendo considerados uma população de risco acrescido. Está provado que os doentes idosos têm uma taxa superior de infeção e de mortalidade e menos resistência, agravado pela deterioração do estado nutricional (3). A desnutrição é frequente em idosos, e resulta da ingestão ou absorção nutricionais insuficientes, que leva à alteração da composição corporal e à perda de peso não intencional (4). A perda de massa muscular (MM) e a ingestão proteica insuficiente contribui, além de outros fatores predisponentes, para o desenvolvimento de sarcopenia. A sarcopenia é caracterizada pela progressiva e generalizada redução da força muscular (FM), combinada com alterações na quantidade e qualidade musculares e performance física (5). Em associação, contribuem para perda de funcionalidade dos músculos respiratórios, imunodeficiência, permitindo a persistência vírica e o aumento de células inflamatórias nos pulmões (6).

A nutrição é o maior determinante na saúde e bem-estar da população idosa, assumindo um papel crucial na modulação da homeostase imune, no tratamento e na prevenção da desnutrição e sarcopenia, assim como na abordagem de doentes com COVID-19 (7, 8). Em idosos com desnutrição e sarcopenia, a ingestão proteica adequada, ajuda a limitar e evitar os declínios na MM, força e capacidades funcionais. Intervenções nutricionais que englobem quantidades adequadas de proteína e vitamina D, idealmente em combinação com atividade física, são estratégias promissoras para atenuar o desenvolvimento da sarcopenia (9).

No que diz respeito à prevenção e ao tratamento, ainda não existe medicamentos ou terapias eficazes disponíveis. No entanto, sabe-se que numa infeção vírica, é crucial otimizar a função do sistema imunológico. Uma ingestão e absorção inadequadas conduzem à deficiência de micronutrientes, prejudicando as respostas imunológicas. Além disso, as infeções aumentam a necessidade de vários nutrientes. Existem vários micronutrientes essenciais (vitaminas A, D, C, E, B6, B12, folato, cobre, ferro, zinco e selénio) para o normal funcionamento do sistema imunológico, com potenciais relações sinérgicas entre eles. Neste contexto a correção de todas as carências nutricionais e não apenas de um nutriente é essencial para uma resposta adequada à infeção pelo SARS-CoV-2 (10, 11).

A literatura têm suportado o papel protetor da suplementação em vitamina D na prevenção e redução do risco de infeções agudas do trato respiratório (IRA), incluindo as virais (12). A vitamina D pode ser uma potencial adjuvante na proteção e tratamento de doentes com infeções virais respiratórias que normalmente apresentam baixos níveis de vitamina D (8, 13). Durante a pandemia de COVID-19, a toma de suplementos de vitamina D para aumentar as concentrações de 25 (OH) D em doentes, poderá ser um passo importante na prevenção da infeção e disseminação. No entanto, a hipótese de que a suplementação de vitamina D possa reduzir o risco do SARS-CoV-2 e a incidência de morte por COVID-19 está ainda em investigação pelo que devem ser efetuados ensaios clínicos para determinar as doses apropriadas e comprovar esta hipótese (13).

Em Portugal, a carência de vitamina D [25 (OH) D <20 ng/mL] é altamente prevalente (>60%), principalmente na faixa etária do idoso (14), sendo o valor sérico médio de 42,3 nmol / L(15). Segundo o Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física (IAN-AF 2015-2016) a ingestão média diária de vitamina D nos idosos corresponde a 5,5 μg com uma mediana de 3,7 (2,0-6,8), que quando comparado às restantes faixas etárias apresenta o valor mais baixo.(16) Comparativamente às Dietary Reference Intakes (DRI) de vitamina D para a população idosa (20 μg/dia)(17), a ingestão diária é bastante inferior.

À luz da atual pandemia de COVID-19, avaliou-se a evidência científica sobre o efeito da suplementação de vitamina D em infeções virais e respiratórias, bem como o seu efeito na função muscular em idosos sarcopenicos e desnutridos.

