Varizes «downhill»
Downhill varices
Mariana Nuno Costa∗, Pedro Russo, Tiago Capela, Mário Jorge Silva, Diana Carvalho e Milena Mendes
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal
*Autor para correspondência
As varizes do esófago superior ou varizes «downhill», que foram primariamente descritas por Felson e Lessure em 19641, são encontradas em doentes sem hipertensão portal e estão usualmente associadas à obstrução da veia cava superior (VCS)2. Atualmente as neoplasias são a causa mais comum, mas os casos de trombose da VCS por patologia benigna têm vindo a aumentar devido à maior utilização de dispositivos intravasculares3.
]]> Apresenta-se o caso de uma mulher de 77 anos, com história de hipertensão arterial e dislipidemia, que recorre ao serviço de urgência por dispneia, tosse e febre, associadas a edema e eritema do membro superior direito. A angiotomografia computadorizada mostrou trombose quase total da VCS (fig. 1) e trombose parcial da veia ázigos, trombose total do tronco venoso braquiocefálico direito e veias subclávia, jugular interna e externa direitas e sinais de tromboembolismo pulmonar bilateral, tendo sido medicada com enoxaparina em dose terapêutica. No decurso da investigação etiológica realizou endoscopia digestiva alta para exclusão de neoplasia do trato gastrointestinal superior. O exame endoscópico mostrou, no esófago superior, varizes pequenas, sem manchas vermelhas, que colapsavam parcialmente com a insuflação (fig. 2a e b). O esófago médio e distal, o estômago e o duodeno não apresentavam alterações. A tomografia computadorizada cervical mostrou heterogeneidade do lobo direito da tiroide e a citologia aspirativa ecoguiada veio a fazer o diagnóstico de carcinoma anaplásico. Realizou radioterapia, mas a evolução clínica foi desfavorável acabando por morrer um mês depois.
As varizes «downhill» representam 0,4-11% das varizes esofágicas2. Comparadas com as varizes do esófago inferior, são menos propensas à hemorragia - são predominantemente submucosas, o que lhes proporciona um melhor suporte estrutural, e estão menos expostas à agressão ácida4. Estas varizes encontram-se tipicamente no esófago superior, mas podem envolver todo o órgão. A extensão descendente depende do grau e duração da obstrução da VCS2,4. Se a obstrução for a montante da inserção da veia ázigos, a drenagem venosa pode ocorrer através dos vasos colaterais do sistema ázigos-hemiázigos até à porção patente da VCS e as varizes resultantes estão geralmente limitadas à parte superior e, eventualmente, média do esófago. Se a obstrução da VCS for a jusante da confluência da veia ázigos, o sangue é desviado para o plexo periesofágico e veia porta e podem ser observadas varizes em todo o esófago; a persistência da obstrução também pode condicionar a extensão das varizes ao esófago inferior4. Este tipo de varizes geralmente desaparece após o tratamento da causa subjacente5.
As varizes «downhill» geralmente não causam sintomas, mas têm sido descritos casos que se apresentam por hemorragia digestiva alta. O tratamento primário deve ser dirigido à restituição da patência da VCS4,5. Em termos de terapêutica endoscópica, a laqueação elástica é provavelmente a técnica mais segura, dado o risco de enfarte da medula espinhal e embolia pulmonar com a terapêutica injetável esclerosante4,5. A laqueação elástica nunca deve ser distal ao ponto de rotura, de forma a não aumentar a pressão a montante1,4,5.
Bibliografia
1. Saurabah S, Dhawan J. Downhil varices: Banding proximal to varix? Ann Thorac Surg. 2007;83:354-60. [ Links ]
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3. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: Clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore). 2006;85(1):37. [ Links ]
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*Autor para correspondência
]]> Correio eletrónico: mariananunocosta@gmail.com (M.N. Costa).
Conflito de intereses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Recebido a 7 de janeiro de 2014; aceite a 3 de maio de 2014
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