METODOLOGIA

RESULTADOS

Na primeira pesquisa foram recuperados 285 artigos. Após a aplicação dos vários filtros (idade, língua, anos de publicação, população humana e tipos de estudo) obtiveram-se 25 artigos. Seguidamente analisou-se o título, o resumo e o texto completo e foram selecionados 16 estudos. O objetivo desta revisão foi analisar a evidência sobre a suplementação de vitamina D em idosos com desnutrição, sarcopenia e COVID-19. Dada a inexistência de evidência que relacione os três temas principais, bem como a inexistência de ensaios em humanos que avaliem a eficácia da suplementação de vitamina D, decidiu-se incluir os estudos que englobassem as temáticas em separado ou em contextos semelhantes. Destes 16 estudos, 6 englobaram os efeitos na função muscular (importância dos músculos respiratórios na recuperação por COVID-19), 1 em doentes malnutridos (aumenta a suscetibilidade a situações de morbilidade e mortalidade), 5 englobaram outras infeções respiratórias (importância dos músculos respiratórios na recuperação por COVID-19) e 4 incluíram a COVID-19. A duração dos estudos variou de 24 dias a 1,1 anos. Nas Tabelas 1 e 2 estão presentes os artigos mencionados.

ANÁLISE CRÍTICA

Hajj E. C, et al. (18) examinaram o efeito da suplementação de vitamina D na FM e MM esquelética em idosos pré-sarcopenicos em eutrofia e obesidade, com carência de vitamina D. Os resultados não mostraram associação entre a concentração sérica de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) e a FM, mas sim entre a concentração sérica de 25 (OH) D, MM apendicular e massa gorda. A obesidade e a sarcopenia estão inter-relacionadas no desenvolvimento de doenças em idosos, contribuindo para piores resultados na incapacidade física e mortalidade.

Do mesmo modo, Aoki K, et al. (19) demonstraram que a suplementação de vitamina D fornece melhorias na função física, prevenindo a incapacidade física e promovendo o aumento da MM em idosos da comunidade. Para além disso, avaliaram a combinação com o exercício físico diário que promove o aumento desses efeitos. A seleção de idosos saudáveis e com maior interesse pela saúde física, poderão ter influenciado os resultados e contribuindo para uma maior adesão dos participantes.

Por outro lado, um estudo recente em idosos da comunidade com défice de vitamina D, sujeitos a uma intervenção diária com vitamina D, não revelou efeitos nos parâmetros musculares. Baseado nestes resultados, aumentar as concentrações séricas de 25(OH)D de 20 ng/mL para >30 ng/mL não parece ter benefício na função muscular. É possível que doses mais elevadas ou um follow-up superior a 1 ano, pudessem modificar os resultados do estudo (20).

Tendo em conta o papel importante da proteína na função muscular em idosos com desnutrição e sarcopenia, incluíram-se 3 estudos com suplementos nutricionais enriquecidos com proteína e vitamina D. Verlaan S, et al. (21) observaram que, em idosos com sarcopenia, uma concentração de 25(OH)D acima de 50 nmol/L e uma ingestão proteica > 1,0 g/kg/dia, contribui para ganhos superiores de MM. A vitamina D pode agir de forma sinérgica com a leucina e a insulina na estimulação anabólica da síntese proteica.

Um estudo recente revelou que a prevalência de carência de vitamina D em idosos malnutridos rondou quase os 60%, sendo 20% considerada severa. Nos doentes com carência, a taxa de mortalidade em 180 dias aumentou de 23,1% para 29,9%. Alguns doentes receberam tratamento com vitamina D, antes da admissão hospitalar ou durante o internamento, o que diminuiu o risco de mortalidade. Estes resultados sugerem que a elevada prevalência em doentes malnutridos, pode estar associada à severidade da doença, que compromete a exposição solar, e à ingestão alimentar inadequada com baixa quantidade de vitamina D (24).

Um ECR recente sobre o impacto da suplementação de vitamina D na resposta à vacina contra influenza em idosos com carência de vitamina D (<30 ng/L), mostrou que esta promove um aumento do nível plasmático do TGFβ, sem melhorar a produção de anticorpos. Para além disso, sugeriu que a suplementação parece direcionar a polarização dos linfócitos para uma tolerância à resposta imune (25). Da mesma forma, num outro ECR, uma suplementação mensal de uma dose elevada de vitamina D reduziu em 40% a incidência de IRA em idosos residentes em cuidados prolongados, em comparação com um grupo de uma dose standard. A dose elevada não manifestou efeitos negativos na hipercalcemia, cálculos renais, hipervitaminose D, internamento, morte ou fraturas, mas revelou uma maior incidência de quedas. É evidente que o papel da suplementação de vitamina D na imunidade antiviral contra infeções respiratórias provavelmente depende do nível de vitamina D do indivíduo (26).

Sluyter D. J, et al.(27) e Martineau R. A, et al. (28) em dois ECR, também estudaram os efeitos de doses elevadas de vitamina D a longo-prazo na função pulmonar e na prevenção de IRA, respetivamente. No primeiro estudo, concentrações de 25(OH)D >50 nmol/L, não melhoraram a função pulmonar, mas demonstraram melhorias em fumadores, principalmente com défice ou doenças pulmonares. No segundo estudo, também não se verificou influência na adição de doses intermitentes por bólus à suplementação standard nas IRA em idosos residentes em lares. Apesar disso, aumentou o risco e a duração das infeções do trato respiratório superior, concluindo que a suplementação diária é mais eficaz que a suplementação intermitente.

Um estudo de 2018 de Shimizu Y, et al. (29) destacou que a suplementação diária de vitamina D reduz a duração e severidade da infeção respiratória e melhora a qualidade de vida dos doentes. A ingestão de 25(OH)D pode induzir proteção antimicrobiana e inibir a proliferação da infeção. O tamanho reduzido da amostra, a não examinação do comportamento clínico durante a ingestão e a subjetividade da sintomatologia reportada pelos doentes foram algumas das limitações do estudo.

No que diz respeito à COVID-19, Ilie C. P, et al. (30) relataram que os níveis de vitamina D estão fortemente relacionados com o número de casos e especialmente com a taxa de mortalidade da COVID-19. Os idosos, população mais vulnerável, revelaram um maior défice. A evidente associação observada no presente estudo pode ser explicada pelo papel da vitamina D na prevenção da infeção por COVID-19 ou, mais provavelmente, por uma proteção potencial da vitamina D nas consequências mais negativas da infeção.

Segundo um estudo de coorte, os doentes que apresentaram resultados positivos no teste do SARS-CoV-2, revelaram níveis mais baixos de vitamina D, sugerindo que o risco de infeção está fortemente relacionado com as concentrações de 25(OH)D, mais do que em outras infeções respiratórias. Algumas limitações do estudo foram o número reduzido de doentes recolhidos de um único hospital, a indisponibilidade de informações clínicas sobre a severidade da sintomatologia e a possível influência da ingestão alimentar e da suplementação nos níveis de vitamina D registados (31).

Asyary A, et al. (32) descobriram que uma maior duração da exposição à luz solar, tanto em meio hospitalar como domiciliar, estava relacionada a um maior número de casos recuperados de COVID-19 entre os doentes. Sabe-se que a luz solar desencadeia a produção de vitamina D, que funciona para aumentar a imunidade. Por outro lado, a luz solar pode manter a condição de saúde dos indivíduos, para que eles possam ter oportunidade de recuperar-se da doença.

Pelo contrário, Hastie C. et al. (33) numa coorte realizada em adultos e idosos do UK Biobank (37-73 anos), não forneceu evidências que as concentrações de vitamina D (25 (OH) D) possam estar associadas ao risco de infeção de COVID-19. No entanto, as concentrações de vitamina D e o estado de saúde dos participantes foram avaliados no início do estudo, em vez de no momento do diagnóstico de COVID-19.

A presente revisão evidencia que os estudos têm resultados promissores na utilização da vitamina D como suplemento nutricional, em caso de carência, na melhoria da função muscular, bem como redução da severidade e mortalidade por infeções respiratórias, acelerando o processo de recuperação e consequentemente diminuindo o tempo de internamento hospitalar. A combinação da vitamina D com a proteína e o exercício físico, potenciam os resultados a nível da preservação muscular e revelam um efeito sinérgico. Alguns estudos sugerem que doses elevadas de vitamina D durante um curto período são eficazes no aumento das concentrações séricas de 25(OH)D, sem efeitos adversos em doentes com problemas respiratórios.

Por outro lado, alguns estudos não demonstraram uma relação benéfica evidente da suplementação de vitamina D e relataram que a concentração pode ser influenciada entre outros fatores, pela localização geográfica, cor da pele, ingestão alimentar, exposição solar, estado nutricional e severidade das doenças. A elevada prevalência de carência de vitamina D em doentes com desnutrição, revelou estar associada à severidade da doença, que compromete a exposição solar, e à ingestão alimentar inadequada com baixa quantidade de vitamina D. Em doentes desnutridos a intervenção nutricional deverá ser abrangente e não focada apenas num único nutriente, uma vez que é sabido que a desnutrição afeta vários sistemas e órgãos, sendo pouco provável que a suplementação de vitamina D por si só, tenha resultados relevantes na imunidade.

O aumento das taxas de mortalidade em doentes idosos malnutridos, nas quais foram relatadas concentrações mais baixas de 25(OH)D, podem suportar um possível papel benéfico da vitamina D na recuperação e no risco de COVID-19. No entanto, a evidência existente é pouco conclusiva e não é suficiente para estabelecer uma relação direta entre a carência de vitamina D e o risco de incorrer em COVID-19 no futuro. As maiores limitações relatadas nos estudos foram as amostras pequenas, a possível influência da dieta e da exposição solar nos resultados, o tempo reduzido de follow-up e a ausência de grupos de controlo, que analisassem outros fatores.

Em suma, a evidência disponível não permite concluir que a suplementação de vitamina D seja eficaz em idosos com COVID-19. A hipótese de que a suplementação de vitamina D possa reduzir o risco e a incidência de morte por COVID-19 na população idosa está ainda em investigação, pelo que devem ser efetuados ensaios clínicos para comprovar a veracidade e para determinar a eficácia e segurança em doentes com desnutrição e sarcopenia. A carência de vitamina D nos idosos, com base nos estudos efetuados na população portuguesa e no IAN-AF, é uma realidade que deve ser alvo do desenvolvimento de políticas de saúde pública para a sua correção.

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Endereço para correspondência

Inês Henriques

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa do Instituto Politécnico de Lisboa,

Av. D. João II, Lote 4.69.01, 1990-096 Lisboa, Portugal

2016108@alunos.estesl.ipl.pt

 

Recebido a 27 de maio de 2020

]]> Aceite a 29 de junho de 2020

 

]]> 2 2020 7 3 2020 07 89 104058 4 2019 02 38 1 1 1-9 5 48 6 2019 31 6 6 793-8 7 12 8 2020 9 2014 12 33 6 6 929-36 10 2020 12 1 1 11 2020 07 14 4 4 367-82 12 2019 01 23 2 2 1-44 13. 12 14 2020 03 02 15 1 1 36 15 2017 06 01 7 6 6 e016123 16 2017 17 National Academy of Sciences 2011 18 2019 14 1 1 19 2018 07 23 4 4 682-7 20 2019 369-79 21 2018 04 37 2 2 551-7 22 2017 12 73 1 1 95-101 23 2019 05 19 5 5 429-37 24 2019 98 48 48 25 2019 10 26 2017 03 65 3 3 496-503 27. 2017 9 12 12 28 2015 10 70 10 10 953-60 29 2018 04 22 4 4 491-500 30 2020 1-4 31 2020 05 12 5 5 1359 32 2020 08 729 139016 33 2020 07 14 4 4 561-